胆囊息肉临床路径-
腹腔镜胆囊切除术临床路径最终版
百度文库- 让每个人平等地提升自我肝胆二科腹腔镜胆囊切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日，出院日期：年月日，标准住院日：≤7天时间住院第1天住院第2天（手术准备日）住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房□完成上级医师查房记录□确定诊断和初定手术日期□完善常规检查□上级医师查房□根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应症与禁忌症□术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书□术前小结和上级医师查房纪录□向患者及其家属交待手术注意事项□手术□术者完成手术记录□麻醉师完成麻醉记录□完成术后病程记录，并密切观察生命体征及腹部体征，复查相关化验指标，警惕并发症□上级医师查房□向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□肝胆外科护理常规□三级护理□低脂低胆固醇饮食临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、传染病八项□胸片、心电图、腹部超声□或超声心动图和肺功能等长期医嘱：□肝胆外科护理常规□三级护理□低脂低胆固醇饮食临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：腹腔镜胆囊切除术□术前禁食水以下为术中带药：□氯化钠注射液100ml头孢唑啉钠1g术前小时开始静滴□氯化钠注射液20ml奥美拉唑钠40mg术前小时静推长期医嘱：□肝胆外科术后护理常规□一级护理□禁食水□抗菌药物：氯化钠注射液100ml 2/日头孢唑啉钠1g□感染较重或术中胆汁渗出等情况下抗菌药物选择：氯化钠注射液100ml 2/日头孢替安2g临时医嘱：□心电监护、吸氧3L/分□10%葡萄糖注射液500ml氯化钾注射液15ml浓氯化钠注射液30ml普通胰岛素8u□10%葡萄糖注射液500mlV佳林注射液1支氯化钾注射液15ml浓氯化钠注射液30ml普通胰岛素8u□复方氨基酸注射液500ml主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估及计划□指导病人到相关科室进行检查□早晨静脉取血□术前沐浴、更衣、备皮□术前物品准备□术前心理护理□观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导并监督患者术后活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）主要诊疗工作□注意观察体温、血压等生命体征□观察患者腹部症状及体征□主任医师查房，对手术进行评估，确定有无早期手术并发症和是否停用心电监护、吸氧□完成病程纪录□主治医师查房□根据体温及复查结果，是否停用抗菌药物□完成日常病程记录和上级医师查房纪录□根据病理结果及切口愈合情况安排患者是否出院。
胆囊息肉病例分析及临床路径分析报告
胆囊息肉病例分析及临床路径分析报告胆囊息肉是指胆囊内肿块或突起，常见于临床胆囊疾病中，但其临床病理特点及相关治疗方案尚不完全清楚。
本文通过对一例胆囊息肉患者的病例分析及临床路径分析，旨在探讨该病例的特点、诊断方法以及治疗路径，为临床医生提供可行的参考。
患者基本信息：性别：女年龄：60岁主诉：腹痛、恶心、呕吐病例分析：该患者因腹痛、恶心、呕吐等症状前来就诊。
经过详细询问和体格检查，发现患者为60岁女性，无其他明显不适。
血常规、肝功能、胆红素等相关检查项目未见异常。
腹部超声检查显示胆囊内可见1.5cm×1.2cm的息肉状结构。
医生考虑到此为胆囊息肉，拟定临床路径进行进一步诊疗。
临床路径分析：1. 临床表现分析：根据患者主诉腹痛、恶心、呕吐以及超声检查结果显示的胆囊内息肉状结构，初步判断患者的症状可能与胆囊息肉相关。
但需进一步确诊胆囊息肉的性质及评估患者是否需要手术治疗。
2. 辅助检查：为明确患者的病情，应进行进一步的辅助检查，包括胆囊超声、胆固醇结晶筛查、胆囊功能检查等。
这些检查可提供更多的信息，帮助医生确定胆囊息肉的性质和胆囊壁的病理改变。
3. 确定治疗方案：根据辅助检查结果，确定针对患者的治疗方案。
对于小于1cm的胆囊息肉，一般可选择观察、保守治疗。
而对于大于1cm的胆囊息肉，特别是有快速增长趋势或出现症状的患者，应考虑手术切除。
4. 手术治疗：若患者的胆囊息肉符合手术指征，需安排手术治疗。
术前应进行全面的术前准备工作，包括术前禁食禁水、输血安排、手术部位消毒等。
手术选择一般为腹腔镜下胆囊切除术，术后需给予适当的镇痛、抗感染等治疗。
5. 术后复查及随访：对于手术治疗的患者，术后需进行相关术后复查，包括胆囊切除标本病理学检查、术后并发症监测等。
随访时间依据实际情况而定，但一般情况下应随访半年以上，观察患者的症状改善情况和疾病复发情况。
结论：本文通过对一例胆囊息肉患者的病例分析及临床路径分析，阐述了胆囊息肉的诊断方法及临床治疗路径。
慢性胆囊炎合并胆囊结石临床路径
慢性胆囊炎临床路径(2015年版)一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）或合并胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症状。
2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。
3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。
4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
拟行腹腔镜胆囊切除术。
（四）标准住院日为6-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、免疫九项、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片（5）必要时行MRCP检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查等。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢他啶或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
腹腔镜胆囊切除术标准流程
大连市中心医院腹腔镜胆囊切除术临床路径（2010年版）一、腹腔镜胆囊切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎并胆囊结石（ICD10：K80.102）或胆囊息肉（ICD10：K82.108）行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM-3：51.2203）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复上腹部或右上腹部绞痛，可向肩胛部和背部放射；或无症状行彩超检查发现胆囊息肉；体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体；2.实验室检查：血常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；辅助检查：上腹部彩超或CT；3. 鉴别诊断：疑似消化性溃疡，胃炎时，可行胃镜或上消化道钡餐检查。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者，建议手术治疗；2.对于年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗，包括限制脂类饮食，服用消炎利胆药等中西医结合治疗；3.胆囊息肉合并明显症状者，排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术治疗。
对无症状病人，有以下情况仍考虑手术：直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：K80.102慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或ICD10：K82.108胆囊息肉疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天，所必须的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.心电图及正位胸片；3.其他根据病情需要而定：如腹部超声或腹部CT检查或胃镜或上消化道钡餐等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
胆道外科-胆囊息肉胆囊切除路径
胆囊息肉腹腔镜胆囊切除术临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为胆囊息肉（ICD10：K82.8）疾病编码手术：腹腔镜胆囊切除术二、诊断依据：1、病史有反复右上腹不适或息肉直径≥10mm。
2、查体：右上腹深压不适或无症状3、 B超提示胆囊息肉。
三、选择治疗方案的依据：1、反复反复右上腹不适病史或胆囊息肉直径≥10mm；2、查体：右上腹深压不适或无症状3、 B超提示胆囊息肉；4、非手术治疗无效。
四、临床路径标准住院日为6天五、进入路径标准：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第一版）1、第一诊断必须符合ICD10：K82、8胆囊结石疾病编码。
2、当患者同时具有其它疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程时实施时，可以进入路径。
六、术前准备1~2天（指工作日）所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定；2、胸部正侧位片、心电图、3、肺功能和心梗五项（老年人或既往有相关病史者）4、肝胆B超七、手术日为入院第2-3天1、麻醉方式：气管插管全麻2、预防用药为术前30分钟，手术时间大于3小时或出血大于1500ml加用一次，选择药物：抗生素Ⅰ、Ⅱ代头孢、头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦。
3、手术：腹腔镜胆囊切除术4、术后标本送病理。
八、术后住院恢复2~3天1、必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定2、术后用药：原则上不使用抗生素，明显感染高危因素首选抗生素Ⅰ、Ⅱ代头孢、头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1、切口愈合好：无发热、无切口感染、无皮下出血。
2、无胆囊床积液、无腹腔内出血、无黄疸。
3、没有需要住院处理的并发症和/并发症。
十、有无变异及原因分析：1、有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗。
2、患者住院期间含有周六周日等假日、相应检查及手术不能完成。
胆囊良性病变择期手术临床路径
胆囊良性病变择期手术临床路径一、胆囊良性病变择期手术临床路径标准住院流程（一）概述胆囊良性疾病是由于胆囊结石、息肉等引起的胆囊病变。
（二）诊断标准1.曾有急性右上腹部疼痛近期无发作史。
2.腹部超声或CT提示胆囊壁增厚、胆囊萎缩、息肉或结石。
（三）纳入标准1.符合诊断标准。
2.年龄18~60岁。
（四）排除标准1.有急性右上腹疼痛和MUrPhy征阳性者。
2.有其它伴发疾病。
3.有中上腹手术史。
（五）治疗常规1.手术（1）手术指征：符合纳入标准。
（2）麻醉方式：或全麻。
2.药物(1)术中预防应用抗生素，术后酌情使用抗生素，原则上不超过三天。
(2)术中麻醉用药。
3.检查(1)术前：血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血四项、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、乙肝五项、全导联心电图、胸部正位片、腹部彩超。
(2)术后：血常规、肝功能、肾功能、电解质。
(六)出院标准1.切口II/甲愈合。
2.体温正常、血象正常。
(七)质量标准L平均住院日：6天。
2.疗效标准：治愈率298%,病死率VI%。
3.手术部位感染率(SSI)<3%o二、胆囊良性病变择期手术临床路径表单适用对象:慢性胆囊炎胆囊结石（ICD-10：K80.102）、胆囊息肉（ICD-10：K82.808）拟行：腹腔镜胆囊切除术患者姓名：性别：—年龄：_病房：—床号：门诊号：住院号工住院日期年_月_日/出院口期年_月_日预期住院天数：R天/实际住院天数：一天。
腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径
腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径一、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10:K80.203）、胆囊息肉（ICD-10:K82.808）、胆囊胆固醇沉着症（ICD-10:K82.402），需要接受腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM-3：51.2203）治疗的患者（二）诊断依据。
1.慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者；2.胆囊壁隆起样病变(息肉或胆固醇沉着症)合并明显症状者，排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，可考虑手术治疗。
对无症状病人，如果直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚,仍可考虑手术治疗。
（三）进入路径标准。
1.年龄＜65岁2.近一周内无急性发作, 无黄疸, 排除Mirizzi综合症3.无右上腹手术史；4.无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常。
ASA＜3级5.第一诊断符合慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或胆囊息肉疾病或胆固醇沉着症编码；6.有手术适应证，无手术禁忌证；7.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断时，可进入路径。
（四）标准住院日。
1天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、输血前全套、血型、B 超、胸片、心电图2.根据患者病情进行的检查项目心脏彩超、肺功能、CT（六）治疗方案的选择。
腹腔镜胆囊切除术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
预防性用药时机为术前半小时-1小时；手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。
（八）手术日。
1.为入院当天2.患者入院宣教及健康教育（LC手术的特点、LC手术前的注意事项）；3.测T、P、BP、R、Wt；4.主管医师安排患者完成术前检查（血常规、生化1+4、凝血常规、输血前全套、血型、B超、胸片、心电图）5.完善病历6.抗菌素皮试：头孢呋辛，氨曲南（前面药过敏者）7.组内讨论患者病情及手术方案。
腹腔镜胆囊切除临床路径
腹腔镜胆囊切除临床路径一、腹腔镜胆囊切除临床路径标准住院流程（一）适用对象行择期腹腔镜手术治疗的胆囊结石或胆囊息肉。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学》（人民卫生出版社）、《钱礼腹部外科学》（人民卫生出版社）等国内外临床诊治指南。
1、症状：有典型胆绞痛或上腹隐痛病史或无症状的静止结石或息肉。
2、体征：无阳性体征或有右上腹压痛。
3、辅助检查：B超或（和）等检查提示单纯胆囊结石或息肉。
（三）治疗方案的选择对于有手术指征的胆囊结石或胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术。
（四）标准住院日为5-8天。
（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合胆囊结石或息肉。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1、常规检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。
（3）心电图及正位胸片。
12、根据患者病情可选择检查项目：动态心电图、心脏B超、、、等检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时和术后72小时内。
（八）手术日为入院第2-3天1、麻醉方式：全身麻醉。
2、术中用药：麻醉常规用药。
3、手术中固定物：钛夹。
4、输血：通常无需输血。
（九）术后住院恢复3-5天1、必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。
2、术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行。
（十）出院标准1、切口对合好，无红肿、渗液、裂开、大面积皮下淤血等情况。
2、没有需要住院处理的其它手术并发症。
（十一）变异及原因分析1、合并急性胆囊炎、腹膜炎、需同时手术处理的胆总管、肝管结石等疾病，估计腹腔镜胆囊切除术操作困难，则不进入此路径。
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胆囊息肉临床路径
一、胆囊息肉临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆囊息肉行腹腔镜或开腹胆囊切除术。
（二）诊断依据。
1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症状。
2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。
3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。
4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。
（三）选择治疗方案的依据。
拟行腹腔镜或开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日：腹腔镜为6-7天；开腹手术为7-10
天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胆囊息肉。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型；
（3）腹部超声；
（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查等。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。
肝、胆系统及胰腺手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。
对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素；针对革兰阴性菌选用氨曲南或者磷霉素或氨基糖苷类。
2. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3. 预防性用抗菌药物，时间为术前0.5-1h小时，手术超过3小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时。
4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术日为入院3天内。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：腹腔镜或开腹胆囊切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，半小时内中性福尔马林固定送病理，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复2-5天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。
2.术后用药：《抗菌药物临床应用指导原则》执行。
如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
经验性用药首选第二、三代头孢菌素或含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂。
如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。
4.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。
3.实验室检查基本正常。
4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的伤口感染和少量积液），可门诊拆线。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗，退出本路径。
2.术中发现胆管癌、肝癌等，则进入相应路径。
3.术后出现严重并发症（胆漏、出血等）的患者，退出本路径。
（十二）参考费用标准：6000-8000元。
二、胆囊息肉的临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊息肉行腹腔镜或开腹胆囊切除术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。