优质护理质量检查评价记录
责任护士优质护理服务工作质量督导记录
开封市第二人民医院责任护士优质护理服务工作质量督导记录（试用版）科室：护士：参加工作年限：层级：得分：年月日项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量30分一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危、一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的一名患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。
工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，一项不符合要求扣1分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求扣1分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（4分，一项不符合要求扣0.5分）②床铺清洁平整，无自带被褥（2分，一项不符合要求扣0.5分）③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（4分，一项不符合要求扣0.5分）④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（2分，做不到不得分）⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，分级护理巡视卡、输液巡视卡、吸氧记录记录符合规范要求（4分，一项不符合要求扣0.5分）⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（2分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数_____名，一级护理人数_____名2.责任护士一共负责____名患者，其中病危患者___名，一级护理患者___名，二级护理患者___名，三级护理患者___名①体现能级对应是口否口②工作量是否合适是口否口③满足患者需要是口否口3.查看患者，评估患者生活自理能力情况①完全自理口②部分自理口③完全不能自理口4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符是口否口5.督导责任护士实施基础及专科护理情况床铺口管道口标识口卧位口分级护理巡视卡口输液巡视卡口吸氧记录口安全措施（约束带、床档）口警示标识口护理并发症无口有口护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）口专科护理措施落实到位口6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况整理床单位口更衣口面部清洁口梳头口洗头口腔清洁（漱口）口手部清洁口剪指（趾）甲口会阴护理口擦浴口足部清洁口翻身叩背口床上使用便器口7.存在问题：健康教育14分二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度和投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识（诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及主要副作用）（2分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识（饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌）（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3分，一项不知晓扣0.5分）6.病房采取哪些方式来提高健康教育效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加（0.5分）1.患者住院须知护士长口主管医生口责任护士口病房环境口住院探视制度口意见箱口护士长口2.疾病相关知识诱发因素口主要症状口体征口疾病与生活行为的关系及预防口3.用药知识药名口用法口作用及副作用口4.饮食指导饮食种类口饮食搭配口进餐方式口饮食限制与禁忌口5.出院指导生活行为口饮食结构口功能锻炼口活动口休息口特殊用药口注意事项口6.健康教育方式①一对一宣教口②发放文字资料口③观看影视资料口④开设宣传栏口其他口7.存在问题：落实患者安全目标4分1.严格执行查对制度，提问一名护士在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时采取的核对是否符合制度要求。
优质护理服务质量检查标准及考核评分
1、着装整洁，淡妆上岗，护士帽、护士服、护士鞋统一规范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩带外露首饰。
2、必须遵守有关的行为文明规范，做到稳重端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合行为规范，无不良行为举止。
3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
现场查看或询问病人，违者扣1-2分。
查看相关记录，与病人交谈，健康教育未落实扣1-2分，效果不佳、内容不全各扣1分。
3、主动解答疑问
4、主动沟通
1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询、抽诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原委，并在3日内答复“首接负责人”，非本科室职责范围的事宜，要将病 引导至责任科室，并负责督促责任科室尽快解决。
4、称呼病人规范
要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择合适的尊称，如“王大爷，张女士，李老师，张科长”等。禁止直呼姓名，禁止直呼床号。
现场查看或询问病人，违者扣1-2分。
5、征询意见规范
征询病人意见时，态度要诚恳、虚心，语言要文明。如：您好，为了改进我们的服务，请您多提宝贵意见和建议!您有什么不清楚，我可以为您解释；您提的意见很好，我们一定会认真改进的；感谢您对我们工作的理解和支持等。
现场检查沟通记录、询问病人，没有与病人主动沟通扣1-2分，沟通不彻底造成病人投诉扣5分
二、
行பைடு நூலகம்
为
规
范
1、迎接病人规范
1、新病人入院时，实行零分钟接待制。值班护士热情、主动迎接病人，分管护士帮助病人到床前，做好五测，10分钟内通知医生诊治。
2、危重病人立刻接诊，快速完成急诊病人安置，协助病人卧床，并查看病人治疗、各种管道及皮肤情况，迅速协助医生诊治。
优质护理服务及护理质量评价标准(基础护理)
8 一处不符扣2分 6 一处不符扣2分 4 一处不符扣2分 8 一处不符扣2分 5 有发生全扣5分
做到三短、六洁（五官、皮肤、头发、会阴、手足）
氧气湿化瓶、各种管道更换符合要求
10 一处不符扣1分 6 一处不符扣1分 4 一处不符扣2分 6 一处不符扣1分 10 一处不符扣2分 5 一处不符扣2分
10 一处不符扣2分
10 一处不符扣2分 8 一处不符扣2分
各种导管标识内容完整，导管固定正确、放置合理，通畅无外漏 各种敷料干燥，标识内容完整 生活不能自理者给予入厕、洗漱、饮食照料 协助和指导适当的功能锻炼 无护理并发症发生（无压疮、烫伤、冻伤、跌倒/坠床等）
晚间护理到位，病员舒适。按时熄灯，理床单位并进行终末消毒
定时巡视病房，减少呼叫铃声
患者卧位符合病情和专科需要，安全、舒适（半卧位不下滑） 对高危患者采取相应预防措施，根据情况每2～4小时翻身拍背一次，及时记录翻身时 间及卧位,已发生压疮按要求治疗，护理并做好相关记录，落实各时段的健康宣教 通过风险评估，对易发生跌倒、坠床的患者，应悬挂安全标识并告知病人及家属，根 据情况采取相应的措施预防，发生坠床、跌倒等情况及时报告医生并配合处理，同时 做好上报
优质护理服务及护理质量评价标准（基础护理）
检查日期：
检查人员：
检查科室： 得分：
评价标准
分值 100分
扣分方法
床位及扣分
晨间护理一床一湿扫，病房整洁、床单平整、干燥、无污染、床下物品摆放有序，每 周更换床单被套一次,必要时随时更换
责任护士优质护理服务工作质量督查记录表
1.一般资料：床患者，姓名：
性别：年龄：
□文化程度□社会背景□行为习惯□宗教信仰□主管医生
2.主要诊断：
3.主要病情：□住院原因□目前身体状况
□临床表现□饮食□睡眠□活动情况
□大小便□心理状态□治疗措施□主要用药，处置及目的
4.手术名称及日期：
5.□主要辅助检查阳性结果
6.□病情的观察重点
7.□护理问题□护理措施
1.眉栏项目齐全，准确，转科记录页码顺延。
2.字迹工整，标点符号正确，错字修改方法正确，无涂改刮痕，按要求次数记录。
3.日期时间记录正确，采用24小时制，精确到分钟。
4.病情变化，转科，特殊督导，特殊用药，处置及侵入性操作记录及时规范，并有效果评价，客观真实，准确，简明扼要，重点突出，要有病危，监护，出入量等停止记录，术后记录规范，医学术语，通用缩写。
2
住要用药：□名称□用法□作用□副作用
饮食知识（种类、营养搭配、方式、限制与禁忌）
2
饮食知识：□种类□营养搭配□方式□限制与禁忌
特殊检查注意事项
1
特殊检查的注意事项：□无□知晓□不知晓
出院指导（生活行为、饮食、功能锻炼、活动休息、特殊用药、注意事项、复诊）
优质护理服务质量评价
反复多次宣教，并及时 评价效果
优化责护工作流程 力求标准化
加强一级质控督导， 不得比各项指标总体上升趋势，其中 提高最多的是护理满意度，分析其原因
• 1、护理人员服务质量整体提高 • 2、三季度病人大量减少，护士有时间与病
人沟通 • 3、对新入职护士进行了入院流程的培训，
患者因素
环节因素
优服责任制护理（健康宣教不到位）改进措施
人文因素
系统因素
定期进行督导检查，对存 在问题进行追踪督导
及时反馈护士长，引 起重视并及时改进
明确责任护士分工
健康教育 不到位
根据疾病种类制作具体、 完善的健康宣教内容
通过多种宣传形式进行宣教， 如：微信、展板、电子屏、 广播等
因陪护不固定，责任护士在 加强宣教的同时告知患者陪 护人员尽量相对固定
起到了较好的效果 • 4、随访中心建立给护理服务增加了约束机
制。 • 5、本年度得分最低的项目：责护优质服务
质量：分析原因见鱼骨图：
持续改进措施
• 1、拟修订责护质量督导单，使之成为更接近临床，更符 合实际、操作性更强的检查标准。
• 2、向院里申请更换基础设施，如扫床巾，护理车 • 3、加大专科理论及基础理论培训力度，加强分层次培训
优质护理服务质量分析评价
2015年第三季度
2015年护理质量各季度得分
全年质量分析
优服责任制护理（健康宣教不到位）原因分析
系统因素
人文因素
健康教育内容不具体、不完善
健康教育形式单一
督导检查不到位
责护分工不明确
护士长重视度不够
健康宣 教不 到 位
患者陪护不固定 接收能力差
工作流程不具体 一级质控落实不到位
优质护理检查质量分析评价
优质护理检查质量分析评价为强化“以病人为中心，以质量为中心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，以护理质量持续改进为重点，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，护理部对全院优质护理落实情况进行督导检查，现将检查结果反馈如下一、检查内容：责任护士“十知道”、入出院宣教、医疗废物、优质护理措施实施、专科护理常规、入出院、转科（转院）管理二、检查者：三、检查时间：四、检查科室：五、检查结果本季度亮点1.抢救车管理到位，合格率100%。
2.病区对一次性耗材管理规范。
3.无菌物品无过期现象。
第一季度特殊护理组优质护理专项督查主要问题分布情况主要问题：从图表一可以从看出，按80/20的原则，特殊护理组优质护理专项督查中存在的主要问题是1.对患者基本情况掌握护理不全；2.护士对关键服务流程掌握不全；3.护理安全管理措施不到位。
外一科1.责任护士主要诊断回答不全，对患者阳性体征、实验室检查知晓不全。
不清楚患者饮食情况。
2.对7床临床表现、睡眠、饮食、心理状态掌握不全3.患者不知道责任护士工作时间4.护士对室颤心电图波形不了解，不会看图5.防护用品使用登记及检查记录不完整6.护士为患者进行隐私操作时未关门窗、窗帘遮挡外二科1.责任护士对患者主诉回答不全，不知晓患者年龄，对用药主要不良反应不清楚，对患者提出的护理问题及措施回答不全面2.患者不知道科室咨询电话号码3.护士对房颤心电图波形不了解，不会看图4.垃圾桶未保持常盖，锐器处理不规范5.护士对N班工作职责不知晓内一科1.责任护士对12床不知晓“氨茶碱”不良反应，对31床病史掌握不全，对患者住院原因、临床表现、阳性体征掌握不全。
主要护理问题、护理措施及需要提供帮助解决的护理问题掌握不全2.对患者日常保健知识宣教不全面3.对室性早搏心电图特征不知晓4.输液速度与病情不相符，8床床单元不整洁，便器摆放在垃圾桶上5.压疮评估与病情不相符，高危患者解除后未及时登记在压疮上报本上，高危患者交接班记录本漏登记内二科1.责任护士对11床患者病史回答不全，阳性体征掌握不全，患者影像学检查回答不全，对患者心理状态不知晓。
护理质控——优质护理服务质量内容及评分标准
护理质控——优质护理服务质量内容及评分标准优质护理服务质量内容及评分标准以下是对优质护理服务质量的评分标准，分值总计100分。
优质护理管理基本要求（15分）1.病房应保持安静、整洁、安全、有序，病房陪住率不得超过20%。
评分方式为查看病房陪住人情况和询问2个病人。
2.护士长应具备弹性排班和记录的能力，针对患者具体情况进行排班。
评分方式为查看及询问2名护士。
3.护士长应对危重或一级护理好友专科点评，突出专科特点。
评分方式为查看病历及询问2个病人。
整体护理落实情况（70分）4.病人一览卡、床头卡、腕带项目应齐全，内容正确，各信息一致。
评分方式为查看病历及询问2个病人，3处及以上不符分。
5.对患者风险及生活能力评估应落实到位，入院患者均进行跌倒/高危压疮/ADL评估，高危患者一周复评2次ADL根据患者病情及时评估。
评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。
6.各类风险如：跌倒/压疮/过敏/隔离等评估结果应与病情相符，标识使用正确、清晰。
评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。
7.床单应平整、无血渍、渣屑，定期更换；床头柜及床下应整洁，床下物品摆放有序。
评分方式为现场查看，2处及以上不符记分。
8.病人生活护理应落实到位，皮肤、头发、口腔、会阴、手足应清洁，胡须、指/趾甲应短，无异味。
评分方式为查看及询问2个病人，2处及以上不符记分。
9.输液、输血应按规范执行，记录穿刺日期、时间，贴膜使用方法应正确，贴膜清洁应无卷边。
评分方式为查看及询问2个病人，未记录穿刺日期、时间记分。
10.输液部位应无外渗，输液应畅通，依据治疗要求调节滴速。
评分方式为查看2个病人，输液外渗未及时发现或按医嘱调节滴速记分。
11.各类管路应畅通，标识醒目规范、放置合理、妥善固定，引流袋应定时更换并标注更换日期。
评分方式为查看及询问2个病人，管路没标识记分。
12.根据患者疾病特点提供相应的健康教育，使患者达到知、信、行。
优质护理服务质量检查表 (1)
一项不了解扣1分
访谈责任护士
5.主要辅助检查的阳性结果
2分
一项不了解扣0.5分
访谈责任护士
6.主要护理问题及护理措施
3分
一项不了解扣1分
访谈责任护士
7.护士知晓病情变化观察要点，能及时发现病情变化并处置，措施得当有效，记录与措施相符
3分
一项做不到扣1分
查看护理记录单，病情变化有无动态记录，措施是否有效，记录是否与措施相符
2分
无记录单扣2分，其他一项不到位扣0.5分
查看基础护理记录单记录情况，有无动态评估，是否落实
3.患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴部、指（趾）甲清洁无异味
2分
一项不到位扣0.5分
现场查看
4.各种管道固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰，位置正确
3分
一项不到位扣0.5分
现场查看
3分
一项不了解扣0.5分
访谈责任护士
2.掌握患者一般信息：包括床号、姓名、性别、年龄、主管医生、主要诊断
2分
一项不了解扣0.5分
访谈责任护士
3.主要病情：住院主诉、诊断、术前状况、术后病情、目前状况、临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等
3分
一项不了解扣0.5分
访谈责任护士
4.治疗措施：主要用药及目的、手术名称、麻醉方式，术中情况及日期
优质护理服务质量检查记录单（100分）
科室总分时间年月日
项目分值
检查内容
分值
扣分标准
检查细则
扣分原因
分级护理
（10分）
1.掌握综合医院分级护理指导原则
2分
1名护士不熟悉扣0.5分