模板施工工程验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
(完整)模板施工工程验收记录表
日 期
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
钢 模（ ） 木模板（ ）
2
模板尺寸
3
模板位置是否符合图纸要求
4
模板清理是否符合要求
5
模板加固是否符合要求
外观检查
检验项目
质量标准
检查记录
模板表面
表面打磨光滑、脱模剂涂抹均匀
牢固程度
满足混凝土浇筑时的承载能力、刚度和稳定性要求
模板变形
模板无明显变形，支模后形体方正，倒角处外形合格
模板接缝
接缝处紧密牢靠，确保浇筑时不漏浆
其他
班组长： 质检员:
模板工程验收记录
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
设警戒线、标志，设专人监护
有拆除申请报告
有砼强度报告书
7
运输道路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。
满足使用要求，设栏杆
达到使用要求，材质好。
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
有临边作业专项防护措施
有可靠的隔离防护措施
验收
签字
搭设负责人： 使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验
收
结
论
脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年 月 日
模板工程验收记录
施 工 单 位:
工 程 名 称:
日 期:年 月 日
资料员(章):资料员
证号:
模板工程验收表
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
模板验收记录表
模板验收记录表一、项目信息。
项目名称，__________ 项目编号，__________ 项目负责人，__________ 项目开始日期，__________ 项目结束日期，__________。
二、验收内容。
1. 验收时间，__________。
2. 验收人员，__________。
3. 验收内容：项目进度是否符合计划安排？项目成果是否符合要求？项目质量是否达到标准？三、验收结果。
1. 项目进度验收结果，__________。
通过。
未通过。
2. 项目成果验收结果，__________。
通过。
未通过。
3. 项目质量验收结果，__________。
通过。
未通过。
四、问题记录。
1. 项目进度问题，__________。
2. 项目成果问题，__________。
3. 项目质量问题，__________。
五、后续处理。
1. 未通过验收的问题处理方案，__________。
2. 需要调整的时间计划，__________。
3. 需要重新完成的任务，__________。
六、备注。
1. 验收总结，__________。
2. 验收人员意见，__________。
3. 项目负责人意见，__________。
七、附件。
1. 项目进度报告。
2. 项目成果样品。
3. 项目质量检测报告。
以上为模板验收记录表，供项目负责人和验收人员使用。
在进行项目验收时，请按照上述内容进行记录，并及时处理未通过验收的问题，确保项目顺利完成。
模板安装工程检验批质量验收记录表(整理)
+10,0
预留洞
中心线位置
（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm）
5:
底模上表面标咼（mm）
± 5
截面内部尺寸
（mm）
基础
± 10
——
柱、墙、
梁
+4,-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面咼低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班组长
工程专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结 论
专业监理工程师：
（建设单位工程专业技术负责人）：年月日
第4.2.2条
般 工 程
1
模板安装地一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔允 许偏 差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
（mm）
3
插筋
中心线位置
（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0「
预埋螺栓
中心线位置
（mm）
2
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB502042002
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
工程经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范地规定
模板工程质量验收记录
模板工程质量验收记录日期：20XX年XX月XX日地点：XXXXX一、项目基本信息项目名称：XXXXX模板工程建设单位：XXXXXXXX监理单位：XXXXXXXX施工单位：XXXXXXXX二、验收内容本次模板工程质量验收包括以下内容：1. 模板材料验收；2. 模板施工验收；3. 模板结构验收；4. 模板表面平整度验收；5. 模板防水验收；6. 模板破损修复验收；7. 模板安装稳固性验收等。
1. 模板材料种类：XXXXX2. 规格、型号及数量：XXXXX3. 材料质量验收标准：按照《建筑模板材料质量验收标准》执行。
4. 验收结果：经验收合格，各项指标均符合要求。
四、模板施工验收1. 施工方法：XXXXX2. 是否按照技术要求施工：是/否3. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
五、模板结构验收1. 模板结构是否符合设计图纸：是/否2. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
六、模板表面平整度验收1. 表面平整度测量方法：XXXXX2. 验收结果及测量数值：XXXXX3. 是否符合要求：是/否4. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
1. 防水层材料：XXXXX2. 防水层施工方法：XXXXX3. 是否按照技术要求施工：是/否4. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
八、模板破损修复验收1. 破损情况：XXXXX2. 修复方法及效果：XXXXX3. 是否修复合格：是/否4. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
九、模板安装稳固性验收1. 模板安装是否牢固：是/否2. 是否使用合格的连接件：是/否3. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
4. 是否符合相关安全标准：是/否十、验收结论本次模板工程质量验收结果如下：1. 模板材料验收合格；2. 模板施工存在XXXXX问题，需要进行整改；3. 模板结构与设计图纸不符合，需要进行整改；4. 模板表面平整度不符合要求，需要进行整改；5. 模板防水施工不合格，需要进行整改；6. 模板破损修复验收合格；7. 模板安装稳固性不符合相关安全标准，需要进行整改。
模板安装工程检验质量验收记录表
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
模板工程验收记录表
模板工程验收记录表施工单位：（填写施工单位名称）工程名称：（填写工程名称）序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算应符合设计要求 - 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。
木楔应钉牢 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距应符合设计要求 - 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及设置剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求- 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时有设两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上 -4 作业环境 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密 - 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 -施工单位：（填写施工单位名称）安全员：（填写安全员姓名）项目经理：（填写项目经理姓名）年月日监理单位：专业监理工程师：（填写专业监理工程师姓名）模板工程安全检查验收表施工单位：某某建筑公司工程名称：某某大厦工程序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用坚韧、不腐朽、不扭曲、不劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算符合设计要求 - 立柱底部平整坚实，并加垫板或底座，木楔牢固 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距符合设计要求 - 立柱高度超过2m设有两道水平拉结及剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求 - 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时设有两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱垂直并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构具有承受上层荷载的能力或下层架设有足够的支撑。
模板支架施工验收记录表
操作人员
持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
技术交底情况
安全交底情况
钢
管
支
架
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检测情况
外观质量检查情况
检查内容
允许偏差
（㎜）
方案要求
（㎜）
实际情况 （㎜）
符合性
立杆垂直度≤L/500且±50
±5
水平杆水平度
±5
可调底座
垂直度
±5
插入立杆深度≥150
其它部位
剪刀撑
垂直纵、横向设置
水平向
扫地杆设置
： 检查日期： 年 月 日
检查人员： 项目技术负责人： 项目经理：
监理单位
验收结论
结论： 验收日期： 年 月 日
专业监理工程师： 总监理工程师：
双排外脚手架施工验收记录表
项目名称
搭设部位
高度
跨度
最大荷载
搭设班组
-5
立杆组合对角线长度
±6
立杆
纵向间距
横向间距
竖向接长位置
基础承载力
水平杆
纵、横向水平杆设置
纵向步距
横向步距
插销销紧情况
竖向斜杆
拐角处设置情况
其它部位
剪刀撑
垂直纵、横向设置
连墙件设置
扫地杆设置
护栏设置
脚手板设置
挡脚板设置
人行梯架设置
其它
施工单位
检查结论
结论： 检查日期： 年 月 日
检查人员： 项目技术负责人： 项目经理：
监理单位
验收结论
结论： 验收日期： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
鲁JJ-146-
单位(子单位)工程名称
明德新城S5#楼
分部(子单位)工程名称
基础结构
(混凝土结构)
分项工程
名称
模板
施工单位
冠鲁建设股份有限公司
项目负责人
巩鹏
检验批容量
独立基础：20m2
分包单位
/
分包单位项目负责人
/
检验批部位
1轴-11轴/1/0A轴-1/C轴基础垫层
施工依据
第4.2.8条
/
/
5
预埋件和预留孔洞与防渗措施
第4.2.9条
/
/
预埋件、预留孔洞允许偏差(mm)
预埋钢板中心线位置
3
/
/
预埋管、预留孔中心线位置
3
/
/
插筋
中心线位置
5
/
/
外露长度
螺栓
中心线位置
2
/
/
外露长度
+10，0
/
/
预留洞
中心线位置
10
/
/
尺寸
+10，0
/
/
6
现浇结构模板安装(mm)
《混凝土结构工程施工规范》GB50666-2011
验收依据
《混凝土结构工程施工质量验收
规范》BG50204-2015
主控
项目
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查
结果
1
模板与支架用材料
第4.2.1条
/
检验合格
√
2
模板及支架安装质量
第4.2.2条
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模板无明显变形，支模后形体方正，倒角处外形合格
模板接缝
接缝处紧密牢靠，确保浇筑时不漏浆
其他
班组长：质检员：
模板施工工程验收记录表
工程名称
施工部位
施工单位名称
日期
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
钢模（）木模板（）
2
模板尺寸
3
模板位置是否符合图纸要求
4
模板清理是否符合要求
5
模板加固是否符合要求
外观检查
检验项目
质量标准
检查记录
模板表面
表面打磨光滑、脱模剂涂抹均匀
牢固程度ห้องสมุดไป่ตู้
满足混凝土浇筑时的承载能力、刚度和稳定性要求