腹泻腹痛小肠扭转医院病历书写电子病历范文模板
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
腹痛病历书写范文(优选二十篇)
腹痛病历书写范文(优选二十篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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腹痛腹泻的病历书写范文
腹痛腹泻的病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
肚子疼，还一个劲儿地拉肚子，从今天早上[具体时间]就开始了，拉得我都快“脱虚”了。
三、现病史。
今天早上起床的时候还好好的呢，就喝了杯凉牛奶，吃了个昨天在路边摊买的煎饼果子。
那煎饼果子当时吃着就觉得有点不太新鲜，不过我这肚子一向比较“坚强”，也没太在意。
谁知道没过多久啊，肚子就开始咕噜咕噜地叫，就像有个小动物在里面造反似的。
然后就一阵一阵地疼，刚开始还能忍，后来那疼就像拧麻花一样，越来越厉害。
跟着就开始跑厕所拉肚子了，到现在已经拉了[X]次了。
那拉出来的东西刚开始还能看出点形状，后来就全是稀水样的，就跟水龙头放水似的，根本控制不住啊。
拉的时候肚子还是疼得要命，每次拉完感觉能稍微好那么一小会儿，可过不了多久又开始疼，又得往厕所跑。
这一上午啥事儿都干不了，就光在厕所和卧室之间来回折腾了。
除了腹痛腹泻，还觉得有点恶心，但是没吐出来。
也没有发热，就是感觉浑身没劲儿，就像被人抽走了筋骨一样。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是肠胃有点小毛病。
偶尔吃坏东西也会拉肚子，但都没这次这么严重。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常比较爱吃那些小吃，像烧烤啊、麻辣烫之类的，有时候明知道不太干净，但就是管不住自己这张嘴。
五、个人史。
不抽烟，偶尔喝点酒，一般就是朋友聚会的时候喝个一两瓶啤酒。
平时工作比较忙，经常在外面吃饭，很少自己做饭。
作息也不太规律，晚上经常熬夜看手机或者打游戏，早上又得早起上班，感觉身体都被自己折腾得有点虚了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的疾病，像那种家族性的肠胃病之类的也没有。
七、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神有点萎靡不振，看起来被这腹痛腹泻折磨得够呛。
体温：[测量体温数值]℃，没有发热，还算是不幸中的万幸。
腹痛病历模板
腹痛病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。
现病史。
患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。
既往史。
患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。
家族史。
患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。
个人史。
患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。
生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。
腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。
实验室检查。
血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。
生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。
其他检查，XX检查结果。
辅助检查。
胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。
诊断。
根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。
治疗方案。
根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。
随访观察。
患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。
腹痛大病历标准书写范文
腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。
1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。
1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。
可靠程度：可靠。
二、主诉。
2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。
这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。
三、现病史。
3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。
哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。
3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。
3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。
3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。
3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。
3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。
也没有腹泻或者便秘的情况。
四、既往史。
4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。
4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
腹痛住院病历书写范文
腹痛住院病历书写范文英文回答：I was admitted to the hospital due to severe abdominal pain. The pain started suddenly and was located in the lower right side of my abdomen. It was a sharp, stabbing pain that intensified with movement. The pain was so intense that I couldn't even stand up straight. I also experienced nausea and vomiting along with the abdominal pain.Upon admission, the doctors conducted a thorough physical examination. They pressed on different areas of my abdomen to assess the tenderness and check for any signs of inflammation. They also ordered various diagnostic tests, including blood tests, ultrasound, and a CT scan.The blood tests showed an elevated white blood cell count, which indicated the presence of infection. The ultrasound and CT scan revealed inflammation and swellingin the appendix, confirming a diagnosis of appendicitis. The doctors explained that appendicitis occurs when the appendix becomes blocked, leading to infection and inflammation.I was immediately scheduled for an appendectomy, which is the surgical removal of the appendix. The surgery was performed laparoscopically, using small incisions and a camera to guide the surgeon. This minimally invasive approach allows for quicker recovery and less scarring.After the surgery, I was closely monitored for any complications. I was given pain medication to manage the post-operative pain and antibiotics to prevent infection. The medical team ensured that I was able to tolerate oral intake and pass gas, which are signs of normal bowel function.I was discharged from the hospital after a few days, once my condition had stabilized. The doctors provided me with detailed instructions for post-operative care, including wound care, pain management, and dietaryrestrictions. They also advised me to gradually resume normal activities and avoid strenuous exercise for a few weeks.中文回答：我因为剧烈的腹痛被送入医院住院治疗。
腹痛腹泻病历书写模板范文
腹痛腹泻病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得厉害，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，可把我折腾惨喽！”三、现病史。
患者于昨日上午开始无明显诱因出现腹痛，最初是隐隐作痛，就像有个小虫子在肚子里轻轻咬一样，位置大概在肚脐周围。
当时没太在意，以为过会儿就好了。
可是啊，没过多久，疼痛就开始加重了，变成一阵一阵的绞痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的，痛得我直冒冷汗，腰都直不起来。
伴随着腹痛，就开始拉肚子了。
一开始还只是偶尔跑一趟厕所，到了下午就不得了了，一趟接一趟地往厕所跑，感觉自己都快住在厕所里了。
拉出来的大便就像水一样稀，颜色有点发黄，还夹杂着一些没消化的食物残渣，就跟我吃进去啥样拉出来还是啥样，真是怪了。
这一整天啊，我啥胃口都没有，看见吃的就恶心，勉强喝了点粥，结果没一会儿就又吐了出来。
吐出来的东西也就是那些粥水，还有点酸臭味儿。
我感觉自己整个人都没力气了，头晕乎乎的，就像飘在半空中一样。
今天早上起来，腹痛和腹泻还是没有一点好转的迹象，实在受不了了，就赶紧来医院了。
四、既往史。
1. 既往身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
3. 以前没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝过几针，不过那都是好久以前的事儿了。
4. 没有药物过敏史，平常感冒就吃点感冒药，也没发现对啥药过敏。
五、个人史。
1. 生活比较规律，每天大概早上7点起床，晚上10点左右睡觉。
2. 不抽烟，偶尔朋友聚会的时候会喝一点酒，但也喝得不多。
3. 饮食方面，平常喜欢吃点家常菜，像红烧肉啊、炒青菜之类的。
不过最近可能吃了点路边摊的小吃，像烤串啥的，不知道是不是这个原因就开始肚子疼了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，父母都健在，没有什么遗传性疾病。
腹泻病历模板
腹泻病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX。
就诊日期，XXXX年X月X日。
主诉：患者主诉腹泻X天，伴有腹痛X天，粪便次数增多，量多，伴有腹部胀气不适，食欲减退，口干，口渴，体温X℃。
现病史：患者X天前开始出现腹泻，每日大便次数X次，粪便为水样便，无脓血，伴有腹痛，性质为隐痛，部位在脐周，伴有腹胀不适，食欲减退，口干，口渴，无恶心、呕吐。
未予治疗，症状无明显好转。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食习惯良好，无特殊接触史。
家族史：患者父母及兄弟姐妹无类似疾病史，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，查体合作。
体温X℃，心率X次/分，呼吸频率X次/分，血压X/XmmHg。
腹部平坦，未见蠕动波动，腹壁柔软，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，无移动性浊音。
实验室检查：1. 大便常规，白细胞X/HP，红细胞X/HP，隐血（-），脓细胞（-），霉菌（-）。
2. 肠道致病菌培养，大肠埃希菌（-），沙门氏菌（-），霍乱弧菌（-），腺病毒（-）。
3. 血常规，白细胞计数X×10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，血红蛋白Xg/L，血小板X×10^9/L。
4. 血生化，血清钠Xmmol/L，血清钾Xmmol/L，血清钙Xmmol/L，血清镁Xmmol/L，血清葡萄糖Xmmol/L。
诊断：腹泻，待查。
治疗：1. 综合护理，卧床休息，避免进食生冷油腻食物，多饮水。
2. 药物治疗，口服益生菌Xmg，每日X次，口服止泻药Xmg，每日X次。
3. 营养支持，静脉输液补液，维持水、电解质平衡。
随访计划：患者需定期复查大便常规、肠道致病菌培养，观察症状变化，密切关注病情进展。
注意事项：1. 饮食宜清淡，忌生冷油腻食物。
2. 保持室内空气清新，保持室内清洁卫生。
3. 避免接触传染源，勤洗手，避免交叉感染。
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腹泻腹痛小肠扭转医院病历书写电子病历范文模板
【一般情况】患者女，43岁，已婚，酒店职员
【主诉】因"腹泻1+因腹痛8+h"
【现病史】于2012年U月26日零时入院。
入院前l÷d，患者无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，无黏液、脓血，共约4次，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，无里急后重及肛门坠胀，因腹泻不严重并可自行缓解，故患者未重视，未行特殊处理。
入院前8h，患者出现脐周阵发性疼痛,为牵扯样痛,向中上腹及后背放射，腹泻无加重，无恶心、呕吐，否认畏寒、发热，无尿频、尿急，无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰.
初步诊断
“肠炎〃
〃胰腺炎〃
〃肠道寄生虫〃
〃肠结核〃
【辅助检查】4+h前在本院门诊查血常规提示：白细胞6.51*10八9/L ,嗜中性
粒细胞78.2% ,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(-),给予头泡米诺抗炎，654-2
及间苯三酚解痉治疗后患者腹痛无缓解，故收入消化科继续治疗。
病程中大便如
上述，小便正常，近期体质量无明显变化。
个人既往史：无烟酒不良嗜好。
月经
生育史无特殊，平素体健，余未及特殊。
【进一步检查】入院查体：体温：36.8o C z脉搏84次/分，呼吸18次/分,血
压110∕70mmhg ,发育正常,中等体型，扶入病房，痛苦面容,自主体位,神
清合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。
心肺查体未及特殊。
腹平软，脐周及中上腹压之不适，以脐周明显，稍伴肌紧,
无反跳痛，墨菲征(-),麦氏点无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾
区无叩痛，肠鸣音不活跃。
双下肢无水肿。
入院后辅助检查：凝血试验示：血浆凝血酶原时间13.3sT ,血浆凝血酶时间20. 8sT ,余项目结果正常;电解质:钠134.4mmol∕Ll ,镁0.65mm ol∕Ll ,余项目正常；肝功、血脂、肾功、心肌酶谱、血、尿淀粉酶及脂肪酶均正常；空腹血糖7.39 mmol∕L↑ ;血常规示：血小板186.0*10Λ9∕L,白细胞 4.07*10八9/L ,血红蛋白113g∕L ,红细胞3.81*10八12/L ,嗜中性粒细胞0.76T ,淋巴细胞0.151 , 余正常；腹部彩超示：肝实质内钙化灶，余未见特殊；腹部X线片考虑为不完全肠梗阻(可能)。
心电图提示：窦性心律，原发性T波改变；
进一步诊断
〃不完全肠梗阻〃
〃肠麻痹〃
〃麻痹t蝴梗阻〃
【治疗经过】给予禁食、补液治疗，患者腹痛进行性加重，入院当天下午复查血常规及血淀粉酶等生化指标均无明显变化，请普外科会诊后考虑急性阑尾炎（不能排除），不完全性肠梗阻，与患者家属沟通后转入普外科行全腹CT提示：小肠低位梗阻表现腹腔少量积液，子宫后肠管影显示。
由于患者腹痛进一步加重，遂行剖腹探查,术中发现：腹腔内约300mL淡黄稍浊渗液，盆底见子宫形态稍大、浆膜欠光滑，子宫后方见大片膜状增生组织与后方组织间粘连、中间有一狭小孔隙、下方形成约直径3cm大小空隙、右侧附件位于其内，距回盲部约50c m处末端回肠疝入其内;距回盲部约80cm处小肠系膜局限性、部分呈180。
逆时针扭转；近端肠管明显增粗、水肿、扩张、内含大量含胆汁液。
行局部内疝松解、盆底粘连松解、小肠扭转复位、小肠减压，术中减压出约70 0mL液体。
于盆底置入纤维蛋白海绵3张，温盐水冲洗腹腔至净，查无活动性出血，清点纱布器械无误后，逐层关腹。
手术顺利，术毕安返病房。
予禁食、抗炎、对症、支持治疗。
术后诊断为：腹内疝、小肠不全性扭转、急性完全性肠梗阻。
患者术后一般情况好，腹痛消失，逐渐恢复饮食，术后7d拆线，术后10d出院。
【最后诊断】
腹内疝
小肠不全性扭转
急性完全性肠梗阻
【病例讨论】腹内疝指腹腔内脏器由原来的位置经腹腔中正常或异常的腔隙进入异常位置，但仍存在于腹腔内。
疝环是形成内疝的基础，腹腔脏器通过疝环发生嵌顿形成腹内疝，其中小肠较易发生。
肠管一旦形成腹内疝，具备了疝环、肠系膜过长和肠旋转不良则通常会导致闭神性肠梗阻，极易发生绞窄性肠坏死，缺乏有效的确诊手段，早期诊断，早期手术是获得治愈，改善预后的关键。
腹内疝主要分为两大类:先天性和后天性。
前者包括腹膜隐窝疝、网膜孔疝、食道裂孔疝、肠系膜裂孔疝、先天性膈疝和十二指肠旁疝，儿童较为多见。
后者包括腹腔炎症或手术导致的粘连型、术后裂隙型、胃大部切除源型及T管引流术源型。
另外还有一类是以先天病变为基础，与后天病变相结合而引发的腹内疝，临床极为少见。
腹内疝患者临床症状、体征及相关辅助检查缺乏特异性导致临床上诊断腹内疝缺乏有效的方法。
腹内疝一般急性起病，持续性剧烈腹痛且伴有渐进性加重，可伴呕吐甚至腹泻，严重者可出现休克。
部分患者起病初期腹痛症状较轻，多呈单纯性肠梗阻表现,病情进展迅速呈持续性及进行性加重，进展为绞窄性肠梗阻。
体格检查有腹部压痛及腹肌紧张，肠鸣音消失，甚至可见肠型及蠕动波，出现肠梗阻的征象。
腹部平片可见较多气液平，并可有肠道扩张、集气的表现，腹部CT 可表现为肠裨异常聚集、包裹，肠系膜血管可有异位、伸拉、聚集等表现，当出现肠壁水肿时，肠系膜水肿可呈〃梳征〃样表现。
一方面，详细地询问病史非常重要，了解患者既往是否有类似发作，是否有腹部手术及腹、盆腔感染史；一方面，严密地观察病情，对于病情进行性加重的肠梗阻病例以及对于腹痛原因不清
且经抗炎、禁食、补液甚至胃肠减压6~8h症状无改善的病例要高度警惕腹内疝可能；另外积极外科会诊，尽早剖腹探查对于病情预后起着十分重要的作用。
本例患者无明显腹、盆腔手术及感染史，仅术中盆底子宫后方见大片膜状炎性增生组织与后方组织间粘连、中间有一狭小孔隙形成肠管嵌入其内导致腹内疝形成, 实为罕见。
病例来源《检验医学与临床》。