护理风险管理与危机管理.ppt

分析：血型查对不当
▪ 以上一组案例的共同点在于查对制度不严。护理 操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护 理安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、 任何人都必须绝对遵守。
▪ 本组风险事件的发生，最根本的原因就是护士在 输血、输静脉药、发口服药时没有认真落实三查 七对，才造成药物发错用错。护理服务的对象是 人、是生命，作为一名临床护士，如何对护理质 量和护理安全负责？有时候，与学历无关，与资 历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度是 否落实有关。
分析：病人姓名、床号查对错误造成
案例3： 有一名出生刚40天的患儿，因轻咳、间断性抽搐3天 于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性 低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄 糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某 拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注 射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班 护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡 萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出 现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死 亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯 化钾安瓿，才发现问题的症结。
案例4： 一名护士在给一位70岁的男性患者提供早 餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置 于患者气管的管道，待发现有误时，营养 液已进入患者肺内200ml，患者窒息死亡。
分析：置入鼻饲管道后没有检查是否在 胃内，没按操作步骤进行。
▪ 案例5 ： ▪ 一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学
医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前 的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏 水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换 。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护 士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器 ，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧 恶化，原因被发现时时间已过了53h，错误操作也 经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml， 由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死 亡。
▪ 分析：操作程序不严格，没核对清楚。
▪ 案例6： ▪ 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于
供给氧气的通路被阻断而发生急死。患者 的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧 装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡
▪ 分析：换尿布后没检查呼吸机管路是 否通畅
“健康所系，性命相托！”
我们先来看几组案例
▪ 案例1：
▪ 2012年3月12日8点30分，早班护士XX为9床患 者发口服药时，8床新来的陪人坐于9病床旁， 核对病人时该陪人说9床已去厕所，护士误以 为该陪人为9床家属，遂将药物发于该陪人手 中，后9床返回病房，发现未见所发药物，经 调查发现8床陪人已将此药物交与8床患者口 服。
分析：药名查对失误。
案例4： 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治 疗，医生的医嘱是庆大霉素8万U，1/4支肌 注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部 注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补 救措施，好在患儿没有留下后遗症。这名护 士被医院除名了。
分析：药物剂量核对失误
▪ 案例5 ： ▪ 一位死于医院的76岁的女性患者的死因被
第六章 护理风险管理与危机管理
▪ 学习目标：
▪ 明确护理风险所在
掌握风险发生规律
提高风险防范能力
有效回避护理风险
▪
为病人提供
“安全的、有序的、优质护理”。
▪ 护理工作存在难度及ห้องสมุดไป่ตู้险？
▪ 病人维权意识的提高 ▪ 病人和家属提出“专业化”问题 ▪ 患者或家人多渠道获取医学知识途径 ▪ 新闻媒体不负责任的炒作 ▪ 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 ▪ 管理者的困惑与无奈
▪ 案例2 ： ▪ 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置
于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行 。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患 者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉 留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出 ，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血 过多死亡。
确定，患者于死亡当天16点接受了值班护 士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误 将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患 者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止 ，20点死亡。
▪ 分析：将鼻饲营养液错当成静脉用药 ，用法查对错误。
案例6：
患者梁某于2009年12月7日入住某医院一附 院，行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫 升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者， 使之出现急性溶血性反应，经医院全力抢救， 患者脱离危险。
▪ 分析：接通留置管后没有常规检查
案例3： 如某女青年因失恋而服用了大量度安定，同事 发现后急送医院抢救。医嘱立即洗胃。但由于从 事洗胃操作的护士未认真记录出入量，出量少、 入最多，病人感觉腹胀．疼痛难忍，并吸出血性 液体。经剖腹探查，发现病人因胃内张力过大而 出现了急性胃扩张破裂。
分析：洗胃操作不当造成胃穿孔
我们来看下一组案例
案例1： 一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模 糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿 刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推 注。药液推完后，护理员仍未想起解开止血 带，待5个小时之后被发现，病人的左上肢 已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了 肢体组织的坏死。
分析：静脉穿刺输液时忘松止血带
分析：识别患者姓名错误，未“三查七对”
案例2：湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇 住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男 婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴 儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出 了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血， 一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲 的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他 人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩 子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对 原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整， 通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根 据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。