模板工程验收记录
工程验收记录(三检制模板)
编号：
工程名称：
验收部位
施工班组
施工时间
责任工程师
验收检查项目
班组自检
工程师验收
质检员验收
墙柱模的轴线控制：墙柱边线、300mm控制线复测无误。
定位筋、定位板条、内撑条准确牢固
外围墙柱、电梯井及楼梯间、卫生间墙柱模板须下挂200mm，防止错台现象。
严禁使用铁线、木条、套管或易造成渗漏的其它材料贯穿阳台、卫生间等砼支撑模板。
说明：1、本表适用于工序验收“三检”记录表格。2、各验收单验收时，合格打“√”，不合格打“×”，缺项打“／”；3、项目专检应有项目施工员填写的检验批原始资料作为支撑。
模板拼缝严密，不得漏浆，与砼接触应清理干净。
模板加固、支撑体系稳固，按方案施工。
墙柱梁板调模完成，柱子垂直度允许偏差5mm，楼板平整度允许偏差5mm.轴线位置允许偏差5mm，要求合格率达到100%，后附调模实测数据图纸。
班组自检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
班组长：日期：
责任工程师检查
责任工程师：日期：
质量工程师检查
质量工程师：日期：
模板工程质量验收记录表
模板工程质量验收记录表一、项目基本信息•项目名称：•项目编号：•项目负责人：•验收日期：二、项目概述在此处简要描述项目的背景和目标。
概括说明项目的规模、范围以及主要任务。
三、验收标准列出项目的验收标准，包括但不限于以下内容：1.工程设计是否符合相关规范和要求。
2.工程施工是否按照设计图纸和施工方案进行。
3.工程所涉及的材料是否符合质量要求。
4.工程结构是否牢固，符合相关安全标准。
5.工程施工过程中是否符合相关环保要求。
6.工程竣工后是否进行了必要的清理和整理。
7.工程文件是否齐全，包括设计文件、施工记录等。
四、验收过程列出项目的验收过程，包括但不限于以下内容：1.预验收阶段：对工程进行初步验收，检查施工是否存在明显的质量问题。
2.报告编制：根据预验收的结果编制验收报告，报告中应详细记录发现的问题和建议的改进措施。
3.验收会议：召开验收会议，邀请相关人员参加，详细讨论和审核验收报告。
4.整改落实：根据会议意见，对发现的问题进行整改，并及时跟进整改进度。
5.最终验收：对整改完成的工程进行最终验收，确认工程符合验收标准。
五、验收结果在此列出项目的验收结果，包括但不限于以下内容：1.验收结论：对工程的整体质量进行评价，判断是否符合验收标准。
2.问题记录：列出检查过程中发现的问题，包括具体问题描述和整改建议。
3.整改情况：对问题进行整改后的情况进行记录，包括整改时间、整改人员等信息。
六、验收意见根据对项目的综合评估，提出对项目的验收意见。
七、质量验收人员•验收人员姓名及职务：•验收人员签名：八、备注在此处添加任何与质量验收相关的其他信息或备注。
以上是模板工程质量验收记录表的内容。
根据项目实际情况，可以对表格进行适当的调整和补充。
质量验收记录表的编制有助于确保工程质量，提高项目管理的规范性和可控性。
模板工程验收记录范文
1JA12-2 模板工程验收记录
施工单位：_______________________
工程名称：_______________________
日期：年月日
资料员（章）: 咨料员
证号：
某某省建筑施工安全监督总站监制
模板工程验收表1JA12—2—1—1
安全生产十项注意事项：
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地,做到安全可靠。
二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。
三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。
登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。
四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。
保持设备齐全有效灵敏可靠。
五、不准随意启动设备。
机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。
开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。
六、不准吊装物及下行人。
多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。
不准超负荷使用机器。
七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。
八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。
车辆行驶中严禁爬上跳下。
九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。
十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。
有事请假经领导批准后方可离开岗位。
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录
项目：______________
施工单位：______________
监理单位：______________
日期：______________
检验批次：______________
一、模板安装质量检验情况
1. 模板安装前检查模板材料是否完好，无裂纹、破损等缺陷。
2. 模板拼接是否紧密，无明显的缝隙和错位现象。
3. 模板支撑、调整和固定是否牢固可靠，是否符合设计要求。
4. 模板表面是否平整光滑，无明显凹凸、裂缝和鼓包现象。
5. 模板安装是否符合施工图纸和相关规范要求。
二、质量验收情况
1. 经检验，模板安装质量符合设计要求和相关规范，检验结果合格。
2. 监理工程师签字：______________
3. 施工单位负责人签字：______________
4. 监理单位负责人签字：______________ 备注：______________
5. 质量验收日期：______________。
工程施工中模板验收记录
一、工程名称：XX住宅楼二、施工单位：XX建筑有限公司三、验收日期：2022年10月25日一、验收目的为确保工程质量，保障施工安全，根据《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2013）及《模板工程及支撑体系施工及验收规范》（GB50204-2015）的相关规定，对XX住宅楼模板工程进行验收。
二、验收依据1. 《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2013）2. 《模板工程及支撑体系施工及验收规范》（GB50204-2015）3. 施工图纸及技术规范4. 施工单位提交的模板工程验收资料三、验收内容1. 模板设计及施工方案（1）模板设计：模板设计符合施工图纸要求，结构合理，材料选用符合规范。
（2）施工方案：施工方案编制合理，施工顺序明确，施工工艺规范。
2. 模板及支撑系统（1）模板：模板尺寸准确，表面平整，接缝严密，无变形、裂纹等现象。
（2）支撑系统：支撑系统设计合理，支撑间距符合规范要求，支撑牢固，无松动现象。
3. 验收要求（1）模板安装：模板安装位置准确，垂直度、水平度符合规范要求，模板与混凝土接触面清洁。
（2）模板支撑：支撑系统稳固，支撑间距均匀，支撑与模板连接牢固。
（3）模板材料：模板材料符合设计要求，无锈蚀、变形等现象。
四、验收结果1. 模板设计及施工方案符合规范要求，批准通过。
2. 模板及支撑系统符合规范要求，批准通过。
3. 验收过程中未发现重大质量问题，批准通过。
五、验收意见1. 施工单位应严格按照规范要求进行模板工程施工，确保工程质量。
2. 施工单位应加强施工现场管理，确保施工安全。
3. 施工单位应加强模板工程验收，确保工程质量。
六、验收记录1. 验收人员：验收小组2. 验收内容：模板设计及施工方案、模板及支撑系统、验收要求3. 验收结果：批准通过4. 验收日期：2022年10月25日5. 验收单位：XX建筑有限公司6. 验收部门：质量监督站七、附件1. 模板设计及施工方案2. 模板及支撑系统施工图3. 模板工程验收资料4. 施工单位质量保证体系文件5. 施工单位安全生产责任制文件。
模板安装(现浇结构)检验批质量验收记录
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
插筋
中心线位置 5
外露长度 ±10，0
预埋
螺栓
中心线位置 2
外露长度 ±10，0
预留洞
中心线位置 10
尺寸 ±10，0
5
模板安装的偏差
（mm）
（4.2.7）
轴线位置 5
符合要求
2
涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2）
符合要求
一般项目
1
模板安装时不应漏浆：应浇水湿润但无积水：应清理干净并涂刷隔离剂：清水及装饰混凝土应使用能达到设计效果的模板 （4.2.3）
符合要求
2
用作模板的地坪、胎膜等应平整光洁，不得有下沉、裂缝、起砂或起鼓 （4.2.4）
/
3
跨度≮4m的梁、板应起拱：当设计无要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000-3/1000 （4.2.5）
施工单位
专业工长
∕
项目经理
施工执行标准名称及编号
砼工程施工质量验收规范GB50204-2002
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
主控项目
1
下层楼板应具有足够的承载能力，或加设支架：上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板（4.2.1）
符合要求
2
涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2）
符合要求
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
模板工程质量验收记录
模板工程质量验收记录日期：20XX年XX月XX日地点：XXXXX一、项目基本信息项目名称：XXXXX模板工程建设单位：XXXXXXXX监理单位：XXXXXXXX施工单位：XXXXXXXX二、验收内容本次模板工程质量验收包括以下内容：1. 模板材料验收；2. 模板施工验收；3. 模板结构验收；4. 模板表面平整度验收；5. 模板防水验收；6. 模板破损修复验收；7. 模板安装稳固性验收等。
1. 模板材料种类：XXXXX2. 规格、型号及数量：XXXXX3. 材料质量验收标准：按照《建筑模板材料质量验收标准》执行。
4. 验收结果：经验收合格，各项指标均符合要求。
四、模板施工验收1. 施工方法：XXXXX2. 是否按照技术要求施工：是/否3. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
五、模板结构验收1. 模板结构是否符合设计图纸：是/否2. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
六、模板表面平整度验收1. 表面平整度测量方法：XXXXX2. 验收结果及测量数值：XXXXX3. 是否符合要求：是/否4. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
1. 防水层材料：XXXXX2. 防水层施工方法：XXXXX3. 是否按照技术要求施工：是/否4. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
八、模板破损修复验收1. 破损情况：XXXXX2. 修复方法及效果：XXXXX3. 是否修复合格：是/否4. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
九、模板安装稳固性验收1. 模板安装是否牢固：是/否2. 是否使用合格的连接件：是/否3. 若否，请说明问题原因并提出整改意见。
4. 是否符合相关安全标准：是/否十、验收结论本次模板工程质量验收结果如下：1. 模板材料验收合格；2. 模板施工存在XXXXX问题，需要进行整改；3. 模板结构与设计图纸不符合，需要进行整改；4. 模板表面平整度不符合要求，需要进行整改；5. 模板防水施工不合格，需要进行整改；6. 模板破损修复验收合格；7. 模板安装稳固性不符合相关安全标准，需要进行整改。
模板分项工程质量验收记录
工程项目名称：施工合同段:
致：xx专项目监理站（项目监理机构）：
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成模板及支架
分项 工程并自检合格，报请检查。
项目：模板及支架分项工程质量验收记录
施工单位：
质量检查工程师：
日期：年 月日
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：年 月 日
单位工程名称
分部工程名称
后张法预应力混凝土简支箱梁预制
检验批数
施工单位
项目负责人
序号
检验批部位
施工单位检查评定结果
监理单位验收结论
分项工程技术负责人：年 月 日
监理单位 验收结论
监理工程师：年 月日
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模板工程验收记录
模板工程验收记录
施工单位: 临沂三维建筑工程公司
工程名称：白沙小区13#住宅楼
日期：2007年9月日山东省建筑施工安全监督总站监制
模板工程验收表
存
放模板堆放2、不超高堆放，摆
放整齐
2、模板堆放高度
均小于1米
支拆模板警戒措施
拆模申请
砼强度报
告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度
的85%以上，且履行
审批手续
1、支模时设专业
监护
运输道路宽度
走道垫板
1、满足使用荷载的
要求
2、铺设牢固
采用塔吊
垂直运输
模板拆除申请报告书
年月日
模板工程验收表LJA12-2-1-1
施工方案专项施
工方案
砼输送
安全措
施
1、内容全面，能指
导施工，手续完备
2、有具体的输送安
全措施
内容全面，能指导
施工，
手续完备
支撑系统支撑设
计计算
书
支撑安
装
1、计算准确，符合
规定，绘制图纸
2、按图纸进行安装
支撑系统计算
准确，符合规定立柱材1、符合设计要求
LJA12-2-1-2
模板砼强度报
告
的85%以上，且履行
审批手续
1、支模时设专业
监护
运输道路宽度
走道垫板
1、满足使用荷载的
要求
2、铺设牢固
采用塔吊
垂直运输
作
业环境孔洞及临
边防护
垂直作业
1、按方案和规定进
行临边防护
2、有可靠的隔离措
施，5cm厚木板
模板拆除申请报告书LJA12-2-2
2008年 5 月日
模板工程验收表LJA12-2-1-1
系
统支撑安
装2、按图纸进行安装
准确，符合规定
立柱稳定立柱材
料
立柱垫
板
纵横向
支撑
立柱间
距
模板材
料
1、符合设计要求
2、200*20*5（cm）
或按设计
3、4米上、下一道，
每增高2米，增加一
道，或按设计
4、符合设计要求
5、符合设计验收要
求
立柱为优质木顶柱
垫2米长0.2米宽0.
木板纵横向木条连接
LJA12-2-1-2 验收内
容
验收要求验收结
模板存放大模板存
放
模板堆放
1、要有可靠的安全
措施，70°角斜放
2、不超高堆放，摆
放整齐
2、模板堆放高度
均小于1米
支拆模板警戒措施
拆模申请
砼强度报
告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度
的85%以上，且履行
审批手续
1、支模时设专业
监护
运
宽度
1、满足使用荷载的
模板拆除申请报告书LJA12-2-2
2007年月日
模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。
申请班组：
2007年月
批复意见：
同意/不同意拆除条基模板
模板工程验收表LJA12-2-1-1
LJA12-2-1-2
存
放模板堆放2、不超高堆放，摆
放整齐
2、模板堆放高度
均小于1米
支拆模板警戒措施
拆模申请
砼强度报
告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度
的85%以上，且履行
审批手续
1、支模时设专业
监护
运输道路宽度
走道垫板
1、满足使用荷载的
要求
2、铺设牢固
采用塔吊
垂直运输
模板拆除申请报告书LJA12-2-2
2008年 6 月日。