从业人员健康检查表
浙江省医疗器械从业人员健康检查表
单位：
姓名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生年月
岗位
既往史
一
般
体
检
项
目
内
科
心脏
脉搏
次/分
血压
Kpa
(mmHg)
肺
肝、脾
医师签名：
皮
肤
科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼科
视力
左：右：
辨色率
医师签名：
精神科
诊断结果：
医师பைடு நூலகம்名：
化
验
项
目
肝
功
能
血胆红素
血清谷丙转氨酶
甲肝检查
︻
检
验
报
告
单
附
后
︼
肠
道
致
病
菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
2号病菌
其它肠道致病菌
X光透视
或拍片
诊断结果：
医师签名：
检
验
结
果
（体检单位盖章）
负责医师签名：检查日期：年月日
黑龙江省从业人员预防性健康检查表
黑龙江省从业人员预防性健康检查表
体检日期年月日
单位：
从业类别：A类：宾馆、旅店、饭店、歌厅、舞厅、洗浴中心、夜总会
B类：其它公共场所、食品生产、食品经营、饮用水、消毒、其它
姓名：性别：年龄: 工种（现从事岗位）
既往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
体征肝脾
皮
肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病医师签字：
医师签字：
X 线胸透
医师签字：
实验室检查
检查项目检查结果检验师签字大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副
伤寒
肝
功
能
谷丙转氨
酶
抗HAV-Igm
抗HEV-Igm
RPR检测
其它
检查结论：
主检医师签字：
（公章）
年月日
此表用于公共场所、食品生产经营、消毒产品生产和直接从事生活饮用水供、管水人员和涉水产品（水质处理器、材料）生产等从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国预防性健康体检用表从业人员健康检查表
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
工种：____________________工龄：__________
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部
检查项目
结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：______________________________________单位性质：__全民、集体、三资、个体____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
中华人民共和国预防性健康检查用表-从业人员健康检查表
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转பைடு நூலகம்酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
主检医师签名:
年月日
卫生监督机构意见:
（公章）年月日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
照
片
编号:___________
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期:年月日______________________________________________________________________________单位:______________________________________单位性质：____全民、集体、个体_____
姓名:___________性别:_______年龄:________民族:___________文化程度:___________工种:___________工龄：___________
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
药品从业人员健康检查表
单位：
姓名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生Hale Waihona Puke 月性别岗位既往
病史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史）
一
般
体
检
项
目
内
科
心脏
脉搏
次/分
血压
Kpa
(mmHg)
肺
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼科
视力
左：右：
辨色率
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
化
验
项
目
肝
功
能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
︻
检
验
报
告
单
附
后
︼
肠
道
致
病菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
X光透视
或拍片
诊断结果：
医师签名：
体检结论
（单位盖章）
负责医师签名：检查日期：年月日
期日证发
年月日
发证号
签发者
药械从业人员健康检查表
健
康
检
查
表
食品药品监督管理局
诊
断
意
见
（单位盖章）
负责医师签名：检查日期：年月日
检验报告单粘贴处：
姓名
身份证
号码
照
片
粘
贴
处
出生
年月
性别
工种
单位
名称
地址
既
往
病
史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其他传染病史和药物过敏史）
内
科
心脏
脉搏次/分
血压mmHg
肺
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或师签名：
化
验
项
目
肠
道
致
病
菌
霍乱弧菌
沙门氏菌
志贺氏菌
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
X或
线拍
胸片
透
诊断结果：
医师签名：
从业人员健康检查表
从业人员健康检查表
日期：__________
姓名：__________
职务：__________
请标示答案：
1. 你最近是否有发热、咳嗽或喉咙痛的症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 你最近是否有呼吸急促、气喘或呼吸困难的情况？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 你最近是否有接触过确诊或疑似感染新冠病毒的人员？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 你最近是否有到新冠疫情高风险区域旅行过？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 你最近是否有参与过人员密集活动，如聚会、会议等？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 你最近是否有使用过公共交通工具？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 你在过去14天内是否接种新冠疫苗？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 你最近是否有接触或食用过野生动物？
- [ ] 是
- [ ] 否
备注（如有必要）：_________________________________
请在适用的选项前打勾，并在备注栏中填写额外信息。
如有症状或风险行为存在，请及时向相关部门或上级汇报。
注意：本健康检查表仅作为参考，不具备诊断作用。
建议你及时就医，并遵循相关部门和卫生机构的指导和规定。
请保持个人卫生，保护自己和他人的健康。
谢谢合作！
(签字)：__________。
北京市医疗器械从业人员健康检查表
北京市医疗器械从业人员健康检查表一、个人基本信息
二、健康状况
1. 体温：______℃
2. 血压：______/______mmHg
3. 心率：______次/分钟
4. 呼吸：______次/分钟
5. 视力：______（左眼）/______（右眼）
6. 听力：______（左耳）/______（右耳）
7. 体重：______kg
8. 身高：______cm
9. 是否有过敏史：（是/否）______
三、健康惯
1. 是否吸烟：（是/否）______
2. 是否饮酒：（是/否）______
3. 是否定期进行体检：（是/否）______
4. 是否参加运动锻炼：（是/否）______
5. 是否注意饮食营养均衡：（是/否）______
四、过往病史
请提供过往病史的相关信息，包括疾病名称、确诊时间以及治疗情况。
1. ______
2. ______
3. ______
4. ______
5. ______
五、备注
请在此部分提供任何额外的健康信息或备注。
__________________________
请务必如实填写以上信息，以确保医疗器械从业人员的健康状况，感谢您的合作与配合。
日期：__________
盖章：__________。
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片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：□全民 □集体 □三资 □个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化脓皮肤病
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
其它
医 师 签 名：
X线胸透或
胸部拍片
医 师 签 名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检 查 结 论:
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
卫生监督机构意见:
（公章）
年 月 日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。