院感质量控制考核标准

环境卫生
学监测
（0.3分）
1.每月配合院感部门对科室环境卫生学采样工作
2.环境卫生学采样结果合格率≥90%，并做好监测报告的保存。
3.如有不合格应再次监测并有分析反馈。
每月或每季度监测1次（随机抽查）、遇特殊情况随时监测
0.3
1.不配合院感部对科室采样不得分，给予院长例会通报
2.合格率＜90%不得分。
4.多重耐药感染患者床头卡、一览卡、腕带有接触隔离标识。
5.多重耐药菌隔离措施落实到位，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物管理等。
6.了解医院与科室前五位的医院感染病原微生物名称及多重耐药菌名称。
7.多重耐药菌医院感染控制有效。
8.积极参加医院开展的有关多重耐药菌的培训。
9.科室每月对多重耐药菌制度流程执行情况检查评估、分析反馈、有持续改进措施。
2.根据微生物培养和药敏实验结果合理选用抗生素。
随机抽查
0.1
0.1
1.未执行抗生素分级使用和预防用药规定不得分。
2.不做检查经验用药不得分，有化验结果无正当理由不参考扣0.1分。
院感知识培训学习
（0.4分）
1.科室院感质控小组每月活动，研究本科室院感相关问题，分析反馈本科院感质控情况，提出持续改进措施并做好记录。
8.参加培训率不达标不得分。
9.无检查评估、分析反馈、持续改进措施不得分。
接受检查（0.3分）
1.各级检查达标。
2.对上级检查问题积极整改，有持续改进措施。
随机检查
0.3
1.根据各级检查存在问题酌情扣分。
2.根据整改及改进情况酌情扣分。
4.科室每年组织院感暴发演练并留取资料。
每半年
检查一次
0.4
1.无制度或有制度未正确执行扣0.4分。
2.特殊感染病历与疑似暴发发现后未报告扣0.3分。
3.不知晓扣0.2分
4.未组织演练或无资料扣0.1分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
院感标本
送检率
（0.3分）
≥50%
每日监测
每月统计
0.3
1.根据科室和院感科检查，院感发病送检人数除以本月院感病人数至少达50%，每减少15%扣0.1分；送检率为零不得分。
3.分类不严或有泄漏不得分。
4.包装物不符或医疗垃圾袋盛装其他物品扣0.1分。
5.登记不全或不及时不得分。
6.无检查评估、分析反馈、持续改进措施不得分。
多重耐药
管理措施
（0.9分）
1.科室有多重耐药感染管理的规章制度和防控流程。
2.科室工作人员熟悉多重耐药定义和监管流程。
3.科室有多重耐药监测与管理记录本，记录及时。完整。
5.每日监测消毒剂有效浓度，及时更换。
6.按感染与否合理安置病人，做好耐药菌与传染病患者的隔离工作。
7.使用扫床巾湿式扫床，一床一套。
8.科室每月根据制度对执行情况进行检查评估。
9.根据检查结果持续改进。
每月随机检查
0.9
1.无制度或未按制度执行扣0.1分。
2.执行不好或有遗漏扣0.1分
3.不开窗通凤或遇传染病不消毒扣0.1分
无菌技
术操作
（0.2分）
1.严格执行无菌技术操作规程。
2.有针对重点缓解、重点人群与高危险因素管理与监测，包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染。
随机抽查
0.1
0.1
1.抽查1人次不合格扣0.1分
2.执行不好不得分。
合理使用抗生素
（0.2分）
1.严格执行抗生素分级使用与预防用药相关规定。
2.积极参加院内组织的院感相关讲座。
3.积极参加院内组织的院感考试。
每月随机抽查
0.2
0.1
0.1
1.未学习、培训不得分，记录不全扣0.1分。考核科室人员对学习内容不熟悉每人扣0.1分。
2.参加人数不达标不得分。
3.参加人数及考试分数不达标不得分。
院感质控
小组活动
（0.6分）
1.科室院感质控小组每月活动，研究本科院感相关问题，分析反馈本科院感质控情况，提出持续改进措施并做好记录。
5.科室有手卫生依从性监管记录，分析反馈，持续改进。
6.手消毒液有使用开启时间标记，超过30天不得使用。
每月随机检查手消毒和干手纸巾领用量每季度统计
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
1.无洗手、干手用品不得分，肥皂不干燥或洗手液兑水使用扣0.1分。
2.未培训不得分，知晓率不达100%扣0.1分。
3.一人洗手不正确扣0.1分。
2.科室根和工作流程制定具体措施，并落实。
每月随机抽查
0.2
0.2
0.2
1.不活动不得分，记录不全扣0.1分。
2.未评估扣0.1分，无干预措施不得分。
3.无具体措施不得分。
医疗废物
管理落实
（0.6分）
1.严格执行医疗废物各项管理制度。
4.工作人员熟知科室防护用品放置位置。
5.科室对医生护士职业防护执行情况每月有检查评估、分析反馈、有持续改进措施。
随机抽查
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
1.执行不好不得分。
2.科室配备范防护用品不足不得分。
3.防护意识与做法不当不得分。
4.不知晓不得分。
5.无检查评估、分析反馈、持续改进措施不得分。
现场查看
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
1.无制度或无防控措施不得分。
2.不熟悉定义或不熟悉监管流程扣0.1分。
3.无记录或记录不完整不得分。
4.缺一个标识扣0.05分，三处均没有标识不得分。
5.隔离措施不到位不得分。
6.不了解不得分。
7.有多重耐药菌聚集发生或控制不当不得分。
3.报告丢失0.1分。
4.不合格时无分析反馈扣0.1分。
手卫生管理
（1.2分）
1.备有洗手、干手用品和快速手消毒液，正常使用纸巾盒，肥皂保持干燥或使用皂液，洗手液不可兑水使用。
2.对手卫生相关知识进行培训，医务人员手卫生知识知晓率100%。
3.洗手正确率100%
4.手卫生依从性≥60%，重点科室≥90%。
4.未达标准不得分。
5.无记录或记录不真实不得分，无分析反馈扣0.1分。
6.无开启时间或开启时间超过规范要求不得分。
消毒隔离制度
执行情况
（0.9分）
1.有适合自己科室的消毒隔离制度并执行。
2.做好环境日常清洁工作：无浮尘碎屑。
3.保持室内空气清新，注意开窗通风，遇传染病必须消毒。
4.工作区域按医院规定消毒，出院病人做好终末消毒。
3.科室每月根据制度对执行情况进行检查评估。
4.对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
每月随机检查
0.1
0.1
0.1
0.1
1.无制度或有制度未执行不得分。
2.不熟知不得分。
3.无检查评估不得分。
4.无持续改进措施不得分。
院感发病率
（0.3分）
≤8%
每月监测
每月统计
0.3
1.根据科室自控和院感科他控，发生院感人数除以本月出院病人数＞10%不得分。
4.不符合要求扣0.1分
5.执行不到位扣0.1分
6.执行不到位扣0.1分
7.执行不到位扣0.1分
8.制度执行后无效果检查与评估扣0.1分
9.检查结果无持续改进扣0.1分
职业防护
（0.5分）
1.熟练掌握标准预防、职业防护知识，发生职业暴露及时正确处理并上报。
2.科室必须配备足够的防护用品。
3.共做人要有正确的防护意识与做法。
院感漏报率
（0.3分）
≤10%
每月监测
每月统计
0.3
1.根据院感科抽查出院及在院病例，发现漏报人数除以本科当月院感发病人数＞10%不得分，或漏报1例扣0.1分
院感病例
管理制度
（0.5分）
1.普通感染病例在确诊后24小时内通过内部邮件上报院感卡，患者出院后通过院内邮件上报院感病例到院感部人员邮箱。
2.每月对本科室发生院感情况进行统计分析并在科室反馈。
每月监测
每月统计
0.2
0.2
0.1
1.根据报告卡情况与院感科检查出院病例及在院病例，发现迟报病例每例扣0.1分。未报不得分，报告不全每例扣0.2分
2.无统计分析反馈扣0.1分
院感暴发
管理制度
（0.4分）
1.科室有院感暴发管理制度与处置流程并执行。
2.特殊感染病例与疑似暴发发现后立即上报。
3.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%
2.符合工作流程和操作规范。
3.严格分类，无泄漏。
4.包装物符合要求，医疗垃圾不可盛装其他物品。
5.医疗垃圾做好交接登记。
6.科室每月对医疗废物管理制度执行情况检查评估、分析反馈、有持续改进措施。
每月查一次与随机相结合
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
1.执行制度不严格不得分。
2.未按工作流程和操作规范做不得分。
院感质量控制考核标准
第一部分病区质量考核标准
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
院感制度
执行落实
（0.4分）
1.严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工作符合本院《质量控制考核标准》要求，制定适合本科室的院感管理制度与预防措施。
2.相关人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。