复合树脂直接修复技术-五个步骤

图1 使用橡皮障时所需器械
橡皮障的使用步骤
图2 修复前磨牙和磨牙时分别需要隔离的区域
窝洞预备
▪ 洞型的选择
▪ 复合树脂直接修复与银汞合金充填不同，不依 赖窝洞的机械固位，而是依靠牙本质粘接剂与 釉质和牙本质粘接。因此复合树脂修复的窝洞 预备原则、洞型设计、器械、去龋方法等均与 传统银汞合金充填技术不同。
复合树脂直接修复技术/
五个操作步骤
复合树脂直接修复是口腔医生在临床工作中最 常使用的技术。复合树脂直接修复技术分为以 下五个操作步骤：隔湿、窝洞预备、酸蚀和粘 接、充填、修形抛光。这五步操作看似简单， 但是对于口腔医生的规范操作有着严格的要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ， 前面的步骤若有疏漏对于后期完成高质量修复 的成功率有很大的影响，所以我们要在日常临 床工作中把“规范操作”作为整个操作过程的 前提，提倡和发扬工匠精神，追求把每一步都 做到最好。
▪ 注射充填技术
该技术使用的材料为可充填用的二代流动
树脂。该树脂具有一定的流动性，可直接 采用注射的方式注入窝洞内。充填时注意 每一层树脂的厚度也同样不超过2mm，充 填后可用探针塑形并去除多余树脂，随后 光照固化完成充填。此类树脂适合Ⅰ类洞 的窝沟龋。
▪ 大块充填技术
近年来出现了新型的大块树脂（Bulkfill 树 脂），该材料经过多种改进，固化深度可 达到4~5mm，因此临床上可以一次充填 4mm。大块充填树脂对于深窝洞的充填有 很大优势。Bulkfill树脂也分为高粘度和低 粘度两种，高粘度型可直接充填，低粘度 型在充填后，表面还需要覆盖至少2mm的 混合填料树脂（如图6）。
充填
复合树脂充填技术的分类
▪ 分层斜向充填技术 该技术使用的树脂材料为膏状混合填料树 脂。该树脂是临床中使用最广泛的一种修 复材料。由于复合树脂的固有特性，在聚 合时产生聚合收缩。分层斜向充填技术可 以降低聚合收缩。该技术要求充填时第一 层为水平充填，厚度仅为1mm，以后每一 层充填方向为斜向，厚度不超过2mm。该 技术适合Ⅰ类洞和Ⅱ类洞邻面壁的修复。
图5 去腐标准示意图
关于去龋的方法，尚未形成专家共识。有研究发现， 化学机械去龋在去龋有效性和微创性之间效果最佳， 激光辅助机械去龋（如FACE，LIF）、化学染色辅 助机械去龋等方法存在过度切削或预备不足等问题。
酸蚀和粘接
▪
现代牙科粘接技术发展迅速，目前相对成熟。 酸蚀-冲洗粘接系统粘接效果好，但操作步骤 多，技术敏感性高。自酸蚀粘接系统操作步骤 少，简单快捷。由于牙釉质与牙本质结构和化 学组成不同，牙釉质矿化程度高，相对较硬， 若只用自酸性粘接剂，对釉质的酸蚀深度不够， 粘接强度不如酸蚀冲洗系统。 ▪ 循证医学证据建议采用选择性酸蚀技术，即酸 蚀剂与自酸性粘接剂联合运用。在操作中，先 用磷酸选择性酸蚀窝洞洞缘牙釉质15s，冲洗， 吸干，再用自酸性粘接剂涂布牙釉质和牙本质 20 秒，轻吹5 秒使溶剂挥发，最后光照10 秒完 成粘接。
▪ 复合树脂修复技术的窝洞预备原则是微创，尽 可能保留健康牙体组织，保护牙髓组织。窝洞 预备不再追求G.V.Black所倡导的传统洞型标准。 在洞型设计上，采用改良型洞型设计，尽可能
维持原有洞型，不做预防性扩展，不做机械固
位形。对于邻面洞，没有必要扩展到牙合面预 备成标准Ⅱ类洞，窝洞外形一般预备成“C”形。 对于一个患牙的近中邻面洞和远中邻面洞，应
分别预备，不需要预备成近远中邻牙合面洞。
对于两个相邻牙的近远中面龋坏，可先行预备
龋坏较大的窝洞（累及边缘嵴）为邻牙合面洞，
再将龋坏较小的（未累及边缘嵴）龋损预备为
单面洞；充填时则先充填单面洞，然后再充填 另一个邻牙合面洞（具体病例如图3）。
图3 修复下颌第一磨牙远中邻面以及第二磨牙近中邻面龋坏示意图
隔湿
▪ 使用橡皮障的优点
常规检查、确定治疗计划、医患沟通后，可以开 始直接修复的临床操作。隔湿是整个操作的第一 步。使用橡皮障可以有效地帮助我们隔离术区、 改善视野，可以使患者减少漱口次数，提高医生 的工作效率，保护患者防止患者吸入或吞入异物， 同时也能保护医生自己，避免交叉感染，防止唾 液和潮湿气体对粘接的影响。 使用橡皮障所需器械包括橡皮布、打孔器、支架、 橡皮障夹、橡皮障夹撑开钳、以及牙线和固定橡 皮条（如图1所示）。
图6 复合树脂的三种充填技术
临床上，口腔医生们需要熟悉各种不同材料的性能， 这样才能在不同情况下，选择出最合适的材料和充
填技术。
成形片的选择与运用
对于所有口腔医生来说，后牙邻面洞（Ⅱ类洞） 的充填是难度最大的，其中恢复邻面接触这一 点最关键，也容易被医生所忽略。没有按规范 恢复邻面接触，可导致过度充填、形成充填体 悬突，食物嵌塞和细菌滞留，从而导致继发龋、 充填体脱落、甚至引起牙髓炎，直接导致整个 树脂充填的成功率降低。 ▪ 在进行Ⅱ类洞修复时必须使用树脂专用成形片 来进行邻面的恢复和塑形。复合树脂修复常用 的成形片有3 种类型：①透明塑料成形片，适用 于前牙邻面修复；②片段式金属成形片，适用 于后牙邻面修复；③圈形成形片，适用于多牙 面修复。
▪ 片段式金属成形片系统包括金属成形片、专用 镊、固定圈、撑开钳。第一代金属成形片形如 “ 豆瓣”，固定圈为单臂。第二代成形片增
加了小孔，方便镊子夹取，固定圈为双臂，更 适合牙外展隙，使得成形片与牙体组织可以紧 密贴合，且方便楔子插入和取出（如图7）。
▪ 片段式金属成形片系统包括金属成形片、 专用镊、固定圈、撑开钳。第一代金属成 形片形如“ 豆瓣”，固定圈为单臂。第二
备洞车针的选择
▪ 窝洞预备选用微创车针（如图4），其优 点有两点：其一是它切割头小、可以最大 限度保护牙体组织，其二是它的轴柄细、 操作时的视野更加清晰。
图4 微创车针示意图
▪ 根据国际龋病专家共识（参见中华口腔医 学杂志2016年第12期），遵循选择性去龋 原则：在洞缘、侧壁一定要去净龋坏组织， 而在髓壁和轴壁（接近牙髓组织）需要去 除所有的软化牙本质后，可酌情保留韧化 牙本质，深龋时甚至保留皮革化牙本质， 以避免意外漏髓。判断牙本质龋坏的推荐 标准是探诊，利用颜色或染色作为去龋标 准会导致过度预备（去腐标准示意图如图5）