结核性胸膜炎的临床表现和胸水检查
结核性胸膜炎的诊断与治疗
Ｏｅｏ ｅ ２ ０ ｔｂ ｒ ０１
ＶＯ１２ ． Ｎｏ ３ ．２
中国中医药 咨讯
Ｊ ｕ ａ ｆＣｈｎ ｒｄｔｏ ａ ｉｅｅ Ｍｅ ｃｎ ｎｏｍａｉｎ ｏ ｒ ｌｏ ｉ ａＴ ａ ｉｉｎ ｌＣｈｎ ｓ ｄｉｉｅ Ｉｆｒ ｔ ｎ ｏ ・１ ７・ ６
膜 炎症 反应 ， 大多数呈急性 发作 ， 其症状 主要 表现为结核全 身 中 毒症状和胸腔积液所致的局部症状 。结 核中毒症状 主要表现为 ：
午后 发热 、 畏寒 、 夜间盗 汗 、 力 、 乏 食欲不 振 、 体重下 降 、 消瘦 等 。 局部症状主要有患侧胸痛 、 咳嗽 、 闷 、 胸 憋气甚至呼吸困难。胸痛 多 位于患侧腋 前线或腋 后线下方 ，以深 吸气 或咳 嗽时加重 ， 尖 锐 。单纯胸腔积 液咳嗽多与体位变动有关 ， 坐位变 卧位 时加重 。
参 考 资 料
［杨 福堂。结核性胸膜炎的临床诊断与治疗 ， １ ］ 临床肺科杂志 ， ０ ， ２ ８３ ０ １ ［ 中华 医学会 结核病 分会。肺结核诊断和 治疗指南中华结核和呼吸杂 ５ ］
志 ，０ １ ４７ — ３ ２ ０ ， ： ７ ２ ０
【］ ４ 钟南山等。第 七版内科学教材第十一章胸膜疾病 １ ５ １ 『．．］ ２３ 彭卫生 王英年等。新编结核病学 ２ ９ ２ ４ ６ １—２
胸膜 肥 厚 粘 连 的重 要 措 施 。胸 水 穿 刺 可 以根 据 胸 水 量 的 多 少 ， 每 天一 次或者隔 １ ３一次进行 ， 可超声引导下穿刺或者 Ｃ Ｔ引导下穿
结核性胸膜炎是 呼吸系统的常见病 多发病 ，是结核 菌及 其 代谢产 物进 入正处于高度过敏状态的机体胸膜 腔 中所一起 的胸
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎概述胸膜是一层浆膜，覆盖于肺表面及胸廓内侧面，分别称为脏层及壁层胸膜，两层胸膜围成一个间隙，称为胸膜腔。
在正常情况下，胸膜腔内仅含少量浆液，起润滑作用，减少两层胸膜间摩擦作用，防止粘连。
胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。
在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。
结核性胸膜炎是由结核杆菌感染胸膜引起的疾病，属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。
结核性胸膜炎主要表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及胸膜腔积水。
结核性胸膜炎（Tuberculous pleurisy）是由结核杆菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。
为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的后果。
此时肺内可同时有或无明显结核病灶，发现结核菌到达胸膜腔的途径有三：病变直接蔓延,淋巴播散,血行播散. 当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。
当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。
少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎，胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而桨液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。
祖国医学认为结核性胸膜炎不属肺痨范畴，当属"胸痛、咳嗽、发热”等范畴，故治则方药与肺痨也不相同。
认为，外感阳热之邪、邪正相抗、阳盛于外，故发热畏寒；热乘于上，首取犯肺，肺失清肃则咳嗽；血乃属阴，赖阳气以运行，气行血亦行，气滞则血凝。
邪毒蕴结于肺，阻碍气机，脉络瘀滞血运不畅，以致不通则痛，故胸痛剧烈，似针锥之状，随活动而加剧，元气亏耗，肌腠驰松、津失气摄、则容易出汗，身体衰弱无力；饮停于胸、清阳失于输布、肺气受损、肺络阳气不充；则气促、紫绀，端坐呼吸而不能平卧。
胸水ada的临床应用
胸水ada的临床应用胸水是一种常见临床情况，通常指液体在肺部或心包腔内的异常积聚。
由于胸水的种类繁多、起因复杂，导致临床医生在鉴别诊断和治疗方面面临挑战。
在临床实践中，腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）作为一种鉴别诊断和治疗评估的生化检测指标，在进行胸水分析时发挥着重要作用。
一、胸水ADA的基本原理ADA是存在于几乎所有细胞中的酶，其主要作用是将腺苷转化为腺嘌呤，从而调节腺苷和腺嘌吧的含量。
在炎症反应或感染状态下，淋巴细胞活性增强，ADA释放增加，因此胸腔积液中ADA的浓度也相应升高。
二、胸水ADA的临床应用1. 结核性胸膜炎的鉴别诊断结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌引起的胸腔积液疾病，是世界范围内一种常见的传染病。
胸水ADA测定可作为诊断结核性胸膜炎的重要指标之一，结合其他检测手段如结核分枝杆菌培养、抗结核治疗疗效观察等可以提高诊断准确性。
2. 恶性胸腔积液的鉴别诊断恶性胸腔积液是恶性肿瘤转移至胸腔引起的，并且可能相关胸水的ADA在结核性胸腔积液和胸腔积液的变化规律时相似。
通过测定胸水ADA含量，可以帮助医生判断积液的性质，对于进行不同疾病的鉴别诊断及治疗决策提供重要参考。
3. 类风湿性纤维胸膜炎及其他自身免疫性疾病类风湿性纤维胸膜炎是一种以胸腔积液为主要临床表现的罕见疾病，胸水ADA含量升高是其特异性诊断指标之一。
此外，某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病等也可引起不同程度的胸水积聚，ADA作为生化指标之一对这些病情的监测有一定的帮助。
4. 风湿性关节引起的胸腔积液在类风湿性关节炎引起的胸膜炎、胸水时，胸水ADA的浓度常常增高，反映了炎症反应的严重程度。
通过检测胸水ADA含量，可以帮助临床医生了解疾病的活动性、病情的变化情况，从而指导治疗策略。
三、结语胸水ADA作为一种简单、快速、准确的生化检测指标，在胸水分析中具有广泛的临床应用前景。
在今后的临床实践中，医生们可以结合胸水ADA浓度及其他检测指标，量化评估患者的疾病情况，以提高诊治效果，实现个体化精准医疗的目标。
结核性胸膜炎患者胸水,血清铜蓝蛋白测定及临床意义
结核性胸膜炎患者胸水,血清铜蓝蛋白测定及临床意义
王梦义;张宏
【期刊名称】《天津医药》
【年(卷),期】1998(026)012
【摘要】探讨铜蓝蛋白与结核性胸膜炎患者有胸膜肥厚及粘连的关系。
方法：用
散射光比浊法对２１例结核性胸膜炎患者的胸水和血清ＣＰ水平进行检测，并以１５例性胸水患者及５０例正常人对作对照。
【总页数】3页(P730-732)
【作者】王梦义;张宏
【作者单位】天津医科大学第二医院内二科;天津医科大学第二医院内二科
【正文语种】中文
【中图分类】R521.704
【相关文献】
1.结核性胸膜炎患者胸水中MMP-9和TIMP-1水平的临床意义 [J], 施劲东;鲁沈源;冷蓓峥;许宾;李善群;邓星奇;高育瑶
2.血清和胸水CEA在结核性胸膜炎和恶性胸水患者中的表达及临床意义 [J], 刘颖;于素卿
3.胸水CA125的测定在诊断结核性胸膜炎中的临床意义 [J], 张胥磊
4.结核性胸膜炎与恶性胸水患者胸水TNF-α测定的临床意义 [J], 黄谦
5.血清及胸水CA125、腺苷脱氨酶测定在结核性胸膜炎患者诊断中的应用价值 [J], 陈墩顺;宋国强;陈飞;卢火佺
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临床执业助理医师考试之呼吸系统第九章结核性胸膜炎
临床执业助理医师考试之呼吸系统第九章结核性胸膜炎第九章结核性胸膜炎结核性胸膜炎是指机体对结核杆菌蛋白成分处于高度变态反应时的胸膜炎症，为原发感染（感染性胸膜炎最常见的病原菌是结核杆菌,常发生青少年原发性肺结核）或继发结核病累及胸膜的后果。
分为结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎（胸腔积液）。
第一节干性胸膜炎一、临床表现1.症状轻者无明显症状，或仅有轻微胸痛。
较重者往往起病急，主要症状是患侧胸痛，多位于腋前线或腋后线的下方，为剧烈尖锐的刺痛，于深呼吸及咳嗽时加重。
炎症累及膈胸膜中部时，可引起同侧肩部疼痛，累及膈胸膜周边时，可引起上腹痛，常伴有畏寒、发热、干咳、疲乏。
2.体征体征有呼吸浅促，患侧呼吸运动减弱，呼吸音减弱，可触及胸膜摩擦感，腋下可有局限而恒定的胸膜摩擦音（是干性胸膜炎最重要的体征）。
【例题】具有胸膜摩擦音体征的疾病是A.结核性干性胸膜炎B.结核性渗出性胸膜炎C.肺结核并发气胸D.结核性脓胸E.金黄色葡萄球菌肺炎[答疑编号502911090101]『正确答案』A二、实验室和其他检查1.X线检查干性胸膜炎常无异常X线征象。
2.实验室检查①血白细胞计数可正常或稍增高，血沉增快；②结核菌素试验多为阳性或强阳性。
3.胸膜活检约半数可见干酪病灶或干酪性肉芽组织。
三、诊断及鉴别诊断根据病史，与呼吸、咳嗽关系密切的局限性胸痛及胸膜摩擦音，可诊断为干性胸膜炎。
干性胸膜炎须与肋间神经痛、胸肌痛及肺炎胸膜反应相鉴别。
【例题】男性，20岁，3天前患感冒后发热38℃未退，左侧胸部刺痛，查体：左腋下、下胸部可听到胸膜摩擦音，最合适的诊断为A.肺炎球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎C.癌性胸膜炎D.干性胸膜炎E.渗出性胸膜炎[答疑编号502911090102]『正确答案』D四、治疗抗结核药物治疗。
第二节胸腔积液一、病因★1.产生胸腔渗出液的主要机制是胸膜通透性增加。
临床可见于肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎，恶性肿瘤转移等。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗---科室讲座
2.结缔组织病并发胸膜炎
3.嗜酸性细胞增多性胸膜 炎
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
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结核性胸膜炎
• 2、结核杆菌直接感染胸膜：
ADA ↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
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诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液非炎性 Ⅴ心、肝、肾
胸腔镜 胸膜活检
渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
肿瘤压迫）
多为一侧
多为双侧
外观 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或
素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
凝固性 能自凝，沉淀多
不自凝，沉淀少
pH
6.99±0.12
7.10 ±0.
比重
>1.018
<1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
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总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
• 结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结 核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变直 接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟 粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结 核胸膜破溃。
结核性胸膜炎--胸腔积液
结核性胸膜炎
三、主要病理改变 早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，
继而浆液渗出形成胸腔积液，多数 胸膜有结核结节及肉芽肿形成，并可有
胸膜干烙样改变及胸膜下广泛的粟粒样 结节状病灶。病变可以完全吸收，也可 以融合成在病灶，最后形成不同程度的 胸膜增厚和钙化。
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结核性胸膜炎
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二）区别漏出液和渗出液
漏出液
渗出液
外观
清澈透时、不凝 透明或混浊或血性，
固
可自行凝固
比重
＜1.018
≥1.018
蛋白质 细胞数
＜30g/L ＜500×106/L
≥30g/L ≥500×106/L
胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH ＜0.6
＞0.6
LDH
＜ 200U/L 或 小 于 ＞ 200U/L 或 大 于 血 清
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超声检查
超声探测胸腔积液的 灵敏度高，定位准确 临床用于估计胸腔积 液的深度和积液量， 协助胸腔穿刺定位。 “B”超引导下胸腔穿 刺用于包裹性和少量 胸腔积液。
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胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊 断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其 他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本 除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌 培养。
胸腔穿刺注意事项
首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上
腺素皮下注射
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(积极抽吸脓液（可用生理盐水或2
血清正常值
正常值
高限的2/3 编辑课件
结核性胸膜炎诊疗指南
结核性胸膜炎诊疗指南【临床表现】一、干性胸膜炎：胸痛，为剧烈针刺痛，深吸气及咳嗽明显，少数可有发热、干咳及结核中毒症状。
二、渗出性胸膜炎：（一）急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。
（二）胸痛。
（三）咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。
（四）呼吸困难。
胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。
【体格检查】早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸腔积液体征。
【辅助检查】（一）病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。
（二）积液为渗出液，蛋白质≥30g／L，如＞50g则更支持诊断。
（三）胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或结核结节，活检的阳性率可达80％。
（四）胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。
（五）X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。
【诊断要点】根据病史、体征、X线、超声检查及胸液检查，多数病例可做出临床诊断。
胸膜活检和细菌性检查可确定病因诊断。
【治疗】治疗原则为合理有效的化疗，积极抽液，适当应用糖皮质激素。
（一）一般治疗可卧床休息或适当起床活动。
加强营养。
（二）胸腔穿刺抽液原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。
首次抽液不要超过700m1，以后每次抽取量一般不宜超过1000mL。
（三）抗结核药物治疗：早期合理的联合化疗：一般采用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）或链霉素（SM）联合治疗，疗程一般为12个月，初治轻症可以9个月。
（四）糖皮质激素治疗：如大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重、多发性浆膜炎时可用泼尼松30-40mg／d，分3-4次口服，至胸液明显减少或中毒症状减轻时逐渐减量至停用，一般4～6周停药。
（五）手术治疗：胸水长期不吸收或转为脓胸可行手术治疗。
结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜瘘应考虑外科手术治疗。
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结核性胸膜炎的临床表现和胸水检查
导语：今天我们跟大家科普一下结核性胸膜炎及其胸水的问题，日常生活中比较少见，结合性胸膜炎一般认为是结核菌的感染衍生范围扩大，使得胸膜也有
今天我们跟大家科普一下结核性胸膜炎及其胸水的问题，日常生活中比较少见，结合性胸膜炎一般认为是结核菌的感染衍生范围扩大，使得胸膜也有炎症，同时并发胸水的出现和吸收问题，以下我们重点说明下它的临床表现，另外说明一下胸水检查的表现和判断，帮助大家对结核性胸膜炎有进一步的认识。
结核性胸膜炎是由结核菌直接蔓延至胸膜引起炎症所致，部分患者有过敏机制参与，其临床表现和胸水检查介绍如下：
1、临床表现
结核性胸膜炎常常呈亚急性起病。
早期可表现为胸膜性胸痛、发热，患者可有结核中毒症状。
体检可发现胸膜摩擦音。
随着胸腔积液量的增加，患者胸痛较前缓解，但呼吸困难症状逐渐加重，体检可发现胸腔积液体征。
2、胸水检查
多呈草黄色，少数为血性胸水。
符合渗出液的一般表现。
急性期有核细胞分类可以多核细胞为主，以后以单核细胞为主。
多数情况下胸水ADA＞45IU/L。
胸水找结核菌和胸水结核菌培养的阳性率不高。
胸膜活检发现典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性有确诊价值。
3、相关的治疗
比如常规抗结核治疗，还有糖皮质激素；疗效不肯定。
全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松30mg/d，分3次口服。
待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水量明显
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