医院医疗保险管理规定
人民医院医保管理制度
第一章总则第一条为规范我院医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有参保人员及医疗保险相关工作。
第二章组织机构及职责第三条成立医疗保险工作领导小组，负责我院医疗保险工作的组织、协调和监督。
第四条医疗保险工作领导小组下设医疗保险办公室，负责具体实施以下工作：1. 负责医疗保险政策的宣传、咨询和解释工作；2. 负责医疗保险费用的审核、报销和结算工作；3. 负责医疗保险信息的收集、整理和分析工作；4. 负责医疗保险制度执行情况的监督检查；5. 负责与其他医疗保险管理部门的沟通与协调。
第三章医疗保险服务第五条我院严格执行医疗保险政策，为参保人员提供以下服务：1. 合理检查、合理治疗、合理用药，确保参保人员享受基本医疗服务；2. 优化就医流程，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务；3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；4. 加强医保信息化建设，提高医保结算效率。
第四章医疗保险费用管理第六条医疗保险费用管理应遵循以下原则：1. 依法合规，确保医疗保险基金安全；2. 公开透明，接受社会监督；3. 节约高效，提高医疗保险基金使用效益。
第七条医疗保险费用结算流程：1. 参保人员就诊时，出示医保卡、身份证等相关证件；2. 医疗机构核对参保人员身份，确认医保待遇；3. 医疗机构按照医保政策，对参保人员费用进行审核；4. 医疗机构与参保人员确认费用结算；5. 医疗机构将结算信息上传医保管理部门。
第五章医疗保险监督与检查第八条医疗保险工作领导小组负责对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的有效实施。
第九条医疗保险办公室对以下内容进行监督检查：1. 参保人员就医行为的合规性；2. 医疗机构收费行为的合规性；3. 医疗保险费用结算的合规性；4. 医疗保险基金的使用效益。
医院医疗保险基础管理制度
医院医疗保险基础管理制度一、总则为了规范医院内部医疗保险管理工作，保障医务人员和患者权益，提高医疗保险管理水平，特制定本制度。
二、医院医疗保险基础管理主体医院医疗保险基础管理主体为医院医疗保险管理委员会。
医院医疗保险管理委员会是医院医疗保险管理的最高领导机构和决策机构，负责全面负责医院医疗保险管理工作。
医院医疗保险管理委员会成员包括医院管理层领导、医院财务人员、医疗保险专业人员等相关部门负责人。
三、医院医疗保险基础管理内容（一）医疗保险管理规章制度医院应当建立和完善医疗保险管理规章制度，明确医院医疗保险管理各项工作的职责、权限和程序，确保医疗保险管理工作的规范性、科学性和有效性。
（二）医疗保险收费管理医院应当建立医疗保险收费管理制度，规定医疗项目及其对应的收费标准，保证医疗保险费用的合理性和透明性。
医院还应当建立医疗保险费用使用报销审批制度，保障患者合法权益。
（三）医疗保险基金管理医院应当建立医疗保险基金管理制度，明确医疗保险基金的来源、去向和使用范围，保证医疗保险基金的有效管理和使用。
（四）医疗保险审核监督医院应当建立医疗保险审核监督制度，加强对医疗保险项目的审核和监督，防止医疗保险费用的滥用和浪费。
四、医院医疗保险基础管理流程（一）医疗保险费用申报流程1. 患者就医后，医院财务部门核实患者的医疗保险资料，确定医疗保险承担的范围。
2. 医院财务部门根据患者的医疗保险资料，制定医疗保险费用申报单，报送医院医疗保险管理委员会审批。
3. 医院医疗保险管理委员会审批通过后，医院财务部门办理相关手续，向患者支付医疗保险费用。
（二）医疗保险基金使用流程1. 医院医疗保险管理委员会根据医疗保险基金的使用范围和规定，进行医疗保险基金的使用计划制定。
2. 医院医疗保险管理委员会对医疗保险基金的使用计划进行审批，医院财务部门进行财务监管。
3. 医院医疗保险管理委员会对医疗保险基金的使用情况进行监督和评估。
五、医院医疗保险基础管理工作中的注意事项（一）医疗保险费用核算医院应当对医疗保险费用进行严格核算，确保医疗保险费用的真实性和客观性。
医院医保管理制度标准
一、总则第一条为加强医院医保管理工作，规范医保服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医保工作人员、参保人员以及医保服务的相关单位。
第三条我院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规：严格按照国家有关医保政策法规和标准执行。
（二）公开透明：医保政策、标准、流程、结果等应向参保人员公开。
（三）公平公正：确保医保资金合理使用，保障参保人员合法权益。
（四）规范服务：提高医疗服务质量，确保医保服务质量。
二、医保管理机构及职责第四条我院设立医保办公室，负责医保工作的组织实施和监督管理。
第五条医保办公室的主要职责：（一）宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率。
（二）负责医保政策的贯彻落实，确保医保政策在我院的顺利实施。
（三）负责医保资金的审核、拨付和管理。
（四）负责医保服务质量的监督检查，确保医保服务质量。
（五）负责处理医保投诉和纠纷。
三、医保服务管理第六条医保工作人员应具备以下条件：（一）热爱医保事业，具有良好的职业道德。
（二）熟悉医保政策法规，具备一定的业务能力。
（三）具有国家规定的相关资质。
第七条医保服务管理包括以下内容：（一）就医管理：严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。
（二）费用结算管理：严格按照医保政策规定，规范医保费用结算流程。
（三）药品管理：严格执行医保药品目录，合理配备医保药品。
（四）诊疗项目管理：严格执行医保诊疗项目目录，规范诊疗项目。
（五）医疗服务设施管理：严格执行医保医疗服务设施标准，规范医疗服务设施。
四、监督检查第八条医保办公室负责对医保工作的监督检查，主要包括以下内容：（一）医保政策法规执行情况。
（二）医保资金使用情况。
（三）医保服务质量。
（四）医保投诉和纠纷处理情况。
第九条医保工作人员违反本制度规定，造成不良影响的，依法依规追究其责任。
医院医疗保险和费用管理条规
医院医疗保险和费用管理条规一、引言随着医疗保障体系的不断完善和医疗服务需求的日益增长，医院的医疗保险和费用管理工作变得愈发重要。
为了规范医院的医疗保险和费用管理，保障患者的合法权益，提高医疗服务质量和效率，特制定本条规。
二、医疗保险管理（一）医保政策宣传1、医院应设立专门的医保咨询窗口，为患者提供医保政策咨询服务。
2、通过医院宣传栏、电子显示屏、官方网站等渠道，宣传医保政策和相关规定。
3、定期组织医护人员进行医保政策培训，确保其熟悉医保政策和报销流程。
（二）医保患者就诊管理1、患者就诊时，医务人员应认真核实患者的医保身份信息，确保准确无误。
2、按照医保规定为患者提供合理的诊疗服务，避免过度医疗和违规行为。
3、对医保患者的病历、医嘱、检查检验报告等医疗文书应如实记录，保证医疗信息的真实性和完整性。
（三）医保报销管理1、医院应设立专门的医保报销窗口，为患者提供便捷的报销服务。
2、严格按照医保政策和报销标准进行费用结算，确保患者的报销权益得到保障。
3、对医保报销中出现的问题和纠纷，应及时与医保部门沟通协调，妥善解决。
三、医疗费用管理（一）收费标准管理1、医院应严格执行政府物价部门制定的医疗服务收费标准，不得擅自提高收费价格。
2、对新增医疗服务项目和价格调整，应按照规定程序进行申报和审批。
3、定期对收费项目和价格进行自查自纠，确保收费的合法性和合理性。
（二）费用清单管理1、患者出院时，应向患者提供详细的费用清单，包括医疗服务项目、药品、耗材等费用明细。
2、费用清单应清晰明了，便于患者查阅和理解。
3、对患者提出的费用疑问，应耐心解释和说明。
（三）欠费管理1、医院应建立患者欠费管理制度，对欠费患者进行及时催缴。
2、对确实无力支付医疗费用的患者，应按照相关政策和程序给予适当的减免或救助。
3、加强与医保部门、民政部门等的沟通协调，共同解决患者欠费问题。
四、监督与考核（一）内部监督1、医院应成立医疗保险和费用管理监督小组，定期对医保和费用管理工作进行检查和评估。
医院医保工作日常管理制度
第一章总则第一条为加强医院医疗保险工作的管理，规范医保操作流程，提高医保服务质量，保障医疗保险基金的安全和合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医保工作人员，以及与我院签订医疗保险服务协议的第三方机构。
第三条医院医保工作应遵循以下原则：（一）合法合规原则：严格执行国家及地方有关医疗保险的政策法规，确保医保工作的合法性。
（二）公开透明原则：公开医保政策、标准和流程，接受患者和社会监督。
（三）公平公正原则：确保医保待遇的公平性，维护患者合法权益。
（四）高效便民原则：简化医保手续，提高工作效率，为患者提供便捷服务。
第二章组织机构与职责第四条医院成立医保工作领导小组，负责医保工作的全面领导和管理。
第五条医保工作领导小组下设医保办公室，负责医保工作的具体实施和协调。
第六条医保办公室职责：（一）负责医保政策的宣传、解释和培训；（二）负责医保业务流程的制定和优化；（三）负责医保基金的审核、拨付和监督；（四）负责与医保经办机构、第三方机构的沟通协调；（五）负责医保投诉、举报的处理；（六）负责医保工作的总结和汇报。
第七条医院各科室医保工作人员职责：（一）负责本科室医保患者的接待、咨询和解释；（二）负责本科室医保患者的病历审核、费用结算；（三）负责本科室医保患者的待遇查询和咨询；（四）负责本科室医保患者的投诉、举报的处理；（五）配合医保办公室完成相关工作。
第三章医保政策宣传与培训第八条医保办公室定期开展医保政策宣传活动，提高患者对医保政策的知晓度。
第九条医保办公室组织医保政策培训，确保医保工作人员熟悉医保政策。
第十条医院定期对医保工作人员进行业务考核，提高医保服务水平。
第四章医保业务流程第十一条医保患者入院时，医保工作人员应主动询问患者是否已参加医疗保险，并告知医保相关政策。
第十二条医保患者入院后，医保工作人员应协助患者办理医保登记手续，并告知患者相关待遇。
医院医保管理制度国家标准
第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，制定本标准。
第二条本标准适用于我国境内所有开展医疗保险业务的医院。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法管理，公开透明；（二）保障基金安全，合理使用；（三）提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益；（四）强化内部控制，防范风险。
第二章医院医保管理部门及职责第四条医院应设立医保管理部门，负责医保管理工作。
第五条医院医保管理部门的主要职责：（一）贯彻执行国家和地方医保政策、法规；（二）制定医院医保管理制度，并组织实施；（三）审核参保人员就医、报销等相关手续；（四）对医保基金使用情况进行监督、检查；（五）处理参保人员投诉；（六）开展医保政策宣传和培训。
第三章医保管理制度第六条医院应建立健全医保管理制度，包括以下内容：（一）医保科工作制度；（二）医保工作职责；（三）基本医疗保险管理规定；（四）基本医疗保险就医管理规定；（五）计算机系统管理员职责；（六）门诊医保结算工作人员职责；（七）医保病历管理制度；（八）医保处方管理制度；（九）医保特殊病门诊就医管理规定；（十）医保病人身份核对制度；（十一）医保管理联席工作制度；（十二）医疗保险病历、处方审核制度；（十三）医疗保险结算制度；（十四）医疗保险。
第七条医院应按照国家规定，建立健全医保信息系统，实现医保业务信息化管理。
第八条医院应加强对医保工作的培训和考核，提高医保管理人员的业务水平。
第四章医保基金管理第九条医院应建立健全医保基金管理制度，确保医保基金安全、合理使用。
第十条医院应严格执行医保基金支付政策，合理控制医疗费用。
第十一条医院应加强对医保基金的监督、检查，确保医保基金安全。
第五章医疗服务质量管理第十二条医院应建立健全医疗服务质量管理制度，提高医疗服务质量。
第十三条医院应严格执行国家规定的医疗服务标准和规范，确保医疗服务质量。
医院医保行政管理制度
一、总则第一条为了规范医院医保行政管理工作，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗资源利用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体工作人员及参保人员。
第三条医院医保行政管理遵循以下原则：（一）公平公正：确保参保人员公平享受医保待遇，维护医保基金安全。
（二）依法行政：严格遵守国家法律法规，依法开展医保行政管理工作。
（三）规范管理：建立健全医保行政管理制度，提高医保管理水平。
（四）公开透明：加强医保政策宣传，提高医保工作透明度。
二、组织机构及职责第四条医院设立医保管理办公室，负责医保行政管理工作。
第五条医保管理办公室职责：（一）宣传医保政策，解读医保法规，提高参保人员对医保政策的知晓率。
（二）负责医保基金的管理、使用和监督，确保医保基金安全。
（三）负责参保人员的参保登记、信息变更、停保手续等业务。
（四）负责医保费用的审核、结算和报销工作。
（五）负责医保违规行为的查处和处罚。
（六）定期开展医保政策执行情况的监督检查。
（七）加强与医保经办机构的沟通协调，共同做好医保工作。
三、参保管理第六条参保人员应按照国家规定参加医保，并按时足额缴纳医保费。
第七条参保人员应提供真实、准确的身份证明和相关资料。
第八条医保管理办公室应建立健全参保人员档案，及时更新参保人员信息。
四、医保费用管理第九条医保费用管理遵循以下原则：（一）合理用药：严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
（二）合理检查：合理选择检查项目，避免过度检查。
（三）合理治疗：因病施治，合理治疗。
（四）合规结算：严格按照医保政策规定结算医保费用。
第十条医保费用结算实行一站式服务，参保人员可现场办理医保费用结算。
五、违规行为查处第十一条对医保违规行为，医保管理办公室应依法予以查处。
第十二条违规行为包括：（一）参保人员冒名就诊、重复报销、虚假报销等。
（二）医疗机构虚构医疗费用、套取医保基金等。
医院医保管理办法及实施细则
医院医保管理办法及实施细则第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合医院实际，制定本办法及实施细则。
第二条本办法适用于医院在医保管理过程中涉及的所有事项，包括参保人员就医、医疗费用结算、医保基金监管等。
第三条医院应建立健全医保管理体系，明确各级管理人员职责，严格执行医保政策，保障医保基金合理使用。
第四条医院应遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，确保参保人员享受基本医疗保障。
第二章参保人员就医管理第五条医院应严格执行参保人员就医规定，确保就医流程规范、便捷。
第六条医院应设立专门窗口，为参保人员提供挂号、就诊、取药等一站式服务。
第七条医院应严格执行参保人员就诊时间规定，确保就诊时间合理、有效。
第八条医院应建立参保人员就诊档案，详细记录就诊情况，以便医保管理部门进行监管。
第三章医疗费用结算管理第九条医院应严格执行医疗费用结算规定，确保结算过程公正、透明。
第十条医院应设立专门窗口，为参保人员提供医疗费用结算服务。
第十一条医院应建立医疗费用结算档案，详细记录结算情况，以便医保管理部门进行监管。
第四章医保基金监管第十二条医院应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用的监督和管理。
第十三条医院应定期对医保基金使用情况进行自查，及时发现问题并整改。
第十四条医院应建立医保基金使用台账，详细记录医保基金的收入、支出、结余等情况。
第十五条医院应加强对医保违规行为的查处，对违规行为进行严肃处理。
第五章附则第十六条本办法及实施细则自发布之日起实施。
第十七条本办法及实施细则由医院医保管理部门负责解释。
第十八条本办法及实施细则未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。
第十九条本办法及实施细则的修改和废止，由医院医保管理部门提出，报医院决策机构批准。
以上是医院医保管理办法及实施细则的初步框架，具体内容可以根据医院实际情况进行调整和补充。
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医院医疗保险管理制度
为了加强对医保工作的管理，使医保工作各项政策落到实处，根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求，结合我院实际制订本规定，望大家遵照执行。
一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格，否则医保局将不予报销相关费用。
二、接诊医生要认真核对证、卡、人，并要求其立即到医保科进行住院登记，不准将非参保人员转换成参保人员，否则其费用不予报销，并追究责任人相关责任。
三、住院医保病人必须24小时在院，凡医保局巡查发现住院病人一次未在院的，其所有费用不予报销。
四、要因病施治，合理检查，不超病种用药和滥检查，对医保范围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意后方可使用，否则不予报销。
五、超过100元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方可使用。
医保病人需要做特殊检查和特殊治疗（超过300元的检查和治疗项目）的必须填写《特殊检查审批表》（此审批表需附病历中存档）到医保科审批，并经主管院长批准后方可按比例报销，否则不予报销。
六、医保病人医药费比例必须控制在3：2范围之内，既医疗费用不低于60%，药品费用不超过40%。
七、无正当理由的超大剂量使用药品，超出部分费用由经治医生个人负担。
开具与病情无关（包括门诊慢病患者）的检查及用药，非必须的连续两次（包括两次）以上结果阴性的特殊检查，医保局不予报销费用。
八、不准“搭车开药、检查”，出院患者限带7天的口服药品，
不符合规定的带药可在门诊自费购药，医保局不予报销。
九、严格执行物价政策，任何人不得擅自提高或降低收费标准，否则造成后果由当事人负责。
十、所有医保病人费用出院时一次性结清。
费用清单、收据应
及时打印，要求准确、清晰，对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销，损失由科室承担。
十一、本院有能力诊治的患者，不准转院，对弄虚作假骗取转院的，不予报销费用。
十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现，除由责任人和所在科室负担相关费用外，对责任人可停止其处方权，给予发生额2-3倍的罚款，严重者停止其执业资格。
慢性病各病种辅助检查项目
慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的各病种根据病情需要可以做以下辅助检查：
一、肺结核：胸片、痰检、肝功、血常规、血沉。
二、糖尿病：尿常规、血糖(空腹、餐后)、血离子(K+、Na+、Cl-、C02CP)、肾功、血脂、血粘度、果糖胺、心电图、眼底。
三、原发性高血压二、三期：眼底、心电图、心彩超、心脏平片、尿常规、肾功、血脂、血粘度、血糖。
四、恶性肿瘤：胸透、平片、钡透、B超、活检(病理)、内窥镜检查、脱落细胞检查、肝功、肾功、AFP、血离子、心电图、血、尿、便常规。
五、尿毒症血液透析、肾移植术后抗排异治疗：血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血离子、血浆蛋白、血药浓度测定、双肾B 超、胸透、胸片、心电图、心彩超。
六、白血病、原发性血小板减少性紫癜：血常规、血型、尿常规、血离子、肝功能、肾功能、胸透、胸片、心电图、腹部B超、骨穿、腰穿。
门诊医生根据慢性病患者的病种、病情开
具相应的辅助检查项
目，患者可以享受门诊报销待遇。
请各科室严格按照上述要求，对不予报销项目禁止在患者的《慢性病门诊手册》上开具。
按照医保局慢性病报销的有关规定，不符合规定者不予报销该项目费用，由经治医生个人负担并给予相应罚款。