中国糖尿病肾病指南2019
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断， 肾脏病理被认为是诊断金标 准
慢性肾脏病诊断标准
肾脏结构或功能异常超过3个月:
肾损害标志 (一个或更多 )
? 白蛋白尿 [AER≥30 mg/24h; ACR≥30 mg/g(≥3 mg/mmol)] ? 尿沉渣异常 ? 肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 ? 组织学检测异常 ? 影像学检查有结构异常 ? 肾移植病史
IIb
重度系膜基质增宽
＞25%的肾小球有重度系膜基质增宽；病理改变未达III、IV级
III
结节性硬化
一个以上结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson 病变)；病理改变
（Kimmelstiel-Wilson 病变） 未达IV级
IV
晚期糖尿病肾小球硬化
总肾小球硬化＞50%，同时存在I~III级病理改变
计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度， 推荐使用 CKD-EPI公式或 MDRD公式。当患者 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2时，可诊断为 eGFR 下降。并非所有 eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加
可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包 括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等
GFR降低
? GFR＜60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)
KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.
诊断DKD需注意的问题
01 合并视网膜病变有助于DKD 的诊断
03 确诊DKD后，应根据eGFR进 一步判断肾功能受损的严重程 度
08 肾脏超声发现异常
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
慢性肾脏病分期
A1
用GFR和白蛋白尿的分级来预测 正常-轻度升高
CKD预后转归 :
KDIGO 2012
<30mg/g <3mg/mmol
m)2 (mL/min/1.73 级
G1 G2 G3a G3b
正常或升高 轻度降低 轻中度降低 中重度降低
筛查
筛查
筛查时机
1型糖尿病患者在糖尿病诊断5年后筛查 2型糖尿病确诊后立即进行肾脏病变筛查
筛查内容
尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）
如有CKD，需进行分期
DKD的诊断
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病
主要包括 ：肾小球滤过率 (GFR)低于60 (ml/min/1.73 m2）
白蛋白／肌酐比值 (ACR) 高于30 mg/g 持续超过 3个月 同时排除其他 CKD
中国糖尿病肾脏病防治指南
背景
பைடு நூலகம்
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01
目
录
02
03
糖尿病肾脏疾病的定义 DKD的病理 DKD的防治
02 需注意与NDKD鉴别
04 心血管风险评估
需考虑NDKD的情况
01
1型糖尿病病程短（ <10年）或未合
并糖尿病视网膜病变
05
出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞
或细胞管型等）
02
eGFR迅速下降
06
合并其他系统性疾病的症状或体征
03
尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征
04
顽固性高血压
07
给予 ACEI或ARB 治疗后 2~3个月内 eGFR下降大于30%
糖尿病患者合并的肾脏损害，除 DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病 （NDKD）引起，因此糖尿病合并 肾脏损害不一定都是 DKD
临床上以持续性白蛋白尿和 （或）GFR 进行性下降为主 要特征，可进展为 ESRD
部分 DKD 患者同时合并 NDKD
评估
尿白 蛋白
评估指标 eGFR
其他
推 荐 采 用 随 机 尿 测 定 UACR 反 映 尿 白 蛋 白 的 量 。 随 机 尿 UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在 3~6 个月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除 感染等其他因素即可诊断白蛋白尿
KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150.
第二部分
糖尿病肾脏病的病理
DKD的病理
肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失
肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、 肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏
用DN(diabetic nephropathy)表示
2014 年
美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识， 认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病， 主要包括肾小球滤过率(GFR)低于 60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值 (ACR)高于30mg/g持续超过3个月
DKD定义
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害， 病变可累及全肾（包括肾小球、肾 小管、肾间质、肾血管等）
≥90 60-89 45-59 30-44
分 GFR
G4 G5
重度降低 肾衰竭
15-29 <15
ACR分级 A2
中度升高
30-300mg/g 3-30mg/mmol
A3 中度升高
>300mg/g >30mg/mmol
注： 绿色表示无风险（此阶段CKD的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风 险；红色表示极高风险
出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性
DKD的病理
2010年肾脏病理学会糖尿病肾病肾小球病理分级标准
分级
描述
标准
I
单纯肾小球基底膜增厚
光镜下显示无或轻度特异性改变；电镜提示肾小球基底膜增厚 ；病理改变未达II、III或IV级
IIa
轻度系膜基质增宽
＞25%的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理改变未达III、IV级
第一部分
糖尿病肾脏病的定义与诊断
糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
三大重点
1
DKD定义
2
评估指标及筛查
3
DKD的诊断
糖尿病肾病定义的转变
2007 年
美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生 存质量倡议(NKF/KDOQI)，建议用
DKD(diabetic kidney disease) 取 代DN
既往(2007年以前 )
2019年国家基层糖尿病防治管理指南认证考试试题
本次考试均为选择题，请从下列选项中选出符合题意的选项。
•1、（单选题）糖尿病管理的“五驾马车”是：D.健康教育及心理改善、饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测2、（单选题）目前中国的糖尿病患病率约为：B.10.4%3、（多选题）基层卫生机构应配备以下哪些降糖基本药物：A.二甲双胍B.胰岛素促泌剂C.α-糖苷酶抑制剂D.噻唑烷二酮类药物E.胰岛素（多选题）具有下列( )危险因素者，可视为糖尿病高危人群：B.超重或肥胖和或向心性肥胖C.一级亲属中有2型糖尿病家族史D.有妊娠期糖尿病史的女性E.高血压或血脂异常患者正确答案：BCDE 5、（单选题）2型糖尿病高危人群，应至少( )测量一次空腹血糖：D.每年7、（单选题）糖尿病伴有大血管并发症的是：A.冠心病正确答案：A15、（单选题）对于已确诊的2型糖尿病肥胖患者，其减重目标为：C.3-6个月减轻体重5%-10%正确答案：C1、（单选题）诊断糖尿病依据是：2、（单选题）糖化血红蛋白反映的是既往( )的血糖控制状况：3、（单选题）关于毛细血管血糖检测，以下描述错误的是：•4、（多选题）符合糖尿病的诊断标准的是：B.不具有典型的糖尿病症状、不同日两次空腹静脉血浆葡萄糖≥7mmol/L C.OGTT2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L、不同日的空腹静脉血浆葡萄糖≥7mmol/L D.不同日两次OGTT2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L确答案：ABCD 5、（单选题）以下关于1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别要点，错误的是： C.若自身免1、（单选题）以下不是糖尿病饮食治疗的原则：C.蛋白质摄入多多益善2、（单选题）糖尿病饮食治疗正确的说法是：C.所有糖尿病患者都应该坚持科学的饮食计划3、（单选题）常用胰岛素强化治疗方案是：D.餐时胰岛素每日3次+基础胰岛素每日1次皮下注射4、（单选题）二甲双胍类药物禁忌症是：D.以上均是5、（多选题）糖尿病综合干预管理包括以下哪些内容： A.降糖 B.降压 C.调脂 D.抗血小板治疗 E.生活方式干预（多选题）糖尿病患者抗血小板治疗，下列正确的是：B.糖尿病患者年龄≥50岁，合并至少1项主要危险因素时，若无出血高风险，可开始应用阿司匹林C.糖尿病患者使用阿司匹林过敏，可改用氯吡格雷E.应用阿司匹林可增加出血性卒中风险胰岛素促泌剂的主要不良反应为：B.低血糖和体重增加二甲双胍药物的作用主要是：A.减少肝脏葡萄糖的输出、改善外周胰岛素抵抗二甲双胍降糖药物常见的不良反应为：B.胃肠道反应单药二甲双胍血糖控制不达标时，若无禁忌，可考虑加用( ) 联合治疗：正确答案：ABCDE A.胰岛素促泌剂B.α-糖苷酶抑制剂C.噻唑烷二酮类药物D.胰岛素E.其他降糖药物1、（单选题）α-糖苷酶抑制剂禁忌症是： A.对该类药物过敏者B.严重疝气、肠梗阻C.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者D.以上均是正确答案：D2、（单选题）阿司匹林过敏的ASCVD患者，可使用( )作为二级预防B.氯吡格雷（75mg/d）正确答案：B3、（单选题）血糖控制满意的基本标准为：D.空腹血糖<7mmol/L，非空腹血糖<10mmol/L，糖化血红蛋白<7%正确答案：D4（单选题）以下关于2型糖尿病的治疗错误的是D.采用多次胰岛素治疗时通常继续使用胰岛素促泌剂正确答案：D5、（多选题）以下哪些药物属于胰岛素促泌剂：A.阿卡波糖B.瑞格列奈C.格列齐特D.那格列奈E.格列美脲确答案：BCDE1、（单选题）糖尿病患者的血压一般应控制在( ) mmHg以下：2、（单选题）噻唑烷二酮类药物的作用主要是：A.增加机体对胰岛素作用的敏感性正确答案：A3、（单选题）吡格列酮、罗格列酮口服降糖药是：A.胰岛素增敏剂正确答案：A4、（多选题）以下哪些药物属于胰岛素促泌剂：B.瑞格列奈C.格列齐特D.那格列奈5、（单选题）2型糖尿病患者总胆固醇的控制目标为：.<4.5mmol/LD.正确答案：C下列不属于磺脲类药物的是：A.米格列奈正确答案：A3、（多选题）糖尿病患者抗血小板治疗，下列正确的是：B.糖尿病患者年龄≥50岁，合并至少1项主要危险因素时，若无出血高风险，可开始应用阿司匹林C.糖尿病患者使用阿司匹林过敏，可改用氯吡格雷E.应用阿司匹林可增加出血性卒中风险正确答案：BCE4、（单选题）以下关于糖尿病患者吃水果的错误说法是：D.吃水果的时间不受限制，想吃就吃正确答案：D5、（单选题）α-糖苷酶抑制剂禁忌症是：A.对该类药物过敏者B.严重疝气、肠梗阻C.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者D.以上均是正确答案：D（单选题）二甲双胍药物的作用主要是：A.减少肝脏葡萄糖的输出、改善外周胰岛素抵抗正确答案：A5、（多选题）噻唑烷二酮类药物的主要不良反应包括：B.体重增加和水肿C.增加骨折风险D.增加心力衰竭的发生风险E.恶心、呕吐正确答案：BCD•口服阿卡波糖对餐后高血糖有明显的抑制作用，其机制为A.抑制α糖苷酶活性（单选题）男性，50岁，身高180cm，体重88kg，BMI=27.16Kg/m2患2型糖尿病1年，经饮食控制，体育锻炼，空腹血糖8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
• 在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄 积，甚至引起乳酸性酸中毒。
• 蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
• 二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感 染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别 是当患者有急性肾损伤时。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （4）噻唑烷二酮类（TZD） • 噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗
格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分 吡格列酮经胆汁由粪便清除。
• 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物 从尿中排出，其代谢产物从尿液 （64%）、粪便（23%）排出，肾功 能下降的患者无需调整剂量。
• 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）SGLT2抑制剂 • 此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降
压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可 能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及 某些代谢效应有关。
• 多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血 管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性， 对肾脏次要终点进行了分析。恩格列净使肾脏 终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发 生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风 险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。 达格列净可使肾脏终点风险下降47%。
三、DKD的防治
（一）一般治疗 • 2．生活方式 • 生活方式干预还包括运动、戒烟、减
轻体重等。 • 推荐患者每周进行5次，每次30 min
与心肺功能相匹配的运动。 • 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。
2019中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读
CN-ZEMP-190038
Monier-Faugere MC et al.Clin J Am Soc Nephrol 2007. 2(6): 1255–1260
选择性DRA的研究证据
帕立骨化醇促进骨形成优于西那卡塞
在尿毒症大鼠模型中，一组给予0.16ug/kg 帕立骨化醇，另一组给予15mg/kg西那卡塞，维持 治疗6周后，大鼠骨活检组织荧光标记结果显示： • 帕立骨化醇治疗组骨形成状况优于西那卡塞组 • 西那卡塞组的骨代谢出现负平衡，骨形成未改善且骨量和骨小梁数量明显减少
予以判断
J Am Soc Nephrol. 1996 Mar;7(3):506-12
CN-ZEMP-190038
骨病变的评价：bALP与肾性骨病有较好相关性
碱性磷酸酶ALP
骨特异性碱性磷酸酶（bALP）
来源
• 广泛分布于人体各器官，有6种 • 由成骨细胞产生
同工酶
• 反映成骨细胞活性的指标，能
• 血清ALP主要来源于肝脏和骨骼 准确反映骨形成的状态
全段pth184pth氨基端片段pth中间段pth羧基端片段pth后两者无生物学活性pth变化趋势比单个数值更有意义pthratio活性片段非活性片段cnzemp190038shpt增加血管钙化的风险控制shpt维持合理的骨转化状态有助于防治血管钙化骨和血管钙化的关系密不可分高转化状态下破骨细胞的骨吸收作用超过成骨细胞的骨形成作用导致多余的钙和磷从骨释放到细胞外液增加血管钙化风险低转化状态下骨矿化受损导致多余的钙和磷释放到细胞外液增加血管钙化的风险第三章第三节p77cnzemp190038血管钙化发生概率随着pth水平增加而升高通过x线腹部侧位片对177例mhd患者进行腹主动脉钙化aac评分通过logistic回归分析aac的相关危险因素并比较不同pth水平组患者aac的发生率
慢性肾脏病筛查诊断及防治指南
防治
5. 肾移植
对于慢性肾脏病的终末期患者，肾移植是一种有效的治疗方法。肾移植可以改善患者的生 活质量，延长生存时间。但是，肾移植需要有一定的经济实力和合适的肾源，同时需要进 行严格的配型和术后管理
总结
慢性肾脏病是一种常见的肾脏疾 病，早期发现和治疗对于延缓病 情进展、预防并发症具有重要意 义
糖尿病肾病是指糖尿 病导致的肾脏损伤， 常表现为蛋白尿和肾 功能异常
肾移植是指将供体的 肾脏植入受者体内， 以替代受损或失去功 能的肾脏
多学科协作是指多个 学科领域的专家共同 合作，为患者提供综 合、全面的治疗方案
总结
以上名词解释有助于更 好地理解慢性肾脏病的
相关概念和治疗方法
THANK YOU
教育患者及其家属：对患者及其家 属进行慢性肾脏病的教育和培训非 常重要。这可以帮助他们了解慢性 肾脏病的原因、进展、治疗和预防 措施，从而更好地配合治疗和管理
总结
3 多学科协作
慢性肾脏病的治疗需要多学科协作，包括肾脏科医生、营养师、 心理医生、护士和社会工作者等。这些专业人员可以共同为患 者提供全面的治疗和管理，确保患者得到最佳的治疗效果
总结
通过遵循以上提示，慢 性肾脏病患者可以更好 地管理自己的病情，提 高治疗效果和生活质量
同时，医生可以通过更 好的沟通和协作，为患 者提供更全面、个性化 的治疗和支持
总结
十、名词解释
慢性肾脏病(CKD)： 慢性肾脏病是指肾脏 结构和功能出现异常 ，持续时间超过3个 月。这些异常可能包 括肾小球滤过率下降 、尿蛋白或血尿等
预防为主
未来慢性肾脏病的防治重点将更倾向于预 防，包括通过改善生活方式、控制危险因 素等手段降低慢性肾脏病的发病率和进展 速度
2019年国家基层糖尿病防治管理指南认证考试答案
建议你们可以下载下来，打开文件用查找关键词找题目答案目前中国的糖尿病患病率约为：10.4%（多选题）基层卫生机构应配备以下哪些降糖基本药物：3、（单选题）国家基层糖尿病防治管理指南（2018）主要管理对象为：A.1型糖尿病患者B.≥18岁的2型糖尿病患者C.所有2型糖尿病患者D.1型及2型糖尿病患者正确答案：B糖尿病管理的“五驾马车”是：A.饮食控制、运动疗法、药物治疗、戒烟戒酒、血糖监测B.饮食控制、运动疗法、药物治疗、按摩理疗、血糖监测C.饮食控制、运动疗法、药物治疗、按摩理疗、教育及心理治疗D.健康教育及心理改善、饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测正确答案：D（单选题）糖化血红蛋白反映的是既往( )的血糖控制状况：2-3月1、（单选题）糖尿病确诊方法是：2、（单选题）患者王某空腹静脉血浆葡萄糖5.6 mmol/L ，OGTT 2h血浆葡萄糖8.1 mmol/L，该患者糖代谢状态属于：4、（多选题）关于OGTT的具体实施方法，下列正确的是：A.受试者需空腹8-10小时B.无水葡萄糖82.5g溶于300ml水中C.试验过程中，患者不吸烟，不做剧烈运动D.从服用完糖水后开始计时，进行静脉采血E.实验前3天，患者应减少碳水化合物的摄取正确答案：AC1、（单选题）关于毛细血管血糖检测，以下描述错误的是：A.检测前应用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺B.可作为糖尿病确诊的依据C.采血部位常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血D.便携性血糖仪应符合国家标准，并定期校准正确答案：B3、（单选题）中国人体重指数（BMI）正常范围( ) Kg/m2：A.≥28B.18.5-23.9C.24.0-27.9D.17.0-18.5正确答案：B4、（单选题）女，45岁。
轻度肥胖，无明显口渴、多饮和多尿现象，空腹血糖6.8mmol/L。
为确定是否有糖尿病，最应该做的检查是：5、（多选题）关于OGTT的具体实施方法，下列正确的是：A.受试者需空腹8-10小时B.无水葡萄糖82.5g溶于300ml水中C.试验过程中，患者不吸烟，不做剧烈运动D.从服用完糖水后开始计时，进行静脉采血E.实验前3天，患者应减少碳水化合物的摄取正确答案：AC1、（单选题）女，45岁。
生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识(2019年版)
生酮饮食治疗2型糖尿病的临床研究
✓ Saslow LR等一项随机对照研究将生酮饮食与中碳水一限制卡路里一低脂饮食(MCCR)对比，发现生酮饮食 可降低2型糖尿病患者的HbAlC水平、体质量、糖尿病相关药物使用量。
✓ 其另一项随机对照试验将生酮饮食与ADA建议的饮食方式对比，发现生酮饮食可明显降低2型糖尿病患者 HbA1C、甘油三酯及体质量水平。
2型糖尿病的临床特征
✓根据世界卫生组织(wHO)1999年的糖尿病病因学分型体系，可将糖尿病分为 4个大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病 (GDM)。
✓2型糖尿病的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵 抗)伴随胰岛B细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少) 。
生酮饮食
生酮饮食治疗2型糖尿病的理论依据 ✓低碳水化合物摄入与血糖下降，血糖波动减少： ➢碳水化合物在人体内消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收，具有直接升高血
糖的作用。减少碳水化合物的摄入可通过调节肝糖原的分解速率影响糖的基 础代谢，从而降低血糖指标。美国糖尿病协会(ADA) 也建议将限制碳水化合 物的摄人作为糖尿病治疗的组成部分。生酮饮食中强调严格限制碳水化合物 的摄人，减少了肠道单糖的吸收，从而降低了血糖水平，减少了血糖的波动。
生酮饮食干预2型糖尿病的专家意见
✓生酮饮食的结构： ⑦每天保持适量运动。实际应用时，可根据患者血糖、血脂和血酮水平、氮 平衡、耐受性等情况进行个体化动态调整。以减脂增肌为目标，建议辅助无 氧抗阻运动为主，不推荐大量、超负荷的有氧运动。由静到动，由稳定到不 稳定，由不使用器械到使用器械，循序渐进，以自我感觉尚轻松为标准。运 动时间逐步延长，10～20 min／组为宜，1-2组／d即可。
中国糖尿病肾病指南(2019)
调脂药的选择
30
其他防治措施
对 于 eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的患者，尽量避免使用非甾 体抗炎药 在 eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2 的患者使用NSAID时需减量 使用RAS系统阻断剂的患者也应 谨慎联用NSAID
慎用或避免 使用具有肾 毒性的药物
急性肾 损伤
eGFR下降大于30%
08 肾脏超声发现异常 14
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
15
慢性肾脏病分期
用GFR和白蛋白尿的分级来预测 CKD预后转归: KDIGO 2012
A1 正常-轻度升高
<30mg/g <3mg/mmol
ACR分级 A2
中度升高
30-300mg/g 3-30mg/mmol
延2缓1 ESRD的发生
DKD的防治
1
2
DKD的治疗
3
4
5
一般治疗 控制血糖 控制血压 纠正脂质代谢紊乱 其他防治措施
22
一般治疗
医学营养治疗
蛋白质摄入：对于非透析DKD患者， 蛋白质摄入大约应为0.8 g·kg-1·d-1
钠、钾摄入 ：推荐DKD患者限 制盐的摄入少于6 g/d，但不应 低于3 g/d
9
筛查
筛查
筛查时机
1型糖尿病患者在糖尿病诊断5年后筛查 2型糖尿病确诊后立即进行肾脏病变筛查
筛查内容
尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）
如有CKD，需进行分期 10
DKD的诊断
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病
主要包括 ：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73m2）
白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月 同时排除其他CKD
2019ADA 糖尿病指南
心血管疾病及危险因素管理
• 2019年ADA标准提出ASCVD风险计算公式的使 用（ 计算公式将糖尿病作为一项风险因素），并 指出在确定最佳治疗方案时，应将10年ASCVD风 险纳入总体风险评估。另外，基于最新证据， 2019年ADA标准指出HF也是导致糖尿病患者死亡 的主要心血管疾病之一。
• 高血压/血压管理：对于具有较高心血管风险（ 现 有ASCVD或10年ASCVD风险＞ 15%）的糖尿病 合并高血压患者，降压目标为＜ 130/80 mmHg ； 对于心血管疾病风险较低的患者（10年ASCVD风 险＜ 15%），降压目标为＜ 140/90 mmHg。
• 管理方案：必须考虑患者的各个方面，如年龄、 认知能力、糖尿病并发症、合并症、病程等
• 应该应用不同的策略和技术以支持患者的自我管 理成果，提供糖尿病管理各方面相关问题的教育
• 语言对行为和认知有重要影响，有力的语言应用 在糖尿病管理与教育中可发挥积极作用
• 糖尿病多学科小组在糖尿病诊疗过程中的重要性。 成员可包括初级保健医师、专科医师、医师助理、 护士、营养师、运动专家、药剂师、牙科医师、 足科医生及精神卫生专业人员等。
更新低血糖的定义：
低血糖1级：血糖水平＜ 3.9 mmol/L但≥ 3.0 mmol/L
低血糖2级：血糖水平＜ 3.0 mmol/L，此时开始出 现低血糖导致的神经症状，需要立即采取措施以解 除低血糖
低血糖3级：与严重认知功能障碍相关的低血糖症， 需要他人援助
糖尿病技术是指糖尿病患者用于糖尿病管理相关的 硬件、设备及软件，能够帮助患者控制血糖、预防 并发症、减轻生活负担并提高其生活质量。（糖尿 病监测与胰岛素治疗）
对青少年1型糖尿病患者从10 ～ 12岁开始进行饮食 失调筛查，可利用如糖尿病饮食问题调查问卷-修订 版（Diabetes EatingProblems Survey-Revised， DEPS-R）等工具进行早期诊断和干预
2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南
• 2．以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：（1）1型 糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2） eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征； （4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、 白细胞或细胞管型等）；（b6）合并其他系统性疾病的症 状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂 （angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或 血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist， ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%；（8）肾脏 超声发现异常[19]。 • 病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是 诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床 治疗，改善预后。
• 计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓 度，推荐使用CKD-EPI公式（参考 ）或MDRD公式。当患者 eGFR<60 ml· min-1· 1.73 m-2时，可诊断为eGFR下降。 但eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复查，以明 确DKD分期。 • eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期 来自我国的研究显示，轻度的eGFR下降即可增加心血管 疾病风险[24]。
（二）评估指标及筛查
1．评估指标
• （2）eGFR • 肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是 GFR。直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一 般用eGFR代替。值得注意的是，并非所有eGFR降低的 糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。横断面调查结果显示， 部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR 下降[4,23]。
• 国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5]，目前我 国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。文献报道国内2 型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%[6,7,8,9]。 • DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、 高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、 肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等[10,11,12,13]。 • 与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高， 且大部分死亡是由于心血管事件导致[14]。早期诊断、预 防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提 高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。