模板工程检验批质量验收记录表
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5
底模上表面标高
±5
模板 截面内部尺
安装
寸
5 允许
偏差
(mm) 层高垂直度
基础 柱、墙、梁 不大于5m
大于5m
±10 +4，-5
6 8
相邻两板表面高低差
2
表面平整度
施
工
单 施工班组长： 位
检 专业施工员：
查 结
项目专业质检员：
果
年月日
5 监理
(建
设)
专业监理工程师：
单位 (建设单位项目专业技术负责人)
验收
年月日
DBJ04-226-2003
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
单位工程名称 施工单位名称
GB50204-2002 (I)
分部及部位 项目经理
010601 0 0 2
020101
地基与基础及现浇结构模板安 装工程检验批质量验收记录表
施工工艺标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002
3
跨度≥4m的模板起拱高度应符合设计要求 当设计无要求时，按跨度的1/1000～3/1000起拱
预埋钢板中心线位置
3
施工单位检查记录
预埋 件、 预留 4 件孔 一 允许 偏差 般 (mm)
项
目
预埋管、预留孔中心线位置
插筋
中心线位置 外露长度
预埋螺栓 预留洞
中心线位置 外露长度 中心线位置
尺寸 轴线位置
施工质量验收规范的规定
主 安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受 控 1 上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应 项 对准，并铺设垫板 目 2 在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接搓处
表420 水泥混凝土面层模板安装检验批质量验收记录填写示例样表
表420 水泥混凝土面层模板安装检验批质量验收记录填表说明1、检验批容量填写：同一检验批内的面积数。
2、最小/实际检查数量栏中，最小数量填写按检查数量栏中规定的检查数量。
3、表头中“施工依据”栏目应依照实际的施工操作依据填写，如施工企业的操作规程、工法、施工工艺标准等。
4、主控项目：应符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008条例10.4.1规定（1）板安装应符合下列规定：模板应与混凝土的摊铺机械相匹配。
模板高度为混凝土板设计厚度，木模板直线部分板厚不小于5cm，每0.8~1m设1处支撑装置；弯道部分板厚为1.5~3cm，每0.5~0.8m设1处支撑装置，模板与混凝土接触面及模板顶面刨光。
5、一般项目（1）模板安装支模前应核对路面标高、面板分块、胀缝和构造物位置。
模板应安装稳固、顺直、平整，无扭曲，相邻模板连接应紧密平顺，不得错位。
严禁在基层上挖槽嵌入模板。
使用轨道摊铺机应采用专用钢制轨模。
模板安装完毕，应进行检验，合格方可使用。
其安装质量应符合表10.4.2的规定。
（2）中线偏位表面均匀、平整、稳定，无推移、浮石。
检查数量：每100米检测1点。
检验方法：钢尺或经纬仪检查。
（3）宽度表面均匀、平整、稳定，无推移、浮石。
检查数量：每20米检测1点。
检验方法：钢尺检测。
（4）顶面高程表面均匀、平整、稳定，无推移、浮石。
检查数量：每20米检测1点。
检验方法：水准仪检测。
(5) 横坡表面均匀、平整、稳定。
检查数量：每20米检测1点。
检验方法：钢尺检测。
(6)相邻板高差表面均匀、平整、稳定。
检查数量：每道缝检测1点。
检验方法：水平尺或塞尺检查。
(7) 模板接缝宽度表面平整、稳定。
检查数量：每道缝检测1点。
检验方法：钢尺检查。
(8) 侧面垂直度表面均匀、平整、稳定。
检查数量：每20米检测1点。
检验方法：水平尺、卡尺检查。
(9) 纵向垂直度表面均匀、平整。
检查数量：每40米检测1点。
检验方法：20米线和钢尺检查。
模板安装工程检验批质量验收记录表
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
模板安装工程检验质量验收记录表
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
模板工程检验批质量验收记录表
编号：
单位工程名称
分项工程名称
分部工程名称
结构工程施工单位项目责人检验批容量分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
验收依据
人防验评标准
主
控
项
目
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查
结果
1
第条
模板及其支架应有足够的强度、刚度和稳定性
2
第条
固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、混凝土预制件等
3
第条
混凝土强度应符合设计要求及相关规定
一般
项
目
1
第条
模板安装应符合规定
2
第条
预埋件、预留孔和预留洞安装及允许偏差应符合规定
3
第条
现浇结构模板安装允许偏差应符合规定
施工单位
检査结果
专业工长：
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
完整版)模板工程检验批质量验收记录表
完整版)模板工程检验批质量验收记录表SG-013模板工程检验批质量验收记录表
工程名称：
验收部位：
项目负责人：
施工执行标准及编号：
质量验收规范的规定：
主控项目专业工长：
分部工程名称：
施工单位：
监理（建设）单位：
验收记录：
1.支架：
检查轴线位置，符合4.2.1条要求，无明显偏差。
底模上
表面标高符合4.2.2条要求，误差≤5mm。
截面内部尺寸符合
规定，无明显变形。
2.隔离剂：
隔离剂安装符合要求，未出现松动或错位现象。
基础、梁、柱、墙：
基础、梁、柱、墙的轴线位置符合要求，误差≤5m。
层高
垂直度符合要求，误差±5.相邻两板表面高低差符合要求，误
差±10.表面平整度符合要求，无明显凸凹不平现象。
预埋钢板、预埋管、预留孔中心线位置符合要求。
插筋外露长度符合要求，
无明显短缺或超长现象。
预埋螺栓中心线位置符合要求，外露长度符合要求。
预留洞尺寸符合要求。
起拱梁板长度≮4m，实测点合格率达到95%以上。
施工单位检查评定结果：
施工单位进行了检查，评定结果符合要求。
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论：
经检查，该工程验收合格。
模板检验批质量验收表
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]:《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010 [B]:《铁路轨道工程施工质量验收标准》TB10413-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
1 模板材料质量和结构
1
一Байду номын сангаас
般
项 目
2
模 板 底安 座装 、允 道许 床编 板差 ︹ ㎜ 板 凸安 型装 挡允 台许 模编 板差 ︹
高度 宽度 位置 凹槽的长、宽、高 中线 模板平整度 圆形挡台直径 半圆形挡台半径 挡台中心偏离中线 挡台中心间距 高度
3 预埋件位置允许偏差
±5 ±5 ±3 ±5
2 2 ±3 ±2 3 ±2 +4 0 ±10
主 2 模板安装要求 控 项 目 3 预埋件规格、质量、数量
[A]第4.2.1条 符合施工工艺设计要求
[A]第4.2.2条
稳固牢靠，接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已 清理干净,并已涂刷隔离剂,符合规定
[B]第6.3.2条
监理单位 验收记录 符合要求
符合要求
符合要求
4 基准器材质及加工
[B]第6.3.3条
4 CA砂浆灌注前模板安装
[B]第6.3.8条
5 模板拆除
[A]第4.3.2条 表面及棱角无损伤，符合要求
符合要求 合格
施工作业人员 质量责任登记
施工单位检查 评定结果
监理单位验收结论
检查评定合格。
专职质量检查员
同意验收。
分项工程技术负责人 分项工程负责人
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204－2002 （Ⅲ） YN010601 工程名称 检验部位 YN020101
施工单位 执行企业标准名称及编号 施工质量验收规范规定 构件类型 构件跨度 ×（m） ≤2 ＞2，≤8 ＞8 ≤8 ＞8 -
项目经理
施工单位检查记录 达到设计 符合要求 强度(％) ≥50 ≥75 ≥100 ≥75 ≥100 ≥100
监理 (建设) 建设) 单位 验收 意见
1 主 控 项 目
底模 拆除 板 时的 混凝 土强 度要 求 梁、拱、 壳 悬臂构件
2
3 一 般 项 目 1
后张法预应力混凝土结构件，侧模宜在 张 拉前拆除，底模支架的拆除应按施工技 术 方案执行，不得在结构构件建立预应力 后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术 方 案执行 侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表 面 及棱角不受损伤 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载 。 拆除的模板和支架
；一般项目： 一般项目：
施工 单位 检查 结果
施工班组长: 施工班组长: 专业施工员: 专业施工员: 专职质检员: 专职质检员: 年 月 日
监理 (建设) 建设) 单位 验收 专业监理工程师： 结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人): 建设单位项目专业技术负责人): 年 月 日
云南省建设厅印制
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SG —013模板工程检验批质量验收记录表
工 程 名 称
分部工程名称验 收 部 位
施 工 单 位项目负责人
专业工长施工班组长施 工 执 行 标 准 及 编 号
质 量 验 收 规 范 的 规 定
施 工 单 位 检 查 评 定 记 录监理（建设）单位验收记录1. 支 架 4.2.1条主
控
项
目 2. 隔离剂
4.2.2条1. 轴线位置
52. 底模上表面标高
±5基础
±103.截面内部尺寸梁、柱、墙
+4,-5≤5mm
64.层高垂直度＞5m 8
5.相邻两板表面高低差2
6.表面平整度5
7.预埋钢板中心线位置3
8.预埋管、预留孔中心线位置 3中心线位置
59. 插 筋外露长度
+10,0中心线位置
210.预埋螺栓
外露长度 +10,0中心线位置
1011.预留洞
尺寸 +10,0一 般 项
目12.起 拱梁板≮4m
1/1000～3/1000共实测 点,其中合格 点，不合格 点，合格率： %
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
注：本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案馆各一份。