2020破裂性腹主动脉瘤诊治流程(全文)
腹主动脉瘤腔内治疗和腹膜后神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径
4.手术内置物：无。 5.输血：必要时。 （九）术后住院恢复。 术后住院恢复 7–9 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，血电解质或 其他检测异常项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原 则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号），并根据患儿 病情合理使用抗菌药物，用药时间一般不超过 3 天。 3.化疗：术后 7－10 天，根据石蜡切片病理结果，选择 化疗方案。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.进食良好，无腹胀，大、小便正常。 3.伤口愈合良好。 （十一）变异及原因分析。 1.术后病理提示为“原始神经外胚层肿瘤（PNET）”或 “恶性畸胎瘤”等其他腹膜后恶性肿瘤致使治疗方案变更， 围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用 增加。 2.术中探查示区域淋巴结受累，周围血管、器官、组织 受侵犯，或肿瘤无法完整切除，提示患儿已不属Ⅰ-Ⅱ期病
□ 观察患者病情并做好相关记 录
□ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 □无 □有，原因： 1． 2．
□ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理
□无 □有，原因： 1． 2．
时间
主 要 诊 疗 工 作
住院第 9-16 天 （出院日）
□ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药 □ 观察生命体征情况、有
（三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社），《临床技术操作规范-心血管外科学分 册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 具有腹主动脉瘤腔内修复治疗指征。
（四）标准住院日≤ 16天 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:I83 腹主动脉瘤。拟行手术
主动脉瘤诊治
胸主动脉瘤症状
• 胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂 可能。 • 主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉，可使左上肢比 右上肢静脉压高。 • 升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸， 呈搏动性肿块； • 降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨，甚至在背部 外凸于体表；各处骨质受侵均产生疼痛。 • 胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可 以致死。
叉，1.3-1.7cm
正常动脉壁中层富有弹 力纤维，随每次心搏进 行舒缩而传送血液。中 层受损，弹力纤维断裂， 代之以纤维疤痕组织， 动脉壁即失去弹性，不 能耐受血流冲击，动脉 在病变段逐渐膨大，形 成动脉瘤。动脉内压力 升高有助于形成动脉瘤。
• （一）动脉粥样硬化 为最常见的原因。粥样斑块侵蚀主动脉壁， 破坏中层成分，弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚， 使滋养血管受压，发生营养障碍，或滋养血管破裂而在中层积血。
• 手术适应证、禁忌证与手术方式》：
• AAA是否应接受手术治疗需要综合考虑动脉瘤情况、生存预期和手术风险等多方面因素。
• （1）AAA直径是决定是否手术的首要因素。国外指南一般推荐，AAA直径>5.5 cm的男性或直 径>5.0 cm的女性病人考虑择期手术。但近些年也有研究建议，如果获益明确、手术风险可控和 预期寿命较长，对于直径>5.0 cm的男性或直径>4.5 cm的女性AAA病人，同样可以考虑择期手 术。关于我国人群的一些针对腹主动脉直径的调查研究结果发现，我国人群腹主动脉直径小于 国外人群，推荐手术适应证为男性AAA直径>5.0 cm，女性>4.5 cm。
主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引 起，视主动脉瘤的大小和部位而定。
腹主动脉动脉瘤破裂疾病
腹主动脉动脉瘤破裂疾病腹主动脉瘤择期手术的死亡率虽已降至5%或以下，但腹主动脉瘤裂开则是一种极其危重状态，患者来诊前常因大出血休克而死亡。
手术死亡率高达31%～70%，是腹主动脉瘤患者的主要死因。
早期诊断、紧急手术掌握出血至关重要。
病因腹主动脉动脉瘤裂开是由什么缘由引起的？(一)发病缘由腹主动脉瘤裂开是腹主动脉壁弹力蛋白衰竭、压力负荷转嫁至胶原后，使胶原成为主要抗张力成分，在各种因素连续作用下最终导致胶原蛋白衰竭的必定结果。
在腹主动脉瘤裂开的危急因素评价中，主要因素是瘤体直径、扩张速度、舒张压和慢性堵塞性肺疾患(COPD)等。
瘤体直径被认为是打算性因素，据报道瘤体直径在5～6cm的年裂开率为6.6%，直径达7cm时为19%;有人报道最大瘤径为4cm的腹主动脉瘤的5年裂开率为10%～15%，5cm时约20%，6cm时约33%，7cm以上时为75%～90%，提示瘤径达6cm以上时裂开的危急性很大，是手术肯定适应证。
瘤体扩张速度依据CT和B超追踪观看提示横径在6cm以下的为0.21～0.52cm/年，而6～7cm时为0.69cm/年，假如腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上，也易于裂开，宜及早手术。
舒张压上升使瘤壁所受压力增大。
COPD的存在使胶原酶和白细胞蛋白溶解酶活性上升，加速瘤壁的破坏而裂开。
此外，发觉瘤体通常呈椭圆形，侧方扩张速度较快，且临床上也多见腹主动脉瘤侧壁裂开。
Inzoli等人最近讨论提示除上述因素外血栓形成、动脉硬化斑块及来自椎体的压力等因素亦打算瘤壁所受的压力分布，局部压力集中易致腹主动脉瘤裂开。
血栓削减了腹主动脉瘤的内腔，也削减了动脉瘤壁所受的最大压力(Laplace定律)，表明血栓有肯定爱护意义。
手术证明腹主动脉瘤裂开常发生于腹膜外脊柱四周，与该处瘤壁通常缺乏血栓及与椎体接触的压力增加有关。
此外，动脉硬化斑块所致的动脉瘤壁受力不均，是小腹主动脉瘤裂开不行忽视的因素。
(二)发病机制依据出血部位、扩展范围、全身状态等状况，Szilagyi将裂开性腹主动脉瘤分为3种情形(图1)：1.开放型腹主动脉瘤破入腹腔中，快速消失休克者(图1A)。
19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性研究(最全版)
19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性研究（最全版）随着人口老龄化以及高血压、动脉硬化等危险因素的增加，我国腹主动脉瘤发病率呈明显上升趋势，腹主动脉瘤最危险的并发症为瘤体破裂[1－3]。
破裂腹主动脉瘤的病死率高达40％~90％，如不及时进行手术，半数患者会死于发病后24h[4]。
但是在急救的过程中，一大部分患者已经在术前死亡[5－6]。
因此，临床上旨在优化、总结出一条破裂腹主动脉瘤的生存之路具有重要意义。
本文研究探讨19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性研究，旨在为临床提供一定参考依据。
见下文相关报道。
1 资料与方法1.1 临床资料选自我院于2010年1月至2018年1月收治的19例破裂腹主动脉瘤患者，其中男性患者16例、女性患者3例，患者年龄36~78岁、平均年龄（58.93±5.68）岁，入院至手术时间3~28h、平均（12.34±2.56）h，平均瘤体直径（9.13±1.79）cm。
按照随机表法分为A组10例与B 组9例。
A组患者中，男性患者9例、女性患者1例，患者年龄36~76岁、平均年龄（58.35±5.24）岁，入院至手术时间3~27h、平均（12.26±2.47）h，平均瘤体直径（9.06±1.76）cm；B组患者中，男性患者7例、女性患者2例，患者年龄37~78岁、平均年龄（59.27±5.89）岁，入院至手术时间3~27h、平均（12.47±2.68）h，平均瘤体直径（9.29±1.83）cm。
两组一般资料具有可比性。
1.2 纳入标准及排除标准纳入标准：（1）经彩超、手术或CTA探查明确诊断；（2）患者发病至入院36h内；（3）经医院伦理委员会批准；（4）签订知情同意书者。
排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤者；（2）合并肝、肺、心严重异常者；（3）术前合并急慢性感染者；（4）精神疾病者；（5）妊娠或哺乳期妇女。
腹主动脉瘤指南
腹主动脉瘤诊断与治疗指南发表时间:201６－１0－08 ２０:１８:50来源:中国实用外科杂志作者:中华医学会外科学分会血管外科学组阅读117次选自:中国实用外科杂志2008年11月第2８卷第11期动脉瘤得定义就是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径得５０％。
因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉与扩张动脉得比例, 还需要根据年龄、性别、种族与体表面积等影响因素进行校正。
通常情况下, 腹主动脉直径>3cm 可以诊断腹主动脉瘤。
一、发病率腹主动脉瘤得发生与很多流行病学因素有关, 如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。
高龄、男性、白种人、阳性家族史与长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。
瑞典Ｍalｍa 医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检, 发现在5０岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在８０岁以上男性病人中发病率可达5。
9%二、病因学动脉瘤得发生机制很复杂, 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。
各种病因最终都表现为主动脉中层得退行性变, 继而扩张形成动脉瘤2. 1 遗传易感性多项研究表明,动脉瘤得发生与遗传密切相关。
国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年得随访发现, 15％腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2％(P <０100１)。
其她研究则表明, 家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早, 但没有证据表明前者比后者更容易破裂; 腹主动脉瘤发生与多囊肾密切相关, 而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病2. 2 动脉硬化因素腹主动脉瘤与周围动脉硬化闭塞性疾病, 虽然表现形式不同, 但二者常常就是伴发得, 而且拥有共同得高危因素, 如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病与心脑血管疾病。
证明动脉粥样硬化与动脉瘤得发生密不可分。
２。
3 各种蛋白酶得作用动脉瘤得组织学表现为中层弹力膜退行性变, 组织中胶原蛋白与弹性蛋白被相应得蛋白酶破坏; 局部金属蛋白酶(ＭＭP) 增高, 促使平滑肌细胞易位, 导致血管中层结构破坏;局部巨噬细胞与细胞因子浓度升高, 提示有炎症反应。
2022腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识(全文)
2022腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识(全文)2022年中国专家共识：腹主动脉瘤的诊断和治疗腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉局部扩张达到正常动脉直径的50%以上。
腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。
根据国外诊断标准，当腹主动脉直径大于30mm时，可以诊断为AAA。
根据瘤壁结构，AAA分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。
由于AAA的诊断、治疗和管理较为复杂，XXX于2008年发布了《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》。
为反映学科进展，XXX组织国内部分专家，结合最新研究结果，制定了《腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2022版）》。
该共识阐述了AAA的诊断评估、治疗方式、术后随访管理等方面，旨在指导血管外科医师的临床实践。
发病率方面，AAA的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族史和吸烟等。
高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者的AAA发生率相应增高。
在欧洲北部地区，超声筛查显示直径29～49mm的AAA在75～84岁男性中的患病率达12.5%，在75～84岁女性中患病率为5.2%。
自然病程方面，大多数AAA病人的瘤体会逐渐增大。
通常，AAA直径小于4cm时，年增长1～4mm；瘤体直径在4～5cm时，年增长4～5mm；瘤体直径大于5cm时，年增长大于5mm，瘤体破裂率达20%；瘤体直径大于6cm时，年增长7～8mm，瘤体破裂率也增大至40%。
吸烟者AAA的扩张速度增快16%。
但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。
破裂性AAA病死率高达90%。
AAA破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。
AAA瘤体较大时会压迫十二指肠，导致上消化道梗阻症状。
严重时，还可能侵犯十二指肠形成主动脉-十二指肠瘘，导致消化道大出血。
此外，AAA瘤体还可能压迫下腔静脉或肾静脉，发生腹主动脉-下腔静脉瘘或腹主动脉-肾静脉瘘，导致急性心力衰竭。
腹主动脉瘤诊疗规范
腹主动脉瘤诊疗规范一、适用对象动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。
通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。
二、诊断依据1.有症状的腹主动脉瘤：疼痛、多位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日，一般不随体位改变而改变，疼痛突然加剧常提示腹主动脉瘤即将破裂。
腹主动脉瘤破裂后血液常局限于后覆膜，血压下降不会太快，可出现双侧腹壁瘀斑（Grey Turner 征），若瘤体破入腹腔，会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生低血压，瘤体破裂入十二指肠会发生上消化道出血。
2.无症状的腹主动脉瘤：大多数腹主动脉瘤无症状，体检发现或无意中发现腹部搏动性包块。
3.查体：一般直径>4cm的腹主动脉瘤可通过细致的查体发现，肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。
4.影像学检查：4.1 彩色多普勒超声：无创、费用低廉、无辐射，广泛用于腹主动脉瘤的筛选、术前评估及术后随访，敏感性达90%以上。
但对操作者依赖性强，对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，因肠道气体干扰，其诊断准确率会有所下降。
4.2 腹部X线：表现为腹部巨大的软组织影。
4.3 CT血管造影（CTA）：创伤小、费用低，可准确测量腹主动脉瘤各项数据，是术前检查和术后随访的金标准。
4.4 磁共振血管造影（MRA）：对肾脏和心脏功能影响小。
对肾功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段，但成像与CT相比尚有差距。
三、治疗方案的选择1.保守治疗：严密监测，如果瘤体直径<4cm，建议2~3年复查多普勒超声检查，直径>4-5cm，建议每年至少一次多普勒超声或CTA检查，直径>5cm或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术。
2.药物治疗：严格戒烟，注意控制血压及心率。
口服倍他乐克等，急症高血压或口服药物难以控制的高血压可静脉予降压药。
3.开放手术：创伤大，目前应用较少，术前评估十分重要，尤其是术前心脏评估（心脏超声、心电图），必要时行冠脉造影检查，术前还应完善肺功能及肝肾功能检查。
腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识解读PPT课件
02 诊断方法与评估
影像学检查
超声心动图
MR血管造影（MRA）
首选的无创性检查方法，可显示腹主 动脉瘤的大小、形态、位置和血流情 况。
无需注射造影剂，可多角度观察腹主 动脉瘤的情况，对肾功能不全患者更 为适用。
CT血管造影（CTA）
可清晰显示腹主动脉瘤的全貌及其与 周围血管和脏器的关系，为制定治疗 方案提供依据。
临床试验与转化医学研究
加强临床试验和转化医学研究，推动科研成果向临床应用转化，为 患者提供更多有效的治疗选择。
提高诊疗水平与患者生活质量
1 2 3
加强专业培训和继续教育
提高医务人员对腹主动脉瘤的诊疗水平，加强专 业培训和继续教育。
完善患者教育与心理支持
加强对患者的教育和心理支持，帮助患者了解疾 病知识和治疗方法，提高患者治疗依从性和生活 质量。
腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家 共识解读
汇报人：xxx 2023-12-20
目录
• 腹主动脉瘤概述 • 诊断方法与评估 • 治疗策略与方案 • 并发症预防与处理 • 患者教育与心理支持 • 专家共识解读与展望
01 腹主动脉瘤概述
定义与发病机制
定义
腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增 大50%以上定义为动脉瘤。
和配合患者的治疗。
家属心理支持
关注家属的心理状态，提供必要的 心理支持和辅导，帮助他们缓解焦 虑、担忧等不良情绪。
家属参与护理
鼓励家属积极参与患者的护理工作 ，如协助患者完成日常活动、提供 情感支持等，共同促进患者的康复 。
06 专家共识解读与展望
专家共识核心内容解读
01 02
腹主动脉瘤定义与流行病学
以上治疗策略与方案应根据 患者的具体情况进行选择， 制定个性化的治疗方案。同 时，随着医学技术的不断进 步，新的治疗方法和手段也 在不断涌现，为腹主动脉瘤 的治疗提供了更多的选择。
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2020破裂性腹主动脉瘤诊治流程（全文）摘要破裂性腹主动脉瘤（RAAA）是血管外科领域最凶险的疾病之一，也是腹主动脉瘤病人最严重并发症。
RAAA不仅应该得到血管外科医生重视，更应该得到急诊科、护理部、麻醉科、影像科等多学科的重视。
应建立以血管外科为中心、多科配合下的快速有效的诊疗流程，以最大程度降低RAAA病人的病死率。
诊疗流程中从早期识别诊断、规范化术前处理措施，到合理地选择治疗策略、术中精细化处理，最终到术后并发症的预防与治疗，其中涉及到的每一环节都至关重要。
如何提高RAAA病人的救治率，降低其病死率，不仅是血管外科医生应该考虑的问题，同时应获得医院层面上的支持。
诊疗流程的制定和执行需要医生和医院层面共同的努力。
破裂性腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科领域最凶险的疾病之一，也是腹主动脉瘤病人最严重的并发症。
据美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）统计，美国每年有＞15 000例病人因RAAA而死亡。
59%~83%的RAAA病人在送达医院前就已经死亡，甚至及时到达医院并经现代化医疗干预者也有着高达30%～80%的病死率［1］，而不采取外科干预的RAAA，其病死率高达100%［2］。
国内的数据显示，RAAA 病人接受及时的开放或者腔内手术治疗后30 d病死率高达16.7%～30.8%［3-4］。
对于RAAA病人的诊疗涉及急诊科和普外科的及时分诊、影像科的及时影像学支持、血管外科的及时处理、麻醉科的支持、护理部的规范化护理等多学科合作，如何将各个科室有序且高效地串联，建立规范的RAAA诊疗流程尤为重要。
国外的经验显示：在未建立规范化诊疗流程时，RAAA病人术后30 d的病死率高达32%；而在建立规范化诊疗流程后，RAAA病人术后30 d病死率降低至18%［5］。
本文就RAAA病人的早期诊断、治疗以及围手术期的规范化处理做一探讨。
1 早期识别与诊断腹主动脉瘤病人未破裂时常无症状，当血压突然升高或血管壁逐渐薄弱可引起急性扩张甚至破裂，发展为RAAA。
最常见的主诉为疼痛，疼痛根据腹主动脉瘤破裂的位置可位于腹部、腹股沟区或腰背部。
在较为年轻病人中，可由于后腹膜组织强韧形成局限性的血肿，随着出血量的逐渐增加，血肿不断扩大，后腹膜不能承受持续增高的压力时会引起血肿破入腹腔，预后极差。
因而，具有以下临床症状病人须警惕RAAA：（1）年龄＞50岁，以不可缓解的腹痛或腰背部疼痛为主诉，同时合并低血压性休克的病人。
（2）既往诊断为腹主动脉瘤，以不可缓解的腹痛或腰背部疼痛为主诉，合并低血压性休克的病人。
对于体型较瘦、腹主动脉瘤较大的病人，就诊时简单的腹部体检可以提供一定的诊断依据，腹主动脉瘤病人可在腹部扪及一搏动性肿块。
对于体检阳性病人合并上述症状须高度警惕。
超声是最为快速且有效的筛查方式。
腹部彩超可迅速筛选出腹主动脉瘤病人，但对于腹主动脉瘤有无合并破裂的判断敏感度不高。
同时由于附壁血栓的存在，超声对于腹主动脉瘤的准确直径常有误判。
在腔内修复术越来越普及的今天，增强CT［尤其是针对主动脉血管的胸腹CT血管成像（CTA）］对于RAAA的诊断意义越来越重大。
增强CT的意义不仅在于其对于RAAA诊断的高度敏感性，更在于对RAAA治疗的指导意义。
增强CT相比超声最大的优势是可以提供腹主动脉瘤的解剖学特征，可为术式的选择、支架的选择、治疗策略的选择提供基础信息。
即使对于血流动力学不稳定的RAAA病人，也应尽可能在术前完成增强CT检查，为手术方案的规划提供影像学支持。
2 术前处理原则RAAA危及病人生命最主要的因素是失血性休克，大量出血造成的血流动力学不稳定是影响病人预后的重要因素，因而对于确诊甚至高度怀疑为RAAA的病人在术前须及时纠正血流动力学的不稳定状态以维持重要器官的血供。
及时建立双静脉通路十分必要。
不建议在有效控制出血前大量补液，建议将病人尽可能维持一个相对稳定的低血压状态［目标收缩压一般为70~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，为手术创造条件。
此外，还要考虑到病人是否合并严重的心脑血管疾病，判断此血压下病人能否维持心脑等重要器官的血供，以免发生心肌缺血或缺血性脑病等其他重要器官并发症。
有大样本回顾性分析文献显示，经过转院之后的RAAA病人的病死率明显较未转院病人低，尤其体现在转院之后行开放手术（open surgery，OS）治疗的病人中，转院之后行腔内修复（endovascular aneurysm repair，EVAR）手术的病人病死率与未转院组的病死率差异无统计学意义［6］。
具有丰富腹主动脉瘤病人治疗经验的中心、更加专业的麻醉和护理对于RAAA病人的预后有更加积极的作用。
如果病人就诊于基层医院等没有治疗RAAA经验和条件的医疗中心，在病人基础生命体征平稳无严重合并症的情况下应及时转诊至上级医院。
3 治疗策略3.1 时间窗RAAA病人从发病到接受手术的时间长短是影响病人预后的重要因素。
2018年的美国血管外科学会（SVS）指南［7］建议从急诊接诊到有效控制出血（主动脉球囊阻断或直接阻断）最好控制在90 min以内，这在目前国内部分中心不太现实，但终归的原则是尽可能缩短该时间窗，这需要相关学科和部门协同合作。
3.2 治疗方式关于RAAA的治疗方式一直存在争论。
多项回顾性研究的结果显示，EVAR组对比OS组在术后并发症和术后病死率上都有不同程度的优势。
但有4项RCT研究［8-11］结果相继显示RAAA病人采取EVAR治疗较OS治疗无优势。
虽然统计学上RCT的结果比回顾性分析的结果更为可信，但很多学者仍然认为这些针对RAAA的RCT研究均存在不同程度的缺陷：一项RCT研究是在单中心完成，且样本量仅32例，结果不具有代表性；ECAR研究中排除了血流动力学不良的病人；AJAX研究不仅排除了血流动力学不良的病人，也排除了解剖学条件不良的病人；IMPROVE研究被认为存在过多的组间设计分析而使得所获得的结果效能不足，尽管其样本量较大，并且在实验设计更加符合临床的实际工作。
2008年的SVS指南已经提出了在解剖条件合适的情况下，EVAR是RAAA的首选术式。
2018年的SVS指南和2019年的欧洲血管外科学会（ESVS）指南［12］也指出在解剖条件合适的情况下，EVAR是RAAA的首选术式。
但是2020年新推出的英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南却提出了不同的看法：它建议对于肾下型RAAA，年龄＞70岁的男性病人或女性病人首选EVAR，年龄≤70岁的病人首选OS；对于肾周RAAA，建议行OS。
可见，EVAR能否完全替代OS应用于RAAA，最关键的问题在于解剖学条件。
亦即解剖学条件不佳限制了EVAR在RAAA中的应用。
但是在IMPROVE研究中，研究者将术前病人的解剖学形态放入了研究目标中［13］。
在所有不符合放置支架移植物的标准的病人中，仍有80%的病人进行了急诊EVAR治疗，但最终却获得了和OS 组相同的病死率。
同时，该研究也进行了EVAR死亡相关的解剖学影响因素分析，结果发现：无论是瘤颈的近端长度、角度、形态和直径都不是影响EVAR术后病死率的独立危险因素。
对瘤颈长度进一步分析显示：短瘤颈对于OS死亡率的影响要大于对于EVAR死亡率的影响。
OS组出现病死率明显升高的瘤颈长度的阈值约为15 mm，而EVAR组该指标为10 mm。
这意味着，OS组需要更长的瘤颈来保证手术的疗效。
综上所述，笔者认为，解剖条件不佳不应该成为限制EVAR使用的绝对条件。
EVAR应用于RAAA乃至AAA的优势明显。
首先EVAR大大减少了病人的手术时间，这对于须争分夺秒抢救的RAAA病人弥足珍贵，同时也有利于节约医疗资源。
减少手术时间，意味着可以较早恢复血流动力学的稳定，术中的失血量可极大减少。
AJAX研究和笔者的研究都证实，EVAR的手术时间和术中出血量远少于OS。
其次，EVAR可以在局麻下进行。
全麻状态下应用交感神经抑制和肌松药物会导致病人血压下降，这在RAAA病人本身血压降低的情况下极度危险，会导致病人有效灌注压不足，从而造成不良事件的发生。
IMPROVE 研究也证实了这一点，局麻被证实可降低术后短期病死率。
EVAR还可以避免或者降低因术中主动脉阻断而导致的缺血再灌注损伤，降低术后多器官功能衰竭的发生率。
EVAR的微创特质也可以避免OS带来的巨大创伤，这个优势是不言而喻的。
因而笔者认为，相比于选择哪种术式，腹主动脉瘤在破裂时自身血流动力学的急剧变化和自身动脉瘤先天的解剖条件已经在极大程度上决定了病人的预后。
同时，比起OS，EVAR的微创方式所带来的手术时间的减少、术中出血量的减少、住院天数的减少和对血流动力学影响较小等优势是显而易见的。
因此，笔者认为，EVAR应作为RAAA病人治疗首选。
不可忽视的是，EVAR手术的结果一定程度上取决于病人所就诊中心EVAR技术水平与临床医生的经验。
而由于EVAR在国内起步相对较晚，对于部分中心可能存在对于腹主动脉瘤治疗OS经验较多而平诊EVAR经验不足的现象，在这些中心，要根据其自身情况来决定采取何种术式或者转院。
3.3 治疗要点平诊EVAR治疗要点已经有相当多文献论述，而对于RAAA的EVAR治疗有其独特性。
对于血流动力学不稳定的病人可以及时采用主动脉阻断球囊，可减少术中出血，并可适时松开允许器械等通过。
术中应尽可能迅速地释放主体支架，解决出血问题。
对于入路不佳，例如髂动脉闭塞或纤细的病人可采用主-单髂支架（AUI）+股股旁路技术。
对于术中内漏应该尽可能处理，以免出现持续性出血，导致病人术后不良事件的发生。
OS作为一种经典的术式，术中治疗要点已有诸多文献探讨，在此不作赘述。
4 术后并发症4.1 腹腔后间隙综合征腹腔后间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是RAAA病人术后较为严重的并发症之一，被公认为是引起术后病人死亡的主要原因之一。
不论是采取EVAR还是OS都可能导致ACS的发生，发生率约为7%［14］。
使用主动脉球囊阻断、出凝血功能障碍、大量液体输入和使用AUI都是ACS发生的预测因素［15］。
ACS通常发生于具有较大腹膜后血肿的血流动力学不稳定病人中，导致弥漫性的器官水肿，最终导致腹内压升高引起多器官功能衰竭，表现为少尿、峰值气道压力升高、低氧血症、高碳酸血症、低血压和心输出量降低等。
早期识别和手术减压可提高病人存活率。
术后膀胱压力监测是较为常用的早期监测方法，膀胱压力急剧升高预示着ACS的发生，须及时进行OS减压。
4.2 缺血性结肠炎RAAA病人术后缺血性结肠炎是临床容易忽视的并发症，尤其在国内，几乎没有相关文献，可见缺血性结肠炎在国内可能存在一定程度上的漏诊。