心绞痛牵涉痛的机制
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业务学习：心绞痛-幻灯
诱因： 上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力、 激动、发怒、恐怖、吸烟等均可诱发。 持续时间和发作频度 疼痛发作后其强度逐渐加重，当达到最大 强度时持续一段时间，然后逐渐缓解。疼痛 持续时间约1～5分钟，通常不超过15分钟。 疼痛发作1日多次，亦可数日、数周发作 1次。两次发作之间患者可无任何症状。
பைடு நூலகம்
自发性心绞痛： 持续长，重，硝酸甘油不能缓解
1．卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生， 可能与恶梦、夜间血压降低或发生未被 察觉的左心衰竭、或平卧时静脉回流增 加，心脏工作量和需氧量增加等有关， 由劳力性发展，可发展为心肌梗死或猝 死。
2．变异型心绞痛 本型与卧位型心绞痛相似，（周期性， 午夜至上午8时）但发作时相应导联ST段抬 高。为冠状动脉痉挛（吸烟）所诱发，病 人迟早会发生心肌梗死（前奏）。中间综 合征（持续时间30分钟-1小时）
3.恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在1个月内疼痛 的频率和持续时间均增加，疼痛的性质疼痛的部 位等有所改变，疼痛程度加重，呈进行性恶化。 发作超过10分钟，服用硝酸甘油不能立即缓解或 完全消除，发作明显ST段压低与T波倒置，发作 后恢复，不出现心肌梗死变化，本型心绞痛具有 不稳定性质。可发展为心肌梗塞或猝死，亦可逐 渐恢复为稳定型。
心绞痛
——心绞痛的发生原理、临床类型及治疗
定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短 暂的缺血缺氧所引起的临床综合征。以阵发性 前胸压榨性、闷胀性、窒息性胸痛或胸部不适 、发闷为主要表现。 。
疼痛部位： 典型：常见于胸骨中段或上段之后，其次为心 前区，可放射至颈、咽部，左肩与左臂内侧， 直至环指和小指 不典型：常见于胸骨下段之后，上腹部，放射 下颌、右前胸
1.劳力性心绞痛 2.自发性心绞痛 3.混合性心绞痛
心绞痛教学查房课件
（2）易化学说此学说认为内脏传入纤维的侧支在脊髓与接受体表痛觉传入的 同一后角神经元构成突触联系，从患痛内脏来的冲动可提高该神经元的兴 奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，使微弱的体表刺激成为致痛刺 激产生牵涉痛。
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2021/3/29 星期一
冠心病心绞痛需要与哪些疾病进 行鉴别？
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2021/3/29 星期一
发作时心电图
24V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV 2021/3/29 星期一
心电图负荷试验
运动前
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST 段水平型下移 ≥0.1mv持续 2min以上
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2021/3/29 星期一
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现 时的
心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。
（一）急性心肌梗死 （二）急性心包炎 常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音 （三）主动脉夹层动脉瘤 刀割样胸痛常涉及后背。二维超
声心动图有助诊断。 （四）急性肺梗死 常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示
右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。 （五）带状疱疹早期 通过短期观察，发现特殊分布部位的
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2021/3/29 星期一
冠心病心绞痛的临床特点
4 持续时间 心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，在3～5 分钟内逐渐消失，很少超过15分钟，如超过15分钟应考 虑急性的可能。
5 缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化 硝酸甘油也能在3分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位 型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。
37
不能改变的
➢遗传因素
➢性别——男性比女性较
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冠心病心绞痛需要与哪些疾病进 行鉴别？
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发作时心电图
24V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV 2021/3/29 星期一
心电图负荷试验
运动前
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST 段水平型下移 ≥0.1mv持续 2min以上
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动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现 时的
心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。
（一）急性心肌梗死 （二）急性心包炎 常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音 （三）主动脉夹层动脉瘤 刀割样胸痛常涉及后背。二维超
声心动图有助诊断。 （四）急性肺梗死 常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示
右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。 （五）带状疱疹早期 通过短期观察，发现特殊分布部位的
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冠心病心绞痛的临床特点
4 持续时间 心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，在3～5 分钟内逐渐消失，很少超过15分钟，如超过15分钟应考 虑急性的可能。
5 缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化 硝酸甘油也能在3分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位 型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。
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不能改变的
➢遗传因素
➢性别——男性比女性较
心绞痛是怎么形成的 这些病因不可忽视
心绞痛是怎么形成的这些病因不可忽视心绞痛是一种很有危险的病症，因为它很可能会突然发作，如果疾病发作，那么将会是直接威胁到病人的生命。
所以大家要在平时对疾病的产生因素有个全面的了解，了解之后才能避免被这种疾病骚扰。
心绞痛是怎么形成的?过度劳累劳累是会产生该疾病发生的，所以大家在平时要注意不要经常参加剧烈的运动，因为在进行这种运动的时候，心律会加快，心肌耗氧量也会增加很多，很容易造成动脉供血不充足的情况。
尤其是已经出现心绞痛的病人来说更不能进剧烈运动了，不然很可能会造成疾病发作的。
年龄较大一般来说人上了年纪之后肾气就会减弱，就易出现肾阳虚的情况，而出现这种情况就会让人体的心脉阻滞，因而造成疾病的发生。
所以一般来说心绞痛的发病人群基本老年患者是比较多的，当然也会存在年纪稍微小一些的病人，但不常见。
过量饮酒其实喝少许的酒是可以让你的冠状脉供血得到改善的，但一些人很难把握好这个度。
一般来说人们都是有不同程度的过量饮酒情况发生，尤其是白酒这种东西，如果你平时喝的比较多的话，那么就会造成心律加快，心肌供氧不足等情况，而这些正是产生心绞痛的因素之一。
缺铁造成的贫血老年人出现贫血的情况是比较高的，而贫血也会造成心绞痛发生，所以大家务必要注意这方面。
一般来说大家在平时不能总是想着不吃肉类的食物，而是要适当的进行荤素结合，确保自身的营养吸收，这样才能避免疾病发生。
便秘临床上还有一些人是因为便秘，所以产生了心绞痛疾病。
所以大家在平时应当避免便秘出现，并且在便秘的时候不要太用力的排便。
在平时可以吃一些通便的食物，并且要增加蔬果的摄取。
情绪容易激动当你的情绪出现失衡的情况，那么就会给肝脏造成伤害，而且还容易诱发心绞痛疾病，所以大家在平时一定要有个好的心情，尤其是对老年人来说，更要注意自己的情绪，不能过于激动。
上文介绍的就是心绞痛的产生因素，通过上文的介绍，想必您已经有所了解了。
了解了这些，大家就要在平日里避免这些情况出现，这样才能不被疾病骚扰。
疼痛的知识要点
第四章---常见症状问诊
生命体征。
：感受器--传入神经--中枢系统--传出神经--效应器
：大脑皮质第一感觉区
三、疼痛的分类（※）
1、根据组织发生的器官与传导途径
“双重痛觉”
①快痛（定位明确的尖锐刺痛）
②慢痛（定位不明确的烧灼样痛）
（2）躯体痛：（青蛙跳）
（3）内脏痛：
：心绞痛（胸骨的中上段疼痛、有时也可放射到左手的无名指处）（5）神经痛：（坐骨神经）
固性反复发作的特点。
（1）：酸痛、闷痛、胀痛
（2）：撕裂样痛、绞痛、刺痛、切割痛、烧灼样痛
※
五、常见的疼痛
颅内压增高为例
三主征
最常见的症状
喷射性呕吐
颅内压最重要的体征
心绞痛与心肌梗死为例
※
胃溃疡与十二指肠溃疡为例）
转移性的右下腹疼痛；
剑突下钻顶样疼痛。
（4）胃与十二指肠溃疡的区别。
内科学健康评估-疼痛_2023年学习资料
三、护理评估要点：-5.腹痛性质和程度：烧灼痛、绞痛-6.腹痛的时间：进食、活动、体位-7.-伴随症状：发 、寒战、黄疽、休克、-呕吐、反酸、血尿-8.腹痛对人体功能健康型态的影响
四、相关护理诊断：-1.疼痛：-2.焦虑：-3。-恐惧：-4.-活动无耐力-5。-潜在并发症：休克
思考题：-1.叙述腹痛的临床表现和护-理评估要点
二、临床表现-1.发病年龄-2.胸痛部位-3.胸痛性质-见后-4.疼痛持续时间：阵发性、持续性-5.影响疼 因素：诱因、加重、缓解
二、临床表现—性质-自发性气胸：常于剧烈咳嗽用力过度时发-生一侧胸部撕裂样疼痛，并向同侧肩部放-射。-急性 膜炎：多为单侧胸痛，呼吸或咳嗽-时加重，呈隐痛、纯痛和刺痛
病例讨论-突出-心前区闷痛-症状-特点-阵发性，持续时间短，向左肩放射-诱发-情绪激动-因素-问诊-心绞痛 病与血脂异常、高血压、糖尿病-补充-吸烟、遗传等因素有关，需补充相关资料
三、护理评估要点：-1.病史-2.疼痛部位：-3.疼痛性质、程度与持续时间：-4.诱发、加重或缓解因素：.伴随症状和体征：-6.胸痛对人体功能健康型态的影响
腹痛-腹部的感觉神经主要有两类：-1分布于腹壁组织的胸。一腰脊-2分布于腹腔内脏组织的交感和-副交感神经
急性腹痛的常见病因：-1腹腔脏器的急性炎症-2腹内空腔脏器阻塞或扩张-3腹内脏器扭转或破裂-4腹膜炎症：由 肠道穿孔引起-5腹腔内血管阻塞-6腹壁疾病-7胸部疾病引起的牵涉痛-8全身性疾病
慢性腹痛的常见病因：-1腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎-2腹内空腔脏器的张力变化：胃痉挛-3胃、十二指肠 疡-4腹内脏器扭转或梗阻：慢性-5脏器包膜的牵张：肝-6中毒与代谢障碍：尿毒症-7肿瘤压迫及浸润-8胃肠神 功能紊乱
一、-病因与发生机制->各种化学、物理因素均可刺激胸部-的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传-入大脑皮质的痛觉 枢引起胸痛。-如缺血、炎症、肌张力改变等因素。
心绞痛
式及服药的顺应性
常用改善心绞痛预后药物简介
1.抗血小板药 2.血管紧张素转换酶抑制剂 3.降脂药
慢性稳定性心绞痛的用药选择
1.一般原则 控制劳力型心绞痛症状的主要治 疗原则，应是降低心肌耗氧量 增加心肌供血
⑴降低心肌耗氧：ß-阻滞剂是首选药物 ⑵增加缺血心肌的供血：硝酸酯类加钙离子
⑼动态心电图监测心肌缺血两类药物均有效联合应 用更佳
⑽ ß-阻滞剂劳力心绞痛首选，钙离子拮抗剂自发性 心绞痛首选
3.联合治疗ß-阻滞剂，钙离子拮抗剂硝酸盐类
ß-阻滞剂，钙离子拮抗剂联用时应考虑以下几点： ⑴ ß-阻滞剂加强心痛定及其他二氢吡啶类钙离子拮 抗剂疗效⑵中重度心功能衰竭，房室传导阻滞，窦 缓时避免两者合用或谨慎开始应用房室传导阻滞时： 长效心痛定加ß-阻滞剂⑶心痛定与长效硝酸盐连用 不是理想的联用方式两者均扩张血管（引起反射性 心率增快）
现在流行心绞痛分为稳定型，不稳定型，变 异型
不稳定心绞痛危险分层
最重要的指标是心绞痛类型和发作的持续时 间①恶化劳力型伴48小时内反复发作的患者 最重要，②静息心①绞痛发作时ST段压低并且 持续时间大于20分钟③当左心室射血分数 《40％，心肌对缺血的耐受性明显降低，猝 死发生率增加。④心绞痛发作时并发急性左 心功能衰竭，二尖瓣反流或低血压
⑸抑郁性病，性功能障碍，睡眠障碍，夜梦，疲乏 者避免使用ß-阻滞剂
⑹中重度心衰ß-阻滞剂，钙离子拮抗剂应慎用 ⑺不稳定型心绞痛初始治疗用ß-阻滞剂加硝酸盐避
免用心痛定所导致的反射性心率增快，（可能加重 心绞痛）长效心痛定加ß-阻滞剂可能有效； ⑻伴高血压心绞痛，ß-阻滞剂或钙离子拮抗剂都可 取
阻滞剂或钙离子拮抗剂（高血压病或陈旧心梗亦用） 5.若心绞痛症状未控制可加用一种长效硝酸盐制剂以使剂量呈现不对称
心绞痛ppt
初发、恶化劳力型、≤1mm 无静息时发作
持续时间
＜ 20min
肌钙蛋白 T或I
正常
A：1个月内出现 的静息心绞痛，但 48小时无发作者
B：梗死后心绞痛
＞1mm
＜ 20min
正常或 轻度 升高
A： 48小时内反 ＞1mm 复发作静息心绞痛，
B：梗死后心绞痛
＞
升高
20min
注：EF ＜40%、左心衰、低血压、严重心律失常属高危险组
（一）稳定型心绞痛
➢临床表现
症状：部位--胸骨中上段后，放散至左肩、臂内侧、颈肩等 性质--压迫感、紧缩感、烧灼感、濒死感 持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周 缓解方式--停止活动，含服硝酸甘油 诱发因素--体力活动、情绪激动当时等
体征：发作时心率快、血压高、焦虑不安、皮肤冷、出 汗、心尖部收缩期杂音、奔马律、交替脉
—钙阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平等） 减量、停服；与硝酸酯类药合用，其中硝苯地平可与 受体阻滞剂服；维拉帕迷、地尔硫卓不宜和受体阻滞剂用
—调脂药（主要是他汀类、贝特类） ▪ 改善内皮细胞功能和消退动脉粥样硬化斑块 ▪ 他汀类—TC与LDL-C↑；贝特类—TG↑； ▪ 联合治疗（贝特类＋胆酸隔置剂或胆酸隔置剂＋烟酸）—
（二）不稳定型心绞痛
1、临床特点（不同于稳定型）：
▪原为稳定型心绞痛，近1个月内发作频繁， 硝酸酯类药物效果差。 ▪1个月内新发心绞痛，较轻的负荷诱发 ▪休息状态下发作，ST段抬高 ▪继发性因素—贫血、感染、甲亢、心律失常
2、我国临床危险度分层
组别
低危 险组 中危 险组
高危 险组
心绞痛类型
发作时ST↓ 幅度
—抗血小板药
长期小剂量阿司匹林: 50-100mg Qd Po （3）预后：取决于病变程度、部位、侧枝循环、心功能
抗心绞痛药概念与作用机制
抗心绞痛药概念和作用机 制
其他硝酸酯类的临床应用
硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯
戊四硝酯
预防心绞痛 发作
抗心绞痛药概念和作用机 制
（二）β受体阻断药
普萘洛尔(propranolol)
美托洛尔(metoprolol)
阿替洛尔（atenolol）
拉贝洛尔（labetalol）
抗心绞痛药概念和作用机 制
普萘洛尔 (Propranolol)
【药理作用】 1.降低心肌耗氧量：阻断受体
心肌收缩力 ↓
(-) －R 心率↓
心肌耗氧量
血压↓
抗心绞痛药概念和作用机 制
注意： 缺点
射血时间
心肌收缩力
心肌耗氧
心室容积
2. 改善心肌缺血区供血
1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代偿性扩张的缺血 区，增加缺血区血流量；
2）心率↓→ 舒张期 ↑→血流从心外膜进入内膜↑；
抗心绞痛药概念和作用机 制
硝酸甘油
（nitroglycerin）
抗心绞痛药概念和作用机 制
[体内过程]
舌下含服 首过消除 1~2min起效，血浆半衰期为1~4min
抗心绞痛药概念和作用机 制
[药理作用]
1 扩张血管，降低心肌耗氧量
2
改变心脏血液重新分布，有利 于缺血区灌注
3
保护缺血心肌细胞，减轻缺血 性损伤
可缓解
抗心绞痛药概念和作用机 制
临床分型
➢劳累性(稳定型)心绞痛
劳累、激动等诱发，与心肌耗氧增加有关
➢自发性(变异性)心绞痛
休息、夜间发作，与冠状动脉痉挛有关
➢混合型心绞痛
稳定型心绞痛和自发性心绞痛混合出现
抗心绞痛药概念和作用机 制
其他硝酸酯类的临床应用
硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯
戊四硝酯
预防心绞痛 发作
抗心绞痛药概念和作用机 制
（二）β受体阻断药
普萘洛尔(propranolol)
美托洛尔(metoprolol)
阿替洛尔（atenolol）
拉贝洛尔（labetalol）
抗心绞痛药概念和作用机 制
普萘洛尔 (Propranolol)
【药理作用】 1.降低心肌耗氧量：阻断受体
心肌收缩力 ↓
(-) －R 心率↓
心肌耗氧量
血压↓
抗心绞痛药概念和作用机 制
注意： 缺点
射血时间
心肌收缩力
心肌耗氧
心室容积
2. 改善心肌缺血区供血
1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代偿性扩张的缺血 区，增加缺血区血流量；
2）心率↓→ 舒张期 ↑→血流从心外膜进入内膜↑；
抗心绞痛药概念和作用机 制
硝酸甘油
（nitroglycerin）
抗心绞痛药概念和作用机 制
[体内过程]
舌下含服 首过消除 1~2min起效，血浆半衰期为1~4min
抗心绞痛药概念和作用机 制
[药理作用]
1 扩张血管，降低心肌耗氧量
2
改变心脏血液重新分布，有利 于缺血区灌注
3
保护缺血心肌细胞，减轻缺血 性损伤
可缓解
抗心绞痛药概念和作用机 制
临床分型
➢劳累性(稳定型)心绞痛
劳累、激动等诱发，与心肌耗氧增加有关
➢自发性(变异性)心绞痛
休息、夜间发作，与冠状动脉痉挛有关
➢混合型心绞痛
稳定型心绞痛和自发性心绞痛混合出现
抗心绞痛药概念和作用机 制
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什么是牵涉痛呢？
牵涉痛即某些内脏器官病变时，在体表一定区域 产生感觉过敏或疼痛感觉的现象。 例如阑尾炎的早期，疼痛常发生在上腹部或脐周 围；胆囊疾患时，常在右肩体表发生疼痛等等。
常见内脏疾病牵涉痛的部位
为何心绞痛会放射至左肩，左手 无名指等处？
心内二：胡娜，谢梦婷
心绞痛疼痛的部位
主要在胸骨体中、上段之后或者心前区，界限 不是很清楚，常常放射至左肩、左臂尺侧达无 名指和小指，偶尔有或至颈、咽或者下颌部。
理论支持
Hale Waihona Puke • 在缺血缺氧时，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸、 磷酸等酸性物质或多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤 维末梢，经1~5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑产生疼痛。 这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分 布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧和小指，尤其是在左侧。 有人认为，在缺血区域内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉 或收缩也可以直接产生疼痛冲动。