胸痛的诊断与鉴别
胸痛的诊断与鉴别
【摘要】：胸痛是一种极为常见和凶险的临床症状，某些引起胸痛的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层，有着很高的死亡率，同时，造成胸痛的疾病不同，其治疗治疗原则也不同，甚至某些引起胸痛的疾病的治疗原则是完全相反的。
因此，对胸痛的原因作出正确快速的判断对于降低患者死亡率极其重要。
在本文中，我们结合临床通过分析不同原因胸痛的基本特点，希望为临床快速判断胸痛的可能原因提供思路和方向，以便于快速正确的进行进一步的检查、确诊疾病。
这不仅能减少漏诊、误诊，使患者在最短时间内得到适当的治疗，而且对避免盲目将所有胸痛患者均收入住院，降低医疗费用均有重要意义。
【关键词】：胸痛；鉴别；鉴别诊断
胸痛是一种常见症状，心肺、食道等器官和胸壁组织出现炎症、缺血、功能障碍等均可引起一系列病理改变而导致胸痛。
它是心内科门诊、急诊常见症状之一，病因较多且复杂，不同原因所致胸痛的危险性有较大差异，应首先迅速筛选出可能致命的疾病，以便及时采取有效措施，对降低胸痛患者病死率有十分重要的意义。
一、胸痛发病机制
由于炎症、外伤、肿瘤浸润、化学物质刺激内脏、缺血缺氧、膨胀、平滑肌痉挛、机械性压迫或刺激,损伤了胸壁、心血管系统、呼吸系统及腹腔脏器,损伤组织释放化学物质,如K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质及前列腺素等,刺激肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管、支气管、食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维均可引起胸痛【1】。
二、胸痛的病因
呼吸系统疾病常见于肺炎、气胸、胸膜炎(干性或少量渗出液)、胸膜粘连、肺栓塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。
这些疾病引起的胸痛与呼吸、咳嗽有关,在深呼吸及咳嗽时胸痛加重,常伴有呼吸困难。
这种胸痛是一种定位不确切的内脏痛。
心血管系统疾病也称心源性胸痛,常见如下疾病:心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死、主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎及严重的心脏瓣膜疾病。
一旦考虑此类疾病的可能,应立即处理与治疗,否则严重的患者可在剧烈胸痛中猝死。
消化系统疾病导致胸痛的常见消化科疾病有进展期食道癌、反流性食管炎等，前者的主要症状进食哽噎感伴有胸骨后慢性疼痛，中老年人多见；后者主要症状是是胸骨后灼烧样痛，胃内容物返流。
反流常导致咽炎和咳嗽，故患者易被误导而前往五官科和呼吸科首诊；一部分胆囊炎患者可出现右下肋缘闷痛伴放射性右侧肩胛痛，饱餐后症状加重。
心胸外科疾病肋骨骨折、气胸患者一般都有明确外伤史；肋软骨炎、胸骨炎则表现为胸壁局部单纯性疼痛，深呼吸或按压患处时疼痛加剧；自发性气胸多发于高瘦青年，表现为胸部疼痛，呼吸困难和气促，一般有剧烈活动史。
升主动脉夹层动脉瘤较罕见，患者会出现剧烈胸痛，诊断比较困难。
皮肤科带状疱疹患者可出现胸部皮肤沿肋间神经分布烧灼样痛，数天后出现簇集性粟粒样丘疹、水疱。
心理障碍:该类患者有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种心血管病样的不适或症状，但做各种相应的检查，均未明确与症状相符的相关心血管疾病，或者患者有相关心血管疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符。
女性多见，临床症状不典型，系女性多有自主神经功能失调，致使心肌对血液中儿茶酚胺敏感性增高所引起。
焦虑和抑郁是常见的心理障碍，而胸痛是焦虑和抑郁患者常见的临床症状。
经针对性心理干预和抗焦虑、抗抑郁治疗后症状好转【13】。
三、胸痛的诊断要点
呼吸系统：1.肺栓塞对任何突然出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状的患者，都要考虑肺栓塞的可能，约20%的患者可同时出现这三种症状，即典型三联征。
可有低氧血症、晕厥、紫绀，即刻心电图可有急性右室高负荷的改变，即SⅠQⅢTⅢ征。
D－二聚体、超声心动图、
螺旋CT肺动脉造影亦能辅助鉴别诊断或提供诊断依据【4】。
肺动脉造影是目前诊断本病最可靠的方法。
而下肢血管多普勒超声对诊断DVT有帮助。
2. 气胸其临床特点为:突发剧烈的胸痛、呼吸困难，可有类似急性心肌梗死或急腹症的表现，体征可有患侧胸廓运动减弱，纵隔移位(心脏浊音及心尖搏动移向健侧)，患侧叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失，X线检查可确诊【4】。
3. 肺部炎症，可见肺野内片状阴影; 4. 急性胸膜炎，可见胸腔积液，立位胸部X线片可见单侧或双侧肋膈角变钝或消失; 5. 胸膜肿瘤，可见侧胸壁胸膜区单发或多发结节或肿块影; 6. 肺癌，可见肺野或肺门区肿块影，伴或不伴阻塞性改变。
心血管系统：1. 冠心病心绞痛：典型的心绞痛多为胸骨后或心前区的疼痛，或为绞痛，或为胸部深层的紧缩压迫感，或为钝痛、闷痛，持续时间常为几分钟，一般不超过15min，常由体力劳动、情绪激动、饱食或寒冷等因素诱发，舌下含化硝酸甘油可缓解。
通过典型症状以及发作时和缓解后的常规心电图检查不难做出判断。
2. 急性心肌梗死：胸痛特点为胸骨后或心前区剧烈疼痛，持续15min以上，伴有胸闷、气短、大汗、昏厥、濒死感、恐惧感等，心前区听诊心音低钝、遥远，有时可有心源性休克的表现。
应常规行心电图、心肌坏死标记物检查。
入院时ECG改变与患者早期病死率关系依次为ST段升高的最高，ST段下降的中等，T波倒置最低【3】。
急性心肌梗死最敏感、最特异的标志是ST段升高。
80%~90%新出现ST段升高的患者为急性心肌梗死。
最常用的标志物有肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）。
在心肌梗死发病后约2~3h，肌红蛋白已升高，故是目前能用来最早诊断心肌梗死的生化指标。
在症状发作7小时后，肌钙蛋白与CK-MB监测对心肌梗死的诊断很有价值，TnI或TnT对诊断AMI的特异性与敏感性均较高。
心肌损伤标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。
肌钙蛋白水平越高，危险性越高【5-8】。
3.主动脉夹层：心电图可见左心室劳损改变，病变累及冠状动脉时可出现心肌缺血甚至AMI，此时心肌损伤标志物也可升高。
以上心电图和CK等的改变很容易与ACS相混淆，有文献报道近1/3主动脉夹层引起急性胸痛的患者最初被误诊【12】。
超声检查对诊断升主动脉夹层有重要意义，可见主动脉夹层内正负双相湍流信号和内膜破口。
CT和磁共振成像（MRI）能显示主动脉夹层的真、假腔，确定夹层的范围和分型。
CT血管造影（CTA）则被认为是诊断本病最可靠的方法。
消化系统：1.食管炎、食管裂孔疝、贲门失弛缓、食管憩室、食管肿瘤等，钡剂上消化道造影或胃镜检查可明确诊断。
胸痛发作与体力活动无明显关系，餐后卧位时或晨起多发等，虽有ST－T改变，但经钡剂上消化道造影或胃镜检查明确了诊断，行抑酸和改善食管、胃动力治疗有效【4】。
内镜检查在半数患者中可见食管黏膜出血、糜烂、溃疡等病变。
24 h食管pH监测有助于明确在生理活动状态下有无过多的胃酸食管反流，也有助于阐明胸痛与胃酸反流的关系。
2. 胆石症、胆囊炎、胰腺炎、脾梗死、脾周围炎、肝脓肿、肝癌、膈下脓疡等，可有相应伴随症状及影像学和超声表现。
带状疱疹：多表现为沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱，出疹前局部皮肤感觉异常。
一般根据典型的临床表现即可明确诊断，疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断，但应注意无皮疹的带状疱疹。
外伤或拉伤：X线片和CT可显示骨骼和软组织损伤惊恐障碍：诊断主要依据身体和精神两方面的症状【10-11】。
四小结
急性胸痛是患者到医院急诊部就医最常见的病因之一。
对于急性胸痛，往往首先想到急性冠状动脉综合征（ACS），然而事实上仅15%～25%的急性胸痛患者被明确诊断为ACS，其中诊断的难点也就在于如何鉴别ACS与其他病因所致的胸痛【2】。
约2%的急性心肌梗死（AMI）患者由于各种原因导致漏诊，其急性期病死率是确诊患者的2倍。
同时，由于AMI 漏诊而造成的法律纠纷也占据了急诊医疗诉讼的最大份额。
相反，若将低危的急性胸痛误诊为ACS也会给患者带来不必要的检查，增加花费及出现其他相关的并发症。
胸痛特点多样化，病因亦复杂，部分患者起病急，病情凶险，且胸痛剧烈程度和病情凶险程度有时并不成比例，故易发生误诊和漏诊，医师应充分重视。
在给予初步评价后要根据病情结合临床检查予以二次病情评估，判断该患者是否存在威胁生命的疾病，减少漏诊、误诊，使患者诊断明确后得到正确适当的治疗。
接诊时要注意:详细地询问病史;拟定可能的诊断和分类诊断;选择合适的实验室检查，如心电图、动态心电图、心肌坏死标记物等，初步减轻疾病的症状或进行预防性治疗。
只有不断地提高对胸痛的认识，强调胸痛症状和并发症的治疗、预防，才能最大限度地改善病人的预后。
胸痛的诊断及鉴别诊断
深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。
由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。
引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。
②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。
③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。
⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。
（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。
急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
急性胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
急性肺栓塞的实验室检查：
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
心电图、X线胸片 下肢DVT检查
诊断性结论
高度可能肺 栓塞 按肺栓塞治疗 诊断性结论
高危因素 症状、体征 超声心动图
肺灌注、通气显像
低、中度可能 肺栓塞 增强CT或MRI 肺动脉造影
持续时间 (ｄ) 1~2 5~10 5~14
CK-MB
3~4 8~12 10~24 2~4
肌红蛋白 出现早，特异性差 肌钙蛋白 特异性高，持续时间长 CK-MB 有利于早期诊断
急性心肌梗死的处理
村医：
1、绝对卧床休息，镇静，保持大便通畅 2、拨打“120” 3、硝酸甘油0.5mg，舌下含服 4、吸氧（有条件） 5、阿司匹林 6、转上级医院
其他病因
过度通气综合征、痛风等
机制：
刺激因 缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、 子 化学因子
传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛
胸部感 觉神经 纤维
非胸部 病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同 内脏疾 一节段并在后角发生联系.
病
直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相 内脏的痛
应痛感
觉冲动
1. 胸痛的概述
主动脉夹层的临床特点
症状：
胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状。 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）。 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助。
临床特点概括：
男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征) 突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低 脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主动脉关闭不全（A型60%） 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
胸痛的诊断与鉴别诊断
15经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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Company name
胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤 • 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 • 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
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Company name
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、M RI
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Company name
确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，Tn T与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
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Company name
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。
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Company name
病
│ │ └非胸腔脏器疾病┤
┌─皮肤肌肉神经疾 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ ─骨骼及关节疾病 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 Company name
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胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖 瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合 征等；
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断
性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
第28页
食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第11页
必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
第12页
不稳定心绞痛
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
胸痛的诊断与鉴别诊断-417-2019年华医网继续教育答案
胸痛的诊断与鉴别诊断-417-2019年华医网继续教育答案C、年龄D、肌酸激酶-MB（CK-MB）[正确答案]E、血红蛋白5、对于STEMI患者，以下哪种药物不应该在溶栓前使用（）A、肝素B、阿司匹林C、氯吡格雷[正确答案]D、XXXE、硝酸甘油6、对于STEMI患者，以下哪种药物应该在急诊治疗中首选（）A、XXXB、XXXC、氯吡格雷[正确答案]D、依折麦布E、阿司匹林7、对于STEMI患者，以下哪种药物应该尽早给予（）A、XXXB、XXXC、氯吡格雷D、依折麦布E、阿司匹林[正确答案]改写后：2019年华医网继续教育答案-417-胸痛的诊断与鉴别诊断一）胸痛症状解析1.门诊患者最常见的胸痛病因是骨骼肌肉疾病。
（正确答案）2.急性胸膜炎多为双侧胸痛。
（正确答案）3.胸壁疾病导致的胸痛有体表压痛。
（正确答案）4.稳定性心绞痛服用硝酸甘油可缓解。
（正确答案）5.双手从胸口向两侧抓可提示束带感。
（正确答案）6.手掌平置于胸口可提示压榨感。
（正确答案）7.急诊患者最常见的胸痛病因是心血管疾病。
（正确答案）二）急诊冠脉综合征中的胸痛实例1.急诊胸痛患者GRACE评分106分，死亡风险属于低危。
（正确答案）2.NSTE-ACS患者胸痛持续不缓解，首次心肌损伤标志物检查结果正常，其后应每隔4～6小时复查一次心肌损伤标志物。
（正确答案）3.在XXX溶栓治疗成功后，确诊STEMI且发病＜12h者应在3～24小时转院行冠脉造影。
（正确答案）4.CRUSADE评分与GRACE评分的部分评估内容重叠，重叠内容不包括CK-MB。
（正确答案）5.对于STEMI患者，不应在溶栓前使用氯吡格雷。
（正确答案）6.对于STEMI患者，急诊治疗中首选氯吡格雷。
（正确答案）7.对于STEMI患者，应尽早给予阿司匹林。
（正确答案）C、冠状动脉炎[正确答案]D、冠状动脉斑块破裂E、冠状动脉粥样硬化斑块形成4、胸痛患者出现心电图ST段抬高，应考虑（）A、肺栓塞B、心包填塞C、主动脉夹层D、急性心肌梗死[正确答案]E、急性冠状动脉综合征5、以下哪种检查不适用于肺栓塞的诊断（）A、肺通气灌注扫描B、螺旋CTC、MRID、肺动脉造影[正确答案]E、D-二聚体检测6、以下哪种情况下胸痛不属于心源性（）A、主动脉夹层B、心肌梗死C、稳定性心绞痛D、非稳定性心绞痛E、胃食管反流病[正确答案]7、肺动脉高压患者常见的胸痛类型是（）A、刀割样胸痛B、钝痛或压迫样胸痛[正确答案]C、持续性胸痛D、胸骨后烧灼样疼痛E、间歇性胸痛4、冠心病心绞痛和心肌梗死的主要鉴别点是疼痛的持续时间和对含服硝酸甘油的反应不同。
胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
3 2020/3/26
诊断与鉴别诊断
循环
呼吸
消化
胸痛
肌肉骨骼肌
神经系统
明确病因
4 2020/3/26
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
5 2020/3/26
相结合，快判断
诊断思路---病 史
“PQRST”
–Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional
胸痛的诊断与鉴别诊断
1
诊断胸痛的目的主要有两个
• 快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合 主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏 压塞 • 其次是排除低危患者
2 2020/3/26
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义： • 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 • 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾
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胸痛处理原则
排除高危胸痛
• 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)
• 高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞 、张力性气胸
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急性冠脉综合征（ACS）的概 念
• 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳 定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动 脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。
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ACS症状学
– 急性心肌梗死 • 剧痛、持久的胸骨后绞痛 • 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 • 血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变 • 硝酸酯制剂无效