卫生保健合格证申请表
托幼机构卫生保健合格证申请表修订稿
主管妇幼保健机构意见：（公章）
经办妇幼保健人员：负责人：年月日
卫生处
审核科室
审核意见
审核人签名：
年月日
卫生处
领导审
核意见ห้องสมุดไป่ตู้
领导签字：
年月日
发证日期：年月日
卫生许可证编号：
有效期限：
年月日
医用药品
隔离室
㎡
室外面积
㎡
最高楼层数
儿童厕所
流动水（水龙头间距）
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料：（所供材料所有者请划“√”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保
健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、
卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月
膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期 年月日
托幼机构卫生保健合格证申请表
托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模
保健食品经营企业卫生许可备案”批件核发申请表
保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请资料一、保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表申请单位沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部申请日期2011年4月1日沈阳市食品药品监督管理局填写说明1、本书由申请者填写后交行政审批服务中心食药监窗口。
2、申请书及申报材料均为一式一份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。
3、除原件外，应用A4纸打印或复印，不得使用传真件。
4、外文资料应有中文译文。
5、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。
如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。
6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。
7、申请“备案”项目，填写申请的经营范围和种类。
8、单位名称应按照工商预留或核准的名称填写，单位地址应按照房屋产权证明的地址填写。
9、表格填写应用电脑打印，内容准确，签名（盖章）字迹清楚，不得使用涂改液涂改，表格中，不得空项，空项处以“无”字填写。
二、企业名称预先核准通知书﹙《营业执照》、《药品经营许可证》﹚原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日三、连锁企业总部保健食品经营企业卫生许可（备案）批件复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部四、企业经营场所（仓库）房产证明、租凭证明（住宅：须提供物业公司、社区、同层业主同意作经营场所证明）原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部五、企业经营场场所（仓库）地理位置图、平面布局图（包括卫生设施）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日六、企业经营保健食品生产企业批准证书、卫生许可证、检验报告单，三种以上提供三种，三种以下提供全部（当年有效期）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日七、企业保健食品安全管理制度目录保健食品安全管理制度目录1、保健食品安全管理责任制和岗位职责；2、经营场所和仓库卫生管理制度；3、从业人员健康管理和培训制度；4、保健食品进货查验、进货记录、档案管理、索要索证和销售管理制度；5、首营企业和首营品种审核制度；6、保健食品售后服务和召回制度；7、保障食品安全的其它制度。
健康证明申请表
健康证明申请表姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________身份证号码：_________________ 联系电话：_________________申请人在此申请一份健康证明以确认其健康状况。
请填写以下有关个人健康情况的信息和选项，所有提供的信息将仅用于健康证明的核实。
1. 个人信息：1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 身份证号码：1.5 联系电话：2. 健康状况：2.1 是否有过慢性疾病？是/否如果是，请列出慢性疾病的名称和确诊日期：____________________________________________________________________________________________________________________2.2 是否有过手术史？是/否如果是，请列出手术的名称和日期：____________________________________________________________________________________________________________________2.3 是否有过重大疾病或传染病的接触史？是/否如果是，请列出疾病的名称和确诊日期：____________________________________________________________________________________________________________________2.4 是否有过输血史？是/否如果是，请列出输血的日期和原因：__________________________________________________________ __________________________________________________________3. 健康行为：3.1 是否有吸烟或嗜酒的习惯？是/否如果是，请注明吸烟和饮酒的频率和数量：____________________________________________________________________________________________________________________3.2 是否有定期进行体检？是/否如果是，请注明体检的频率和日期：____________________________________________________________________________________________________________________3.3 是否参与过体育锻炼？是/否如果是，请注明参与的运动项目和频率：____________________________________________________________________________________________________________________4. 紧急联系人信息：4.1 姓名：4.2 与申请人的关系：4.3 联系电话：5. 申请人签名：____________________________________ 日期：_________________请将填写完整的健康证明申请表提交给相关部门进行审核和办理。
卫生许可证申请表
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书No y-04
申请单位: (公章)
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书一式三份。
5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。
卫生许可证申请书填写说明
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，
空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时，必须提交下列材料：
5.（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
6.（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
7.（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
8.（4）卫生机构要求申报的其它材料。
9.申请书一式二份。
云南省医疗保健机构母婴保健技术考核合格证申请表
云南省医疗保健机构
母婴保健技术考核合格证申请表姓名性别出生年月民族
文化程度专业技术职务
工作单位
从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）：
申报考核项目（在项目下方打“ /”）
婚前医学
终止妊娠结扎手术广■前诊断遗传病诊断助产
检查
申报人单位意见：
（盖章）
年月日注：本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员
需提交书面材料清单
材料名称备注1《方■南省医疗保健机构母妄保健技术考核合格证申报表》一份
2《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各一份
3《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件各一份
4申报《母婴保健技术考核合格证书》人员名单一份
（姓名、性别、年龄、职称、学历、专业、从事专业时间、批准的母婴保健项目、合格证效期）
5每人备2张半寸免冠彩色照片，一张贴在自己的申请表上
6培训合格证或二年内参加过方■南省卫生厅卫生监督局相关培训7
医师提供：《医师资格证》、《医师执业证书》、《职称证》和
《毕业证》复印件各一份
8
护士提供：《护士资格证》、《护士执业证书》、《职称证》和
《毕业证》复印件各一份
9从事遗传病诊断及广前诊断的人员必须提交省级卫生行政部门
认可的《遗传病诊断或广前诊断专项技术培训合格证》交复印件，验原件
10从事婚前医学检查的人员提交相关培训证明复印件11卫生行政部门要求提供的其他材料。
幼儿园卫生保健证申请书范文
幼儿园卫生保健证申请书范文（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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合格证申报流程
朝阳区托幼机构卫生保健合格证申报流程朝阳区托幼园所取得“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证”，按申报、审核、发证三个步骤进行，具体工作流程安排如下：（一）申报新申请“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证”的托幼机构：1、应首先取得北京市朝阳区教育委员会颁发的园所名称预先核准通知，取得园所名称的使用权；2、有儿童伙食的园所需取得朝阳区卫生监督所颁发的《餐饮服务许可证》；如为送餐需留存盖有送餐公司公章的送餐公司的《餐饮服务许可证》复印件；《餐饮服务许可证》应在有效期内。
3、从网上下载并打印“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证申请书”、“托幼园所卫生保健工作自查报告”（见附件一）及“北京市托儿所、幼儿园卫生保健证检查标准”（见附件二），按照“检查标准”进行自查。
4、自查合格后由保健医生携带以下材料递交至朝阳区妇幼保健中心儿保科（所有材料用黑色签字笔填写，复印件用A4纸，所有复印件需加盖园所红章，如无公章需园所负责人签字）：1）填写完整的“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证申请书”及“托幼园所卫生保健工作自查报告”；2）朝阳区教育委员会颁发的园所名称预先核准通知的复印件；3）朝阳区卫生监督所颁发的《餐饮服务许可证》的复印件；4）园所法人身份证复印件；5）保健人员身份证复印件；6）托幼园所开具的保健人员在园在岗证明（见附件三）；7）保健人员的《北京市托儿所、幼儿园保健人员岗位培训合格证》原件及复印件；8）卫生保健工作制度(十一项)；9）园所工作人员花名册（包括序号、姓名、岗位、取证日期）及工作人员体检健康证明书原件及复印件（复印内容需包括照片页及最近日期签证页），花名册顺序与健康证复印件顺序一致；10）保健室及隔离室的平面图；11）保健室设备：诊查床、灵敏度为50克的50公斤落地杠杆式体重计、立式身高坐高计（3岁以上儿童用）、卧式量板（3岁以下儿童用，如无3岁以下儿童可没有）、灯箱式国际标准视力表或灯箱式标准对数视力表、儿童用血压计或成人血压计配儿童袖带、紫外线消毒灯的购买发票复印件。
幼儿园办理卫生保健合格证必须提交以下材料：
幼儿园办理卫生保健合格证必须提交以下材料：办理幼儿园卫生保健合格证必须提交以下材料:
1、建筑质量检测合格证;
2、二次装修验收合格证;
3、消防验收合格证;
4、环境评估合格证;
5、食品卫生许可证;
6、广东省新办托儿所、幼儿园卫生保健评审申请表;(本所网站
可以下载);
7、根据卫生部颁发的《托儿所、幼儿园卫生保健工作规范》，结
合《深圳市托儿所、幼儿园卫生保健评估标准》，制定本幼儿园
的卫生保健工作计划;
8、幼儿园园医毕业证(要验证证明)、园医上岗证、医师资格证
原件和复印件。
深圳市宝安区石岩预防保健所妇幼保健科
二0一三年一月十八日。
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本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料（所供材料有者请划“√”）
1、各项卫生保健制度、执行情况说明；
2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证；
3、工作人员名单、健康证明书；
4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；
5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表；
审核人签名：
年 月 日
审核意见
卫生局领导
领导签名：（公章）
年 月 日
发证日期： 年 月 日
卫生许可证编号：
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
备注：
填 写 说 明
1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、申请书一式二份。
《托幼机构卫生保健合格证》
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
市卫生局制
托幼机构名称
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制 全日制 其他
招生规模
人
园舍总面积
M2
室内面积
M2
室外面积
M2
最高楼层数
儿童厕所
流动水
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员数
6、本园各项卫生保健指标完成情况；
7、本年度各月膳食费收支情况；
8、园区平面图、各工作间布局平面图；
9、法人代表身份证复印证；
10、食堂卫生许可证；
11、自查总结。
主管妇幼保健机构收到申请书日期年 月 日
经手人签名：
主管妇幼保健机构意见：
（公章）
经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日
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