-连续性血液净化技术及护理
连续性血液净化护理
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41
体液过多或体液不足
护理措施
1.动态监测、准确评估患者的容量状况： BP、HR、SPO2、CVP、 ABP
2.制定液体平衡目标：出入量
3.准确设置置换液、透析液及超滤速度
4. 准确实时记录
5.注重患者及机器的主诉：心慌、胸闷、呼吸困难、机器报警
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有感染的危险
相关因素
✓ 置换液污染
✓ 无菌操作不严
护理措施
✓ 置换液进血且输入量大，配制及使用时一定要严格 查对 、严格无菌操作
✓ 严格识别液体，标识清楚
✓ 透析液/置换液现配现用、妥善存放
✓ 在运输过程中应注意保持无菌，避免污染
✓ 换液时不能污染置换液接头，一旦污染，必须立即
更换
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10
日间CRRT优点
血流动力学稳定 能有效清除尿毒症毒素 为营养治疗创造条件 减轻滤器凝血 使患者在夜间获得足够的休息 减少夜间医护工作量 降低费用,符合国情
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11
历年CRRT治疗数量
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
0 01年 03年 05年 07年 09年
年CRRT治 疗量
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12
血液净化中心血浆置换数量
40 35 30 25 20 15 10
5 0 2001
2003
2005
2007
2009
年血液置换量
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CRRT主要技术要素
血管通路 滤器及血液管路 透析液 置换液 超滤率 抗凝技术
连续性血液净化技术CBP的护理
建立持续改进机制，对培训与考核结果进行分析，找出问题并改进
鼓励护理人员参加专业培训和学术交流，提高护理水平
建立考核标准，对护理人员的工作表现进行量化评估，激励优秀护理人员
定期进行护理质量检查，确保CBP护理工作的安全与质量
培训内容及要求
理论知识：了解CBP技术的原理、操作流程、注意事项等
1
实际操作：掌握CBP设备的操作方法、参数设置、故障排除等
2
患者管理：学习患者评估、病情观察、并发症预防与处理等
3
沟通技巧：提高与患者、家属、医生之间的沟通能力
4
考核标准：理论知识考核、实际操作考核、患者管理考核、沟通技巧考核等
5
考核标准及方法
2
CBP护理要点
设备准备及环境要求
设备准备：CBP设备、管路、耗材等
环境要求：温度、湿度、通风等
电源要求：稳定、安全Fra bibliotek操作人员要求：经过专业培训，具备操作资格
设备检查：开机前检查设备是否正常，确保安全运行
5.
4.
3.
2.
1.
患者评估及准备
准备CBP设备及耗材
4
准备患者护理记录单
5
评估患者病情，包括病史、症状、体征等
建立紧急情况应对小组，明确职责分工
01
制定紧急情况处理流程，包括发现、报告、处理、记录等环节
02
定期进行紧急情况应对演练，提高护理人员的应急处理能力
03
建立紧急情况报告制度，明确报告内容、报告对象、报告时限等要求
04
加强与医生、患者及家属的沟通，提高紧急情况应对效果
05
4
CBP护理人员的培训与考核
03
应用范围：重症监护病房、急诊科、肾内科、肝病科等
连续性血液净化技术的应用—血液净化的监测和护理(护理课件)
（一）CBP机器的监测 1. 压力监测：通常直接监测的压力包括：动脉压（PA）、滤器前压 （PBF）、静脉压（PV）、超滤液测压（PF）等。通过直接测量的 值计算的压力参数，包括跨膜压（TMP）、滤器压力降（PFD）。
三、连续性血液净化的监测和护理
（一）CBP机器的监测 2. 安全性监测 （1）空气监测 （2）漏血监测 （3）容量平衡监测 （4）其他监测
监测内容：血糖、电解质、酸碱紊乱 。
8
CBP治疗中的护理（总结）
1. 严密观察生命体征 2. 液体的管理 3. 血电解质和血气的监测 4. 出血的预防和监测 5. 预防感染 6. 血管通路的护理 7. 其他
4
2. 体液量监测
监测理由：
• 目的：恢复患者体液的正常分布比率 • 严重的体液潴留或正水平衡导致死亡率升高 • 过度超滤也可以引发有效血容量缺乏
5
Fraction Surviving
Effect of %FO at RRT Initiation on Survival
%FO ≤ 10%
% FO > 10%
因此， CBP过程中，在维持生命体征稳定的前提 下，应控制液体入量，避免体液潴留。
PICARD Group, ASN 2008
6
3. 凝血功能监测
监测理由：
• 应用抗凝剂时易发生出血。
监测内容：
• 定期行凝血的化验检查 • 临床有无出血表现
7
4. 血糖、电解质监测
监测理由：
• 过程中可能出现血糖、电解质、酸碱紊乱 。
（二） CBP过程中的监测
1. 血流动力学监测 2. 体液量监测 3. 凝血功能监测 4. CBP过程中血糖、电解质监测
连续性血液净化最全知识讲解
成莉莉
1 概念及简史 2 应用指征及临床应用 3 治疗模式及其原理 4 治疗中的观察及护理 5 常见报警及处理
概念
连续性
C
Continuous
R Renal
替代
CRRT
R Replacement
T Therapy
肾脏 治疗
所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
原理 ：主要依赖于弥散及少量对流清除溶 质。对小分子的清除率优于CVVH，适用于高分 解代谢的肾衰患者，可维持血尿素氮在 25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
CRRT的原理－－CPFA
病人体内
血浆分离器
静脉端
动脉端 滤 过 液
CPFA模式图
血浆吸附器
物品准备----机 器
Diapact CRRT(B．Braun)
物品准备----机 器
KM-8900（日本，日科公司）
物品准备----机 器
Prismaflex(Hospal，Lyon，
瑞典)
物品准备----机 器
❖ 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗 凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器 和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及 血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水
冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲 洗液。
CVVHDF
50-200
50-200
50-200
连续性血液净化技术的应用—血液净化报警及处理(护理课件)
➢TMP增加的幅度
150mmHg
➢TMP太高： +300mmHg
➢ TMP过度： +450mmHg ➢（滤膜最高可接受的跨膜压）
预防血液中有气泡
➢预冲时检查 尽量排尽气泡
➢更换置换液 针头斜面
➢冲洗
不能离开
➢输液
避免泵前输液
内容提要
报警及CRRT报警源 CRRT常见报警 预兆及其处理
报警处理
报警处理 SOP
流量与血泵转速的关系，血流不足时负压值增大，正常情况下大于-200mmHg,低于此值时需 干预 • 滤器前压 Pre-filter pressure
是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大， 滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。PBF不仅是压力指标，还是安全 性监测指标。各种原因导致PBF过度升高，易造成循环管路接头处崩裂，失血及导致滤器破膜。
处理 更换渗漏管路 排空液体或更换传感器
空气报警：AIR IN BLOOD
空气报警 静脉壶液面低于超声探测器或静脉壶有气泡
原因 ➢置换液空 ➢动脉管路渗漏 ➢血流量差 ➢泵前输注液体空
预防 同时连接多带置换液时用相同直径的针头 管路连接紧密 固定导管位置，避免患者躁动 避免在血泵前输注液体或使用输液泵
漏血报警
漏血报警
原因
处理
➢滤器破膜漏血、溶血
立即停止治疗，更换滤器
➢病人胆红素高，滤出液颜色深
密切观察，如果需要可重
新校正检测范围
➢血脂高的血浆分离时导致废液浑浊 同上
平衡报警
平衡报警 称上的液体异常变化
原因 ➢血流量与置换液量和超滤量比例不当
➢管路上的夹子打开了吗? ➢管路系统有渗漏 ➢称上悬挂额外物体 ➢称被移动
连续性血液净化的护理
连续性血液净化的护理（2）通路评估：重点评估新置管患者局部的出血情况，对继往置管的患者重点评估通畅性、导管固定的稳妥性以及置管处或导管可能的感染情况。
（3）治疗处方的了解：CRT护士应及时了解医嘱内容以便准备合适的设备物资，必要时进行人力调整。
根据病情来选择深静脉导管的置人部位和治疗初期血流速度、每小时置换液的人量和滤出液量、电解质的补充、碳酸氢钠的泵入等。
尽可能地避免CRT开始时因血容量短时间内减少导致血压下降，患者因不能耐受而发生其他不良反应，从而影响治疗的顺利进行。
（4）治疗前访视：CRT患者多因病情危重而首次接受血液净化治疗，情绪反应可能特别强烈。
因此治疗前护士应安排访视时间主动关心安慰患者，及时疏导患者的思想情绪，简单讲解治疗原理、目的，消除患者及家属的疑虑，使其配合治疗。
2.治疗开始后的注意事项（l）按操作程序规范实施治疗。
（2）对操作中可能出现报警、意外等现象按应急预案处理程序处理。
（3）注意保证受压部位的有效循环。
3.制订在线监测计划（l）血液净化机压力监测：CRT机的压力监测系统能对整个体外循环系统压力进行连续性动态监测。
（2）血液净化治疗安全性监测4.密切观察病情变化在CRT治疗期间应有专人负责，持续心电监护，每15-30分钟测脉搏、呼吸、血压一次，每4小时测体温1次，尤其应注意血压和中心静脉压的变化，密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及末梢循环情况，发现病情变化，及时报告医师并配合抢救监测每小时尿量，准确留取各种检验标本，每日检测肝肾功能、电解质及血气分析5.静脉置管护理对于CRT患者来说血管通路可谓“生命线”，建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。
CRT治疗需有充足的血流量，作为体外循环，在血管选择方面多应用股静胭妙颈内静脉留置双腔导管作为血管通路。
深静脉留置导管是实施CRT治疗的根本保证，因此必须制订导管护理计划。
6.液体管理（l）置换液的加温：CRT治疗时体外循环管路较长，血液温度可能在房间散失；每小时置换液输速度多在2-3L，补充大量的未经加热的置换液，易致患者体温骤降引起寒战。
连续性血液净化护理
– 少数病例ACT稳定维持在170-300sec但发生难以 解释的颅内出血，可能与血管损伤、肝素诱导 性血小板减少症（HIT）有关
管理细节—抗凝堵膜
及早发现凝血征兆：跨膜压进行性上升、滤器内压上升、滤 器纤维颜色变深、管路内有血液分层
操作时戴口罩 每次使用前用安尔碘消毒 使用一次性导管小帽
导管管理
通畅的导管是CRRT顺利进行的先决条件：
根据体重选择合适的导管和深静脉 合适的管路固定
恰当的管路封管与冲洗
严格的无菌操作和护理
导管管理
导管使用前的护理:
1.常规消毒
2.抽出导管内肝素盐水和血凝块
3.生理盐水反复冲洗
操作细节—前、后稀方式
• 前稀释(predilution)
– 优点 滤器凝血减少，总超滤率 大 – 缺点 经过滤器的血液被稀释， 置换液用量需增加 – 适用于 1.需要大量超滤和高容量血 液滤过时 2.病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人
• 后稀释 (postdilution)
– 优点 无血液稀释，可以 减少置换液量，溶质清 除率高 – 缺点 可增加凝血危险 – 适用于 严重脓毒症
缓慢连续超滤
连续静静脉血液滤过 连续静静脉血液透析 连续静静脉血液透析滤过 血浆置换 血液灌流 双重血浆滤过
细节管理—液体配置
• 预冲液:1000ml 0.9%盐水+300mg肝素 • 透析液：百特1.5% （葡萄糖） 乳酸盐5000ml • 置换液：改良PORT配方
– 第一组： 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml – 第二组：5%碳酸氢钠250ml – 两组液体原则上不能混合，但可用同一通道同步输 入
连续性血液净化治疗(CRRT)护理常规
连续性血液净化治疗（CRRT）护理常规【观察要点】1.观察患者病情及体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，患者合作程度。
2.了解患者出入液量，是否出入平衡，以及输液的速度、尿量，是否水肿及水肿程度。
3.了解患者血常规、血生化、出凝血、血气分析等指标。
4.观察患者皮肤黏膜有无青紫，有无呕血、便血、咯血，以及各种引流液的颜色，伤口渗出的情况，以便决定是否应用抗凝剂以及应用的剂量。
5.观察CRRT机能否正常运转。
【护理措施】1.严格按照CRRT机的操作程序连接患者的体外循环，并妥善固定管路，遵医嘱设置各种参数，对于躁动患者适当约束，必要时给予镇静剂。
2. 严密观察病情变化，每半小时监测血压、脉搏1次，并记录。
如血压下降，可减慢置换液的滤出速度，应用升压药或给予血制品静脉点滴，同时询问患者的自我感觉。
3.密切监视 CRRT 机的运转情况，注意各种压力的变化，及时处理机器报警。
根据机器提示及时更换置换液，倒空滤过液袋，补充肝素溶液等。
4.严密观察抗凝效果，防止抗凝剂不足造成凝血，观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀，滤器颜色是否加深，管路内有无血液分层，静脉壶内滤网有无血凝块形成等，如果静脉压、跨膜压持续上升，滤器颜色变深说明抗凝剂剂量不足，可追加抗凝剂。
5.使用抗凝剂后，严密观察患者有无出血现象，如伤口有无渗血，大小便及引流液的颜色，防止体外循环中抗凝剂引起的出血，对于有出血倾向者，可选用无肝素抗凝或置换液前稀释法。
6.CRRT治疗过程中监测血生化、血常规、血气分析及出凝血指标等，以便及时调整治疗方案。
7.随时检查管路的连接是否紧密，管路有无扭曲、打折，管路与血管通路的连接是否牢固。
8.中心静脉置管时，插管处每日换药一次，严格无菌操作，并妥善包扎固定，防止导管滑脱。
【健康教育】1.向清醒患者进行耐心细致的解释工作，让其了解 CRRT 的治疗过程是在严密的监测系统下完成的，是安全可靠的，以减轻其思想顾虑，积极配合治疗。
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血管通路的建立 血滤器的选择 抗凝剂的选择 置换液的配备
22
A
中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、 颈内静脉
动静脉直接穿刺
23
A
选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的 高分子合成膜是治疗成功的关键一。
24
A
低分子肝素 普通肝素 无肝素
25
A
肝素抗凝仍是CBP中最常用的抗凝方法
26
A
低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的 抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危 险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是 一种理想的抗凝剂。
首剂静注15-20U/kg追加7.5-10U/(kg.h)
缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂。
27
A
无肝素CBP最好采用生物相容性好的滤器。首先用含 肝素5000U/L的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路， 浸泡10-15min，治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。
常用剂量：首次剂量予20U/kg，维持量为5-15U/ （kg.h）或500U//h，大部分患者获得满意的抗凝效 果。
抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应 监测凝血指标（WBCT)(ACT)
优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。
缺点：出血发生率高，血小板减少等。
危重患者在治疗中使用越来越少！
8
A
Slow coutinuous ultrafiltration.(SCUF) 溶质控制为主，溶质清除很少 Coutinuous arteriovenous or coutinuous venovenous hemofitration
(CAVH/CVVH) 对流清除溶质
9
A
Continuous hemodialysis.(CVAHD/CVVHD) 弥散清除溶质
31
A
空气报警
原因 1.管路安装不妥，各连接处不 紧密 2.静脉壶液面过低、滤网漂浮 3.静脉壶内有气泡或杂质 4.血流量不足 5.静脉壶表面不光洁
处理 1.检查管路安装及各连接处
2.调整液面或更换管路 3.用注射器抽去气泡或更换管路 4.检查血管通路，监测血压 5.用酒精擦拭静脉壶表面或更换
容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超 滤可调节的余地很大。
15
A
IHD 特点 迅速清除溶质 迅速液体清除 迅速纠正电解质紊乱 治疗多种药物中毒 费用相对低 护理操作要求相对简单
CBP特点
缓慢的液体清除，血液 动力学稳定
长时间缓慢液体和溶质 的清除稳定无波动
炎症介质清除，对败血 症和MOF潜在优势
5%氯化钙 25%硫酸镁 50%葡萄糖 10%氯化钾
3000ml 1000ml 20ml 3.2ml 15ml 根据医嘱
B液部分 5%碳酸氢钠
250ml
30
A
前稀释
优点：在滤器前稀释血 液，可减少滤器内凝血
后稀释 优点：溶质清除率高
缺点：可在滤器前稀释 溶质降低溶质的清除， 所需的置换液量大
缺点： 可导致滤器内血液 浓 缩，增加凝血风险
肾脏系统监测及连续性血液净化 在急危重成
肾脏和输尿管 称为上尿路
膀胱和尿道 称为下尿路
2
A
生成尿液 排泄代谢产物 调节水、电解质和酸碱平衡 维持机体内环境稳定 内分泌功能
3
A
4
A
肾性水肿 膀胱刺激征 尿量异常 血尿 高血压
5
A
CBP进展与概况 CBP类型及原理 CBP技术特点、与IHD的比较 CBP适应证、并发症 CBP操作流程 CBP关键技术 机器报警原因及处理（重点） 监护与管理（重点）
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A
内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消 化科、血液科、神经内科
外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝 胆科
19
A
治疗示意图
废液
置换液
20
A
操作流程简图
开始 打开
自
电源
检
将体外回路 连接至患者
安装体 外回路
启动 血泵
结束 关闭
血泵
断开血 液通路
生理盐 水回血
管路 预冲
调节 参数
关闭 电源
血流量保持200-300ml/min，每30min间断冲洗滤器， 适当增加超滤以除去额外冲洗液。
避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。
高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗 凝行CBP
28
A
配制置换液的原则：无菌操作 现配现用 维持电解质平衡
29
A
A液部分 0.9%氯化钠注射液 灭菌注射用水
6
A
1977年持续血液滤过引 入血液透析领域
1995年统一命名为连续 性肾脏替代治疗（CRRT）
2000年更名为连续性血 液净化（CBP)
7
A
CRRT----Continuous Renal Replacement
Therapy
CBP----Continuous Blood Purification
2.5L/h 透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在
血液和透析液之间达到平衡 透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率 主要通过超滤清除过多液体
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A
结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散 清除溶质
通过超滤清除液体
需要透析液和置换液
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A
血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定 能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。 快速清除过多液体和炎性介质。
竭） 包括难治性充血性心衰容量负荷过多
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A
溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤
超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径， 膜面积和厚度
一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 无需透析液 需要置换液（前稀释和后稀释）
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A
通过弥散清除溶质 需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量1-
Continuous arteriovenous or coutinuous venovenous hemodiafitration(CAVHDF/CVVHDF)
对流和弥散清除溶质
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A
低容量的超滤维持液体平衡 无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量负荷过多(不管有或无肾衰
费用高
护理要求高
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A
百特机 费森尤斯机 金宝机 贝朗机
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A
重症急性肾衰
容量负荷过重
败血症和其他炎症反应 心肺旁路手术
综合症：重症急性胰腺 慢性心力衰竭
炎、多发性创伤、烧伤、 出血性休克、自身免疫 性疾病
肝功能衰竭 药物和毒物中毒
ARDS MODS
乳酸酸中毒 水、电解质紊乱