肿瘤调查表

呼吸功能
□0级：正常活动后无气短感觉
□ 级：剧烈活动后感气短
□ 级：一般活动或上三楼后感气短
□ 级：夜间不能平卧或需间断吸氧体能分级□0级：正常生活
□ 级：有症状但不需卧床休息，生活可自理
□ 级：50%以上时间不卧床，但需照顾
□ 级：50%以上时间需卧床，需特殊照顾
□ 级：卧床不起
近期饮食
□不能进食 □流食 □半流食 □普食 □3两/每日 □3—6两/每日 □6—9两/每日
是否有肿瘤病灶存在
□有明确的肿瘤存在部位（）最大直径（）数量（）
□有明确的转移病灶存在部位（）最大直径（）数量（）
□无可见肿瘤病灶存在
□不明确有无病灶肿瘤
患者需求
您想通过我们的专家教授了解哪些信息或需要什么帮助都可填写在这里：
注：该表格为远程医疗专用表，如有所列内容，请在□内打“”即可。
填表时间________年____月____日
□腹水 □口干 □口苦 □下肢浮肿 □皮肤瘙痒 □五心烦热
□咳嗽 □气短 □胸闷 □呼吸困难 □心悸 □呛咳 □心慌 □声音嘶哑 □血痰 □咯血 □头颈部水肿 □杵状指（趾）□上眼睑下垂 □乏力 □头晕 □失眠 □贫血 □脱发 □消瘦 □发热 □盗汗 □恶病质 □锁骨上淋巴结肿大 □脾肿大 □肝肿大
肿肿瘤患者病情调查表
姓名
性别
年龄
电话
地址
职业
邮编
E-mail
简要病史
诊 断
□食管癌 □胃癌 □肝癌 □肺癌 □乳腺癌 □宫颈癌 □卵巢癌 □直肠癌
□结肠癌 □胰腺癌 □脑瘤 □恶性淋巴瘤 □膀胱癌 □胸腹膜间皮瘤 □广泛转移癌
病理类型：
□鳞癌 □腺癌 □腺鳞癌 □未分化癌 □印戒细胞癌 □小细胞癌 □其它
癌性疼痛
□腹痛 □胸痛 □背痛 □肩痛 □上肢痛 □头痛 □右肩酸痛 □肝区痛 □腰背痛
发热
□低热（38℃↓） □中等热（38℃－39℃） □高热（39℃↑）
癌性积液
□腹腔积液 □胸腔积液 □心包积液 □包裹性积液 □淡黄色积液 □血性积液
转移情况
□锁骨上淋巴结 □纵隔淋巴结 □腹腔淋巴结 □肝转移 □肺转移 □骨转移 □脑转移
既往治疗
□手术 □放疗 □化疗 □介入治疗 □生物免疫治疗 □中医治疗 □未做治疗
□核粒子治疗
核粒子治疗
情况
□肿块明显缩小 □缩小一半以上□无变化
目前症状
及体征
□纳差 □泛酸 □恶心 □呕吐 □吐粘液 □呕血 □呃逆 □嗳气 □便秘 □黑便
□粘液便 □大便潜血阳性 □腹泻 □黄疸 □吞咽不利 □腹痛