消化内科护理查房共27页文档
消化内科护理业务查房
全院性护理业务查房时间：2015年3月12日 15：40地点：消化内科403病房主持：骆凤娇参加人员：护理部主任，各科护士长和护士代表中心发言人：王婷护师查房内容：一例上消化道出血病人的护理病例介绍：消化内科 9床刘某某男 17岁住院号：436607诊断：十二指肠球部溃疡并出血现病史：患者于半天前无明显诱因下出现恶心、呕吐2次，非喷射状，为暗红色血性物，量约100-200ml/次，内混有少量食物残渣，排柏油样大便3次，量约150-250克/次，无里急后重，自觉头晕、眼花、乏力、心悸，无畏寒、发热、头痛、胸痛、气促、咳嗽、咳痰、腹痛、尿频、尿痛、尿急、四肢抽搐等，曾在天贵社区医院就诊，具体诊治不详，症状未见好转，转我院治疗。
于2015-3-8急诊拟“上消化道出血？”收患者入我区。
患者起病后，精神、食欲、睡眠欠佳，体重正常，小便正常，大便如上述。
平素体健。
未婚。
入院体检：T:37℃P:89次/分R:20次/分BP:98/58mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，表情自如，神志清，查体合作。
皮肤苍白，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官端正，眼睑无浮肿。
结膜苍白，巩膜无黄染。
腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。
入院后按医嘱完善相关检查，胃镜：1:十二指肠球溃疡（活动期）2:慢性浅表性胃窦炎，予抑制胃酸、营养、输血等对症支持治疗。
现病情平稳，无呕血，近两天暂无排大便，继续予对症治疗。
护理措施1、入院时热情接待患者，安顿好床位，并向患者及家属介绍住院须知、科室主任、护士长、主管医生、主管护士，使患者消除陌生感。
2、卧床休息，患者无呕吐，抬高床头15-30℃，可减轻胃酸对食管的侵蚀，减轻烧心感，同时可避免胃内容物吸入肺部发生坠积性肺炎。
给予氧气吸入，氧流量3 L/min，12/3上午停止吸氧。
3、饮食指导：出血期间暂予禁食，协助患者漱口，早晚在床边刷牙，保持口腔清洁。
3月12日开始指导进食流质（肉汤、蛋汤、米汤、果汁类），过两天如果无不适可进食半流质（米粥、面条、馄饨、饺子等），一周后过渡软食---普食，但要注意温凉、营养丰富、易消化，无刺激性，少量多餐。
消化内科护理查房
消化内科护理查房Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998消化内科护理查房姓名:何晓玲学校:西南医科大学基本信息：郑一，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有3个子女，子女体健。
个人史，家族史，过敏史无特殊。
家庭和睦，社会支持系统良好。
对疾病部分了解，认知能力中上。
2016年6月7日11时14分入院。
主诉：反复上腹胀痛4年余，再发伴纳差1周。
现病史：患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。
自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。
1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。
入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3日1行，小便色黄，夜尿频多。
近期体重无明显变化。
既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制可。
冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。
20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范围内。
曾患糖尿病足，现已治愈。
重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。
入院查体：P78次/分R19次/分 BP160/82mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。
眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。
心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。
消化内科教学查房
护理评价：病人精神有好转，ADL4级
第二十六页，共27页
恐惧
预期目标：缓解患者紧张的情绪
1观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮 丧等心理反应，特别是慢性病或全身性 疾病致反复出血者，有地对治疗失去信 心，不合作。
2解释安静休息有利于止血，关心、安慰 病人。
3抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病 人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪 伴病人，使其有安全感。呕血或解
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第一页，共27页
1
病人一般情况
2
简要病史
3
入院时体格检查
4
化验及特殊检查
5
主要治疗
6
护理诊断及措施
第二页，共27页
病人一般情况
第三页，共27页
病人一般情况
• 叶寿法，男，66岁，退休、温州苍南人。否认肝炎、结核 病史，否认糖尿、高血压病史。2013年4月于上海长征医院 行门脉断流术，术后恢复可。否认外伤史。有输血史。有青 霉素过敏史，否认食物过敏史。否认吸烟饮酒史。
第十一页，共27页
主要治疗
第十二页，共27页
主要治疗
• 入院当天（12-13）15:08：予内科护理一级，心电监护，禁食 ，吸氧，及止血、扩容、升压等治疗，备血6u
• 15:30患者鲜血便1次约500mg血压68/33mmHg予多巴胺微泵慢 推
• 17:01学报告示钙低，予葡萄糖酸钙静推 • 17:45予输血1.5u
2 发现感染选用有效的抗生素控制炎症。 3 利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电 解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。
4.慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减
少肝损害。
5 大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使
消化内科护理查房
消化内科护理查房姓名:何晓玲学校:西南医科大学基本信息:郑一,女,8０岁,重庆人,汉族,丧偶,医保,芒种时节发病,育有３个子女,子女体健。
个人史,家族史,过敏史无特殊、家庭与睦,社会支持系统良好。
对疾病部分了解,认知能力中上、2016年6月7日11时14分入院。
主诉:反复上腹胀痛４年余,再发伴纳差1周。
现病史:患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适,饭后明显,伴有反酸烧心,嗳气,曾行胃镜检查提示:慢性胃炎。
自诉期间曾出现黑便;经住院治疗好转,其后患者上腹部胀痛反复发作,长期服用保护胃粘膜药,症状可缓解。
１周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重,伴食纳减少,反酸烧心,为求进一步诊治,由门诊拟“纳差待查,糖尿病,高血压"收入我科。
入院时:患者上腹部胀痛,饭后加重,伴有反酸烧心,嗳气后觉胀满缓解,口干口苦,食纳差,无恶心呕吐,偶有咳嗽咳痰,右下肢疼痛不适,活动受限,夜寐差,大便干结,2－3日１行,小便色黄,夜尿频多。
近期体重无明显变化。
既往史:原发性高血压病史20余年,口服硝苯地平缓释片1片,Bid,血压控制可。
冠心病病史,服用血栓通片、银杏叶片。
２0余年2型糖尿病史,皮下注射门冬胰岛素３0R降糖,早26U,中1８Ｕ,晚2６U,血糖控制在正常范围内。
曾患糖尿病足,现已治愈。
重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史,曾行右侧股骨置换术、入院查体:T36、6OＣＰ78次／分Ｒ1９次/分BP160／８2mｍＨg发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作,轮椅推入病房、全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未扪及。
眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,肺部叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及吸气末湿罗音。
心律齐,心率:78次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软,剑突下及上腹部轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。
右下肢可见长约1０cｍ手术瘢痕,右下肢活动障碍,右侧锁骨错位,右上肢活动障碍,无明显疼痛。
消化内科护理查房
消化科护理查房:何晓玲学校:西南医科大学基本信息：一，女，80岁，人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有3个子女，子女体健。
个人史，家族史，过敏史无特殊。
家庭和睦，社会支持系统良好。
对疾病部分了解，认知能力中上。
2016年6月7日11时14分入院。
主诉：反复上腹胀痛4年余，再发伴纳差1周。
现病史：患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。
自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。
1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。
入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3日1行，小便色黄，夜尿频多。
近期体重无明显变化。
既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制可。
冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。
20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常围。
曾患糖尿病足，现已治愈。
重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。
入院查体：T36.6OC P78次/分R19次/分BP160/82mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。
眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。
心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。
右下肢可见长约10cm手术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。
膝关节屈伸困难，无关节肿胀，双下肢足背动脉搏动减弱，生理反射存在。
消化内科护理查房
消化内科护理查房查房时间：2024年5月15日上午8:00-9:00查房护士：XX患者信息姓名：张性别：女年龄：60岁入院日期：2024年5月10日主诉：腹痛、恶心、呕吐诊断：急性胆囊炎查房内容1.病情观察-患者一般情况：面色苍白，有轻度疲劳，精神状况尚可，有自主进食，言谈合作。
- 体温：36.8℃，血压：120/70mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。
-疼痛评估：患者表现轻度腹痛，VAS评分为3分。
-皮肤：无明显黄疸，有些发干，未见明显湿疹或瘙痒。
-消化系统：腹平坦，软，无明显压痛，未见明显肠鸣音。
2.病情评估-胃肠功能状况：患者出现恶心、呕吐症状，为胆囊炎的常见症状，需密切关注排便情况是否正常。
-肝脏功能状况：由于胆囊炎可能影响肝脏功能，需要关注患者的肝功能化验指标，如肝酶、胆红素等。
3.医嘱执行-给予抗生素：根据医生的嘱托，给予患者口服头孢唑肟片，3次/日，疗程7天。
-患者禁食：禁食脂肪食物，以减轻对胆囊的刺激，保护胆囊的功能恢复。
-配合胆疾病饮食：给予低脂、高维生素的饮食，规定分餐进食，每次少量多餐。
4.病情记录-记录患者腹痛的程度和时间，以及相关的伴随症状如恶心、呕吐等。
-记录患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
-记录患者的饮食和排便情况，如进食量、饮食习惯，排便次数、便质等。
-记录患者的病情变化，如腹部体征、皮肤黄疸、疼痛缓解程度等。
5.相关伴随症状护理-呕吐护理：保持患者头部侧抬位，避免患者平躺引起呕吐加重或误吸。
-协助患者腹部疼痛缓解：可协助患者采取表面按摩、热敷、体位调整等减轻腹痛的措施。
备注：患者目前病情稳定，无明显并发症，胆囊炎的疗程为约7-10天。
需继续密切观察病情变化，及时向主治医生汇报，以便调整治疗方案。
总结：通过对消化内科护理查房的内容进行详细观察和评估，可以帮助护士及时发现患者的病情变化和并发症，并采取相应的护理措施。
同时，合理执行医嘱，规范记录患者的生命体征及病情变化，有助于医生了解患者的疾病进展，进而调整治疗方案。
消化内科护理查房
消化内科护理查房姓名:何晓玲学校:西南医科大学基本信息：郑一，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有3个子女，子女体健。
个人史，家族史，过敏史无特殊。
家庭和睦，社会支持系统良好。
对疾病部分了解，认知能力中上。
2016年6月7日11时14分入院。
主诉：反复上腹胀痛4年余，再发伴纳差1周。
现病史：患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。
自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。
1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。
入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3日1行，小便色黄，夜尿频多。
近期体重无明显变化。
既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制可。
冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。
20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范围内。
曾患糖尿病足，现已治愈。
重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。
入院查体：T36.6OC P78次/分R19次/分BP160/82mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。
眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。
心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。
右下肢可见长约10cm手术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。
消化内科护理查房
消化内科护理查房1. 查房目的消化内科护理查房的目的是为了评估和监测消化系统疾病患者的病情，制定有效的护理计划，并及时调整治疗方案，以促进患者康复。
2. 查房内容2.1 患者状况评估- 包括患者基本信息、入院诊断、病情变化等内容。
- 评估体征（如血压、心率、体温、呼吸等）和症状（如恶心、呕吐、腹痛等）是否有改善或加重。
2.2 摄入与排泄评估- 评估患者的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好和特殊要求。
- 评估患者的排便情况，包括排便频率、形状和颜色等。
2.3 药物治疗评估- 评估患者的用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径和疗效等。
- 观察患者是否存在药物不良反应或药物相互作用等问题。
2.4 护理措施评估- 评估患者接受的护理措施，包括导尿、换药、饮食指导等。
- 检查患者的护理措施执行情况和效果。
2.5 实验室与辅助检查评估- 评估患者的实验室检查结果（如血常规、肝功能、电解质等）和辅助检查结果（如B超、CT等）。
- 分析检查结果是否有异常变化，并及时与医生沟通。
3. 查房步骤1. 准备好查房所需的工具和文档，如病历、护理记录等。
2. 与患者和家属建立良好的沟通关系，了解他们的需求和关注点。
3. 仔细查阅患者的相关资料和检查结果，对其病情有一个全面的了解。
4. 逐一评估患者的状况，包括体征、症状、摄入与排泄、药物治疗、护理措施以及实验室与辅助检查情况。
5. 根据评估结果，与医生和护理团队讨论患者的治疗计划和护理需求。
6. 制定并及时更新患者的护理计划，确保护理措施得到有效执行。
7. 记录查房过程中的重要信息和观察结果，提交给医疗团队和护理管理人员。
4. 注意事项- 查房时应尊重患者的隐私权，与患者保持良好的沟通和互动。
- 保持查房时的耐心和细心，注意细节，不要遗漏重要信息。
- 及时与医疗团队和护理管理人员沟通，共同讨论患者的治疗方案和护理计划。
以上是关于消化内科护理查房的内容和步骤，希望对您有帮助。
如有任何问题，请随时与我联系。