学前教育阶段国家资助资金申请表
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附表1 河南省学前教育国家资助资金申请表
姓名 受助儿童信息 出生年月日 所在班级 姓名 法定监护人 信息（按监 护人法定次 序填写，2 人）
领取资助金的 监护人姓名
曾用名 民族 身份证号 联系电话 与受助儿 童关系
性别 入园时间 一寸照片
身份证号码
职业和工作单位
用于接受资 助金的银行 卡号
此项不填
户籍性质 户籍所在地 家庭信息 家庭人口总 数 现居住地详 细地址 受助儿童所 在学前教育 机构信息 机构名称 机构地址 市 市 市
□农村 □城市 □县镇非农 县（区） 乡（镇、街道） 主要收入来源 乡（镇、街道） 村（社区）
.
家庭年收入 县（区）
县（区）
乡（镇、街道）
村（社区）
.
ຫໍສະໝຸດ Baidu
申请资助的 主要理由 监护人签名： 所在学前教 育机构审核 意见 年 月 日
负责人(签字)：
单位(公章)
年
月
日
注：1、有关名称的信息，使用正式全称； 2、有关地址或住址的的信息，要求具体至行政村的自然村或社区的具体门牌号； 3、本表后附户籍复印件（包括受助人、监护人和户主页）和现居住地居住证明； 4、本表以及所附申请材料由审核单位留存备查。 5、本表自2015年1月开始启用。
姓名 受助儿童信息 出生年月日 所在班级 姓名 法定监护人 信息（按监 护人法定次 序填写，2 人）
领取资助金的 监护人姓名
曾用名 民族 身份证号 联系电话 与受助儿 童关系
性别 入园时间 一寸照片
身份证号码
职业和工作单位
用于接受资 助金的银行 卡号
此项不填
户籍性质 户籍所在地 家庭信息 家庭人口总 数 现居住地详 细地址 受助儿童所 在学前教育 机构信息 机构名称 机构地址 市 市 市
□农村 □城市 □县镇非农 县（区） 乡（镇、街道） 主要收入来源 乡（镇、街道） 村（社区）
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家庭年收入 县（区）
县（区）
乡（镇、街道）
村（社区）
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
申请资助的 主要理由 监护人签名： 所在学前教 育机构审核 意见 年 月 日
负责人(签字)：
单位(公章)
年
月
日
注：1、有关名称的信息，使用正式全称； 2、有关地址或住址的的信息，要求具体至行政村的自然村或社区的具体门牌号； 3、本表后附户籍复印件（包括受助人、监护人和户主页）和现居住地居住证明； 4、本表以及所附申请材料由审核单位留存备查。 5、本表自2015年1月开始启用。