医疗保险总额预付制下公立医院费用的管理及对策
总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析
总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析总额预付制是指医保支付方式中的一种，即医保机构根据参保人的年度医保费用预测，提前将一定金额的医保费用支付给医疗机构，由医疗机构自行负责医保费用的管理和控制。
总额预付制下，医院需要有效地控制医保费用的使用，以确保医保基金的可持续发展。
为了控制医保费用的使用，在制定关键绩效指标时需要考虑以下几个因素：1.费用总额控制：医院需设定一个费用总额的上限，确保医疗机构在使用医保费用时不超过规定的金额。
费用总额控制可以通过设定医院年度医保费用预算来实现，设定合理的预算，确保医保费用的使用不超过预算范围。
2.诊疗项目的合理使用：医院应制定诊疗项目的使用准则，明确哪些项目适用于医保支付，哪些项目不适用或只适用于特殊情况下。
通过合理使用诊疗项目，可以降低医保费用的支出。
3.病床使用率和出院转归率：医院应关注病床使用率和出院转归率等指标，确保合理使用床位资源。
提高病床使用率可以减少医保费用的支出，而出院转归率可以使患者尽早康复，减少医疗费用的支出。
4.药品费用控制：医院应加强对药品的管理和使用，合理使用药物，控制药品费用的支出。
可以制定药品使用的审批制度，限制特殊药品的使用，鼓励使用价格合理的药品，并加强对药品的采购管理，确保药品的合理使用和费用的控制。
5.住院日限制制度：医院可制定住院日限制和住院费用补偿比例等政策，限制患者住院的时间，减少医疗费用的支出。
设定合理的住院日限制，可以防止患者滞留在医院，减少费用的浪费。
以上是总额预付制下医院医保费用控制的关键绩效指标分析。
医院在制定和落实这些指标时，需要综合考虑医疗服务质量和医保费用的合理使用，确保医院的经济效益和社会效益的平衡。
医院还可以通过采用信息化管理系统，实时监控医保费用的使用情况，并及时采取控制措施，确保医保费用的合理使用。
医院总额预付管理制度
一、背景随着我国医疗卫生体制改革的深入推进，医疗保障制度不断完善，医保基金的使用效率和管理水平日益受到关注。
为控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，我国逐步推行了医院总额预付管理制度。
该制度要求医保部门根据医院上年度实际使用医保基金的情况，结合医院服务能力、服务范围等因素，确定本年度医保基金总额预算，并按照预算总额与医院结算。
二、制度内容1. 医保基金总额预算医保部门根据医院上年度实际使用医保基金的情况，结合医院服务能力、服务范围、病种结构、收费标准等因素，确定本年度医保基金总额预算。
预算总额应控制在合理范围内，既要保证医保基金的安全，又要满足参保人员的基本医疗需求。
2. 结算方式医院按照医保部门核定的医保基金总额预算，与医保部门进行结算。
结算方式主要包括按服务项目结算、按病种结算和按人头结算等。
3. 超支风险医院在执行医保基金总额预算过程中，如发生超支，医保部门将根据超支原因和程度，对医院进行处罚。
医院需承担相应的经济责任，包括但不限于降低服务质量、降低收费标准等。
4. 监督考核医保部门对医院执行医保基金总额预算的情况进行监督考核，主要考核内容包括：（1）医保基金总额预算执行情况；（2）医疗费用控制情况；（3）服务质量提升情况；（4）医疗资源利用情况等。
三、实施效果1. 医疗费用得到有效控制医院总额预付管理制度实施以来，医疗费用增长速度明显放缓，医保基金使用效率得到提高。
2. 医疗服务质量得到提升医院在执行医保基金总额预算过程中，更加注重医疗服务的质量和效率，提高了患者满意度。
3. 医疗资源得到优化配置医保基金总额预算的执行，促使医院合理配置医疗资源，提高资源利用效率。
四、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医保基金总额预算制定不够科学；（2）医院服务质量与医疗费用控制之间存在矛盾；（3）医保部门与医院之间的沟通协作不够顺畅。
2. 改进措施（1）优化医保基金总额预算制定方法，提高预算的科学性；（2）加强医院内部管理，提高服务质量与医疗费用控制之间的协调；（3）加强医保部门与医院之间的沟通协作，形成合力。
浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策
浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策本文以问卷法、访谈法、数据分析为研究方法，以宁夏吴忠市人民医院，宁夏银川市5家医院为研究对象，找出当前宁夏省所实行的总额预付制下医保管理中存在的各种不足，并且提出相应的改善意见。
通过进行分析可以看出当前宁夏所使用的总额预付制在实施过程中有着不足之处，分析总额预付制存在的优越性，并分析存在的弊端及产生这些问题的原因，根据以上研究，给出对应的改善方案，比如降低风险因素、进行内部控制等多种方式。
其中医院所实施的内部控制又可以具体划分为按照科室进行定额管控以及按照病种进行管控和医疗方式进行管控三种形式。
标签：总额预付；医保；管理；对策；吴忠“总额预付”，对于某一范围内的参保人员进行统筹，以范围内各个医疗机构所接待的病人次数以及总数和费用作为基础，对于这一范围内的人员医疗支出进行统筹，从而设定相应的补偿总金额，相关机构以这一总金额作为基础给予医疗机构相应的款项，医院将以此为基础使用多种方式来控制自身内部各项费用，从而达到更好的进行医保管控的目的。
目前，我国基本医疗保险的覆盖面积达到95%，但随着这项工作的逐步推进，医保基金收支不平衡以及医保费用过快增长问题仍然突出。
在我国的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011）63号）之中规定我国各个地区需要有序的开展总额预付制。
宁夏从2013年开始启动总额预付制试点，到2015年在全区二三级医院实行总额预付制，虽然取得了一定的成绩，但在实施过程中也出现了一些问题。
此次研究过程中主要是以宁夏地区所实施的总额预付制状况进行实际分析和研究，从而找出制度实施过程中获得的效果以及存在的各项不足，针对制度实施过程中存在的不足之处给予相应的改善意见，进一步推进我国总额预付制度的实施。
一、资料和方法（一）资料来源此次研究主要是以吴忠市人民医院以及银川市内所整理的48个医疗机构在2011年到2013年的各项收费信息作为主要依据。
医保总额预付制下医疗费用控制的对策与思考
２ ０ １ ３年 ２月第 １ １卷第 １期
Ｍｏ ｄ ｅ ｍ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ￣Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ， Ｆ ｅ ｂ ． ２ ０ １ ３ ， ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎｏ ． １
・８１ ・
经济 管理
医保 总额 预付 制 下 医疗 费 用控 制 的对 策 与思 考
大幅上涨 。
预算 总额支付费用 。总额预付制 的特点就是让 医疗 供应 方参与医疗费用管理 ， 加强成本控制 ， 切实 降低 医
疗 费用。国内外医疗 保 险的理论 研究 和实 践证 实 ， 在 医疗保 险针对供方 的偿付方 式 中 ， 总额 预付是 控 制费 用效 果较好 的一种支付方式 。
区为代表 的按服务量测算法 为主的多种 付费方式相 结
合 的复合式 医保结算制度 。
１ ． ２ 总额预付制 的优缺点及适 用条件
不 同的医保付 费方式对 医疗服务供应方产生不 同 的激励 和制约机 制 ， 定 点医疗 机构 必须 主动适 应 医保 付费方式改革 ， 以实 现 医疗 与 医保共赢 的 目标 。 目前 按项 目付 费的医保 政策 造成 医疗 费用 的不断增 长 ， 已 成为 国家财 政 的沉重 负担 ， 也 引发 “ 看 病难 、 看 病贵 ” 的社会 问题 。为 了提 高医疗保 险 资金 的使用效 率 ， 我
１ 总 预 付 制 也 称 为 总 额 预算 支 付 方 式 （ Ｇ ｌ ｏ ｂ ｌ ｅ Ｂ ｕ ｄ ｇ ｅ ｔ ） ， 医疗保险管理方 与医疗供应 方通过协 商确定
一
总额预付制主要 是保 需方 ， 解决 老百姓 看病 难看 病 贵的难题 ， 客观上刺激 了医疗市场需求 ， 促进 医疗 费
王建国， 朱妍
医保总额预付制对医院的影响和对策
２０１１年 ，人力资源和社会保障部发布了《关于 进一步推进 医疗保险付费方式改革的意见》，提 出 当前推进医保付费方式改革的任务 目标之一 ：结合 基金 收支预算管理 ，加强总额控 制 ，探索总额预付 制 。医保总额预付制是指医疗保险机构在考虑各 医 院服 务 情 况 的基 础 上 ，按 照某 种 标 准 ，比如 机 构 规 模 、医院等级 、服务人数等，确定医疗机构在一定时 期 的费用 预 算 总额 ，并 在 费用 结算 时 以此 为最 高 限 额 。总额预付制作为医疗保险机构对医院的一种支 付手段 ，应该说是我国医疗保险制度发展到一定 阶 段 的必然产物。因其管理成本低廉 ，控费效果显著 ， 总额 预付制在我 国医疗保险领域普遍推行是一个 不 可避 免 的大趋 势 。总额预付 制 的实行 带 给医 院 的 影 响 和变化 是 巨大 的 ，医院应改 革管 理 ，积极应 对 。 １ 总额预 付 制的 影响 １．１ 医院成 为 了 医疗费 用管 理方 以前 ，医院作 为 卖方市场主导者 ，从来不会感到医疗服务需求会受 到限制 ，医院只要做好医疗 服务 就行 了 ，总额预付 制使医院清晰地看到 ，医疗经费原来会受到限制 ， 医院成 了既是 医疗 服务提供方又是 医疗费用管理 方 。随着医疗保险覆盖面的的不断扩大 ，医保基金 逐渐成为医院经济收入的主要来源 ，医院必须真正 树立起费用意识 、成本意识和效益意识。 １．２ 医 院 医疗 服 务 的 权威 性 受 到 影 响 医疗 保 险 第三方支付后 ，医疗保 险机构聘请了医疗 、管理 、卫 生经济学方面的专家对医疗过程进行事后评估 ，医 生采 用 的检 查 、治 疗方 式 、用 药是 否 妥 当 ，医 院收 费 是否合法 、合理 、合情都将全受到质疑ｆｌ１。医疗保 险 机 构 对 医 院进 行 监 督 、评 价 ，以决 定 患者 是 否 向 医 院支付 费用 ，这使 医生 、医院的权威性受到极大挑 战 ，医院不能只是 自己说 了算 ，必须遵守规定 。 １．３ 新 的 医患 矛盾 出现 实 行 医疗保 险后 ，一部 分 患者感觉 自我负担减轻 ，易 出现过度需求行为。由 于 医疗 保 险机 构 给 医院制 定 了总额 控 制指 标 ，医 院 必然 要 对病 人 在检 查 、治 疗 和用 药 上严 加 限制 ，而 控费过紧也易引起患者投诉 ，引发新 的医患矛盾。
门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨
支平衡 、 总额控制 、 风险分担 、 结余 留用 的
原 则 ， 医 院 实 行 门 诊联 网 医 疗 费 总 额 预 对
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ． ｏ： ０ ３ ６ ／ ． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２１ １
０ ２ Ｓ． ３Ｓ
付管理 ， 并根据 基金 征收规模 、 医疗机 构 服务 量标准 及医 院服务 能力等 确定各 医 疗机 构总额预算 基金 年度指标 。预算 指 标的确定 ， 应在确保 医疗保 险基金 略有 结 余的前提下 ， 比 卜一印全部 协议 医疗 机 同 构¨诊医疗费支 出略有增长 ， 其增 幅应 控
管理效率 ， 以达到适应 医疗保 险政策 的要
求。 参 考 文 献
１ 杨 晓祥 ， 陈涛 ， 张亮金． 医疗保 险制度 改革
对 医 院 的 影 响 及 对 策．中 国 卫 生 经 济 ，
２０ ２ （ ２ ：９ ０３，２ １ ）４ ．
管理 中面临更 大压力 ， 既要根 据医保统计
筹基金收支平衡 、 范医疗 服务行 为 、 规 保 障参保人员基 本 医疗 的关键 手段 。随着 医保政策的改 革 ， 医保经办机构在部 分定
点 院 实 行 ’城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 住 ｒ
要 求医保 指标 不 能超 出， 而面 对 医保 患 者， 医疗服务 数量 和服务质 量不 能下 降。
院医疗 费用总额预付 的管理方式 ， 收到 ｒ
增加 。作 为医院就会 控制 次均 费用 和服
２ ０ 中国社 区医 师 ・ ３ 医学专 业 ２ １ 年第 ０ ０１ ５期 （ ３ 第１ 卷总 第２ ６ ６ 期
务数量 ， 患者来院就诊 即使 限号也会 引 但 起患者的不 满 ， 这样 就使 满 意度 下 降 ， 造 成医院复杂 的外部压 力。
总额预付制下的医保费用控制管理探析
总额预付制下的医保费用控制管理探析摘要：总额预付制的实施，是我国医疗改革实施的重要内容之一。
基于此医院的医保管理也应当随之作出相应的转变。
本文的探讨重点就是总额预付制下的医保费用控制管理，首先简要介绍医保总额预付制，然后分析其对于医疗费用的影响，最后重点总结医院应作出的转变。
关键词：总额预付制；医保；费用控制引言调整医保付费方式，是有效激励和约束医疗服务供给方的重要措施。
所以随着总额预付制的实施，根本目的是为了实现医疗与医保共赢的局面。
传统的以项目付费的政策，使得医疗费用持续居高不下；而总额预付制的实施，使得医院与医保风险共担，这样能够在一定程度上抑制医疗服务供给方的诱导需求，对于提升医疗服务质量，降低医疗成本具有积极作用[1]。
1 总额预付制1.1 概述所谓总额预付制，也被称之为总额预算支付方式（Globle Budget），指的是有医疗服务提供方与医疗保险管理方，基于共同协商的基础制定一个总预算额度；然后在约定时期内，无论医疗服务提供方实际消耗的费用是多少，只要保质保量的完成了约定服务，都只按照约定预算额度支付[2]。
由此我们可以看出，总额预付制实施以后，医院作为医疗服务提供方，对于医疗费用具有了一定的自主权；总额预算不变，这就会推动医院积极控制治疗成本，对于降低医疗费用无疑有很积极的意义。
国外医保发展经验也证明，总额预付制是医疗保险支付模式中效果相对最好的一种[3]。
1.2 总额预付制预付总额确定方法就我国当前预付总额的制定状况来看，使用较为广泛的方法主要有以下几种，点数法、成本测算法、环比法、按服务量测算法、按人头测算法等等。
然而，各种确定方法都有其优缺点。
比如，环比法是应用较多的一种测算方法，这种模式计算相对简单，而且对医院过去的数据也有较高的反应度；但问题在于这种以历史数据为基准的方法，对于历史数据的准确性和有效性有很高要求；所以这种方法只能针对具有扎实稳定的会计核算和成本控制制度的医院。
医保 总额预付实施方案
医保总额预付实施方案
医保总额预付实施方案。
医保总额预付实施方案是指为了更好地满足参保人员的医疗需求，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全运行，我国医保部门制定的一项重要政策。
该方案的实施将对参保人员和医疗机构都产生积极的影响，下面将详细介绍医保总额预付实施方案的具体内容和实施效果。
首先，医保总额预付实施方案的具体内容包括，确定参保人员的医疗总额预付额度、规定参保人员在医疗机构就医时的自付比例、明确医保基金的支付流程和方式等。
通过这些具体内容的规定，医保总额预付实施方案将更好地保障参保人员的基本医疗需求，提高医保基金的使用效率，防止医保基金的滥用和浪费。
其次，医保总额预付实施方案的实施效果主要体现在以下几个方面，一是可以有效控制医保基金的支出，避免因医保基金过度支出导致资金链断裂的情况发生；二是可以提高医疗机构的服务质量，因为医疗机构可以根据医保总额预付额度提供更为合理和优质的医疗服务；三是可以增强参保人员对医疗费用的风险感知，提高参保人员对医疗费用的合理消费意识，避免不必要的医疗消费。
最后，医保总额预付实施方案的实施需要各级医保部门的积极配合和全社会的共同努力。
各级医保部门需要加强对医保总额预付实施方案的宣传和解释工作，让参保人员和医疗机构充分了解该方案的具体内容和实施效果；全社会需要共同营造良好的医疗消费氛围，提倡健康、合理、节约的医疗消费观念，共同维护医保基金的安全和健康运行。
综上所述，医保总额预付实施方案是一项重要的医保政策，其实施将对医保参保人员和医疗机构产生积极的影响，有利于提高医保基金的使用效率，保障医保基金的安全运行。
希望各级医保部门和全社会能够共同努力，推动医保总额预付实施方案的顺利实施，为我国医保事业的发展贡献力量。
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医疗保险总额预付制下公立医院费用的管理及对策
作者：杨翼帆
来源：《中国管理信息化》2016年第20期
[摘要]随着我国改革开放的深入，市场经济形势有所改变，我国医疗保障制度也经历了重大变化，为了缓解“看病难、看病贵”这一主要难题，我国目前针对公立医院开始实行卫生体制深化改革，提出使用总额预付制来控制医保费用。
目前，我国部分地区已经实行总额预付制，并取得明显效果。
本文对医疗保险总额预付制下公立医院费用的管理进行了简单分析，仅供参考。
[关键词]医保；总额支付制；公立医院；管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.012
[中图分类号]R197.32 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）20-00-01
1 总额预付制概述
总额预付制是医疗保险管理机构与定点医疗服务机构进行协商，最后商定的一种医疗保险费用的结算方式，是医疗保险管理机构确定在规定时期内交付给定点医疗机构的医保费用总额，使医疗机构用于购买一定质量和数量的医疗服务。
由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出次均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，超支部分由医院和医保基金按照一定比例共同分担。
则结余作为奖励直接分配给医院，但前提是医疗服务质量不能下降，否则收回结余，甚至追加罚款。
2 加强医疗保险费用管理的策略
2.1 分科定额控制
分科定额控制是医院管理层根据医疗保险机构制定给医院的费用指标依次分解给各部门各科室，根据实际情况也可将相关指标依次分解到个人，这样有利于明确部门及职工责任，从而调动各科室管理人员对医疗保险费用控制管理的积极性，进一步促使全院职工主动参与到医疗保险费用控制中来。
在医院进行指标安排分解时，由于没有较为科学合理的方法，只是结合各科室实际的诊疗人数来制定费用目标，容易与实际产生的费用出现误差。
所以，分科定额控制时需要配合相应的奖惩方案，以激励职工，防止钻空子现象发生。
2.2 单病种费用控制和临床路径费用控制
单病种费用控制是医院根据卫生部门制定的费用指标结合实际情况对相关单病种进行费用控制，费用指标的制定包括每例单病种最高限额标准，一旦超出费用指标将由科室或个人承担所超出部分，若有剩余，则给予奖励。
临床路径的费用控制是对符合条件的单病种实施临床路径标准化诊疗方案，该方案权威的医学专家在保质保量又不超出费用支出的双向考量下制定的治疗流程，临床患者遵照治疗流程，既能降低费用，又能保证服务质量。
综合考虑，单病种及临床路径费用控制是现阶段最为科学合理、有成效的方法。
2.3 对临床人员医保费用指标进行绩效考核
在费用指标的约束下，临床人员常会出现钻空子的现象，为此，要通过对各科室或个人进行指标绩效考核，以奖惩制度对临床人员进行监督，从而达到合理控制医疗保险费用和临床人员道德行为的双向效果，形成常态长效机制。
现阶段，部分医院在医疗保险费用控制的绩效考核方案上的研究较为浅显，尚未形成合理的绩效考核体系。
当然，也存在奖惩制度施行效果较好的医院，管理方式使在年终清算医保费用的发生，若有超标现象，按照百分比来分配科室所需承担部分，若有剩余，除将结余奖励给各科室外，还将优秀成绩与职称考评挂钩，以此来激励职工。
3 制度改革的强化措施
3.1 积极探索总额预付制度下的科室指标考核体系
医院只有在医院内部重视成本控制，强化流程管理，努力降低医疗成本的同时强化医疗服务，才能提升竞争力，才能在激烈的竞争中立于不败地。
依照计算对象的不一样，借助信息网络化建设，开展医疗服务名目本钱计算、科室本钱计算、诊次和床日本钱计算、病种本钱计算，着重发展优势名目和专科。
医院可将就诊人次、次均费用、药占比、个人负担比例、人头人次比相关指标等纳入总额预付考核指标体系，定期向科室反馈；时机成熟时，积极探索总额预付下医院与科室之间“超额分担，结余归己”的激励约束机制。
采用总额预付制与其他支付方式互补实施的方式，如施行付费按人数，诊次成本计算在门诊也能够开展，既使保、患、医三方都受益，也保证了医疗服务质量；按病种支付主要是与病种支付方式结合，针对实施高新技术治疗手段的病种，进行病种成本核算。
这样一来各病种的医疗费成本医院测算起来十分方便，这是医院协调、健康、持续发展的重要途径。
3.2 加强信息系统保障，实行医保费用过程监控
可设立专职人员来负责总额预付的信息保障工作，对各科室的医保指标进行每月监测，将异常现象及时反馈给临床并督促改进。
通过信息保障系统可对医疗保险信息进行实时监控，获
取医保数据并及时反馈，除此之外，还可以利用信息保障系统拒绝医生开具的不合理处方，通过严格的过程控制调动全体医生控制费用的积极性。
3.3 医院内部控制
医院内部费用控制是保证公立医院公益性的有效方法，也是医院建立费用控制长效机制的必要手段。
随着医疗机构管理部门对信息管理系统的不断完善以及对绩效考核体系的逐步细化，使医院不合理的诊疗行为渐渐被杜绝，医保费用转嫁越来越难以实现，在总额既定的情况下，开始着眼研究总额资金的医院内部分摊机制，逐步建立行之有效的医保费用管理制度、质量评价和持续改进体系。
4 结语
总额预付制管理是符合我国医疗保险发展趋势的支付方式，其具有成本低、高效率、易控制的优势，应在医疗机构中大力推行，让医疗机构的服务成本、服务效率以及服务质量实现有效平衡，是各医疗服务机构以及国家卫生部门不断深入研究的课题。
主要参考文献
[1]杜学初.总额预付制下公立医院预算管理的探讨[J].财会学习，2016（1）.
[2]池红梅，何剑.医疗保险总额预付制对公立医院的影响及对策[J].中国现代医药杂志，2014（5）.
[3]郭子涵，周琳.总额预付制下的公立医院费用控制管理战略思考——以苏州公立医院为例[J].国外医学：卫生经济分册，2015（1）.。