针刺伤不良事件
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15
质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。.16来自质量就是生命 责任重于泰山
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17
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9
操作手法分享
方法一
方法二
方法三
方法四
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10
各手法优缺点的对比
第一种方法：优点是固定了头皮针，缺点是如果锐器盒内头皮针过多 ，会导致胶皮放入不畅。
第二种方法：头皮针进入锐器盒前是固定的。缺点是头皮针放入后， 单手拿胶皮，头皮针也有翻折发生刺伤的可能。
第三种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是缠绕的过程中可能发 生刺伤。
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
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11
讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。
每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
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12
清理胶布
立即进行局部处理。 上报院感科，同时查看患者为乙肝病
毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。 上报护理部。
安慰护士。
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4
1.隔离间未开灯，光线太暗。
事 件
2.该护士虽然经过院感科的相关培训，
发 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。
生 原
3.往锐器盒内放头皮针时，手法不正确。
因 4.科室在带教新同志时，未进行及时有
科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
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治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
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带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的重视并增强其自 我保护意识。
护理警示教育培训-针 刺伤不良事件警示
中西医肝病 荣娇燕
.
1
事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
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2
病人情况
10床 男 47岁 病毒性肝炎乙型慢性
.
3
事件发生后立即采取的措施
分 效的指导。
析 5.科室未给护士提供及时进行锐器分离
的条件。
.
5
➢光线
科
室
➢操作手法
讨 论
➢清理胶布
整 ➢治疗车
改 措
➢带教
施
➢质控
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6
光线
☼护士在操作时，必须保证充足的光线。 ☼隔离间的灯在有操作时，必须开灯。 ☼ 操作时尽量避免逆光。
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7
操作手法
事件发生时护士的操作演示
.
8
该手法的缺点是：未用手固定 头皮针，导致头皮针不受控制 ，翻折刺伤护士。
针刺伤不良事件分析
3.规范带教老师的行为:
临床带教老师对实习生做到放手不放眼，多关 心、爱护，正确给予监督、指导，不允许学生单 独操作等，以减少护生被针刺伤的几率。带教老 师要以身作则，每项操作必须按操作流程规范执 行。
十月实习生不良事件回顾讲解 ——针刺伤
汇报内容
CONTENTS
1 目录 2 概述 3 事情经过 4 采取措施 5 原因分析 6 针刺伤预防
O
N
E
1
概述
护理不良事件是指在护理工作中, 不在计划中给药差错、管 道滑脱、药物外渗、输液反应等。
事情经过
2022年10月31日15时30分, 实习生赵某在为 出院患者输完液体拔出钢针后, 没有按操作流程 正确毁形, 不慎被输液针头刺伤左手食指皮肤。
采取措施
原因分析
重视程度 不够
自身操 作未按 流程
带教老师
入科宣教
带教因素
风险管理 培训落实 不到位
法
人
防护意识
经验不足
放手
安全意识差
不放
眼
操作不 规范
为 情绪不高 实习护士 什
重视安全
么
实
习
工作繁忙
生
工作繁忙
会
安全知识 欠缺
发 生
未做到钢针
零容忍
环
思想不重视
针
刺
伤
O
N
E
针刺伤预防
2.制订严格的操作制度，规范操作行为： 做到钢针零容忍。 操作时必须推治疗车。 医院提供安全环保的锐器盒，治疗时随时携带锐
器盒，以便及时回收针头，针头处理一次到位， 避免第二次接触针头，做各种操作时尽量采取 标准预防。
针刺伤不良事件分析,试试场景重现
针刺伤不良事件分析，试试场景重现案例患者，男，77岁，于2021年7月9日因右下腹胀痛1月入住我科，入院诊断为：右下腹胀痛查因：结肠Ca? 21：00左右患者完成Q12h治疗，护士拔针后左手与患者交换手按压穿刺部位时，患者右手碰到护士拔针的手导致针刺伤。
立即启动应急处理流程，上报不良事件。
针刺伤的不良事件分析，大家很快就会想到根因分析，想到鱼骨图中的人、法、环、料四大分析内容。
但是，本次不良事件讨论，护士长在固定分析流程基础上，采取场景重现，达到了事件发生过程展现清晰，原因呈现印象深刻的效果。
（一）场景回顾通过当事人表述和护士长质疑确认针刺伤场景，得到以下信息:（1）护士拔针时，患者准备按压穿刺部位的手碰到了护士拔针的手，导致钢针刺到了护士按压手的大拇指内侧。
（2）护士拔针时使用固定穿刺针的输液贴按压，不是手持针柄拔针。
（二）场景重现通过场景模拟，重现护士发生针刺伤的过程，并和常规把针情形进行对比，效果明显。
（1）当事护士拔针场景分析（2）常规拔针场景分析三、改进措施（1）提升护士针刺伤防范意识临床中，因一次性钢针输液和钢针采血很常见，拔针所致针刺伤几率会很高。
针刺伤的预防重要在于护士提升防范意识。
护士在操作过程中，除了准备锐器盒、小心拔针、及时处理锐器外，还应充分运用语言沟通。
拔针后，需要患者交换按压时，护士可运用语言来主导患者，避免患者心急手快，按压的手碰到自己拔针的手。
拔针后护士应将持针的手有意识外展或者迅速将针头丢入锐器盒，避免刺伤患者。
（2）优先选用左手穿刺，降低针刺伤风险通过情景再现分析发现，左手穿刺拔针不会发生针刺伤，而右手穿刺拔针易发生针刺伤。
原因是左手穿刺时，护士拔针的手为右手，患者交换按压的手为右手，以患者前面为基准，护士拔针的手向左外展，患者交换按压的右手向左交换按压，方向一致；右手穿刺拔针时，两种方向相对，手易发生碰撞，刺伤自己或患者。
临床工作中，大家应注意输液肢体不同引起的针刺伤发生几率问题。
护理不良事件-针刺伤ppt课件
丢弃过程中损伤
• 构成感染的危险性 如：针头从装满利器的收集箱中突出 • 预防
– 在尖锐物被丢弃前，每次应检查尖锐物收集箱， 以确定未装满或无针头突出。
– 更换新的一次性锐器收集盒。
不合适丢弃导致的损伤
预防不恰当丢弃导致的损伤
•将针尖和其它尖锐物品丢弃在一 次性锐器收集盒内。 •操作后，及时料理场地，不要留 给他人料理。 •确保医疗废弃物被丢弃在一般人 无法接触接触到的地方。
–例如：抽完药物重新盖
帽的针尖。
• 预防
–单手重新盖帽技术。
–应用重新盖帽装置。
使用中损伤原因
• 抽血或注射后，从患者身上拔除针头
• 静脉注射后，拔除带翼针头 • 穿刺中，拔除导管芯 • 转移血样到试管 • 断开与针尖连接的辅导静脉 管路 • 手术中传递刀片 • 缝合中
• 经常发生在患者或其他人员突然移动时
理破碎的玻璃器械，操作完毕及时做好收尾工作不
随时乱放，专用容器及时更换切勿堆放过满，手持 无针套注射器或锐器行动时，不要将针头笔锐器面 对自己或他人等。
预 防
三、改变危险的工作行为 1.禁止用双手将使用过的针头重新套上针帽； 2.避免用手分离针头； 3.采集血标本后避免带针头传递； 4.不能将针尖指向身体任何部位； 5.不将用过的器具传递给别人； 6.在进行侵袭性操作时，一定要保障足够的光线； 7.用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其它尖锐 物品装入防水耐刺穿的容器内，容器置于尽可能接近 这些物品使用的区域；
社会危害
血源性传播疾病存在着从患者到工作人 员和工作人员到患者的双向传播途径。
原 因
一、人为因素
医护人员在医疗活动中可能因为工作繁忙，疏 忽或对医疗废物分类不清等原因，将损伤性废物如 针头、玻片、刀片、安瓿等利器未置入利器盒，混
一例经耳垂测血糖致针刺伤不良事件原因分析及对策
一例经耳垂测血糖致针刺伤不良事件原因分析及对策针刺伤是指在工作中由医疗锐器, 如注射针、穿刺针、手术刀、剪刀等引起的皮肤损伤。
在临床工作中, 针刺伤是护理人员最常见的职业伤害。
2018年4月, 本科发生了1例经由耳垂测血糖导致针刺伤的不良事件, 通过全科护理人员讨论分析, 制订并实施了相关防护对策。
一病例介绍患者, 男, 62岁, 因意识不清、血压心率下降, 于2018年4月4日23∶50由心内科转入ICU, 4月5日05∶30查床边血气示血糖低于1 mmol/L, 遵医嘱予以测随机血糖。
当时护理人员位于患者左侧, 但是患者左手输液中, 遂选择患者左耳测血糖, 使用i-SENS Lns生产的达乐血糖检测仪, 施莱Press型一次性末梢采血器穿刺取血, 针尖穿透患者耳垂扎进护理人员手指, 见手指明显出血, 立即从近心端向远心端挤捏出局部血液, 肥皂和流动水冲洗, 碘伏消毒处理。
患者查血结果为乙型肝炎病毒(HBV) 阳性, 立即汇报护士长, 护士长立即汇报院感科, 填写职业暴露上报表, 对当事人进行相关检验及填写职业暴露预防申请单, 肌注乙型肝炎免疫球蛋白, 上报不良事件。
二原因及对策1.护理人员防护意识差护理人员缺乏防范意识, 对针刺伤没有充分的认识是此例针刺伤发生的原因之一。
林燕文等研究总结, 护理人员为患者提供治疗护理, 在给患者带来健康的同时, 职业危害也伴随左右, 加强护理人员职业防护培训势在必行。
该事件发生后, 本科室加强了安全教育培训工作。
培训内容包括一般预防知识教育、国内外职业感染病例讨论分析、职业暴露等, 同时通过外出学习、院内讲座、工作坊等形式, 将理论和防范操作结合, 把职业安全防护教育列入新护理人员岗前培训中, 强化职业防范意识。
2.护理人员未规范操作ICU护理操作种类多, 应小心谨慎进行每项操作, 使用后的针头应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内, 不得将针头插回针头套管内, 不许将针头折断或弄弯。
护理不良事件-针刺伤
精选课件
5
心理危害
医务人员在受到针刺伤后承受着不同程度的 恐惧、焦虑和心理压力, 有时还会带来工作 行为的改变, 尤其是在被带HIV的针头刺伤 。
精选课件
6
经济危害
根据美国医院管理机构报道, 1例医务人员 感染血源性传播疾病后终身约需100万美元 用于检查、治疗、弥补因病不能工作的损失 和作为丧失工作能力的赔偿, 即使没有感染, 每例针刺伤后相关检查及治疗花费也需51～ 3766美元。
5.如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。公共卫生
科应立即向分管院长及辖区疾控中心报告，由疾病
控制中心进行调查与治精选疗课指件 导。
21
处理与上报
三 针刺伤处理流程
发生针刺伤
立即挤出伤口内的血液
反复用肥皂水清洗伤口，并在流水下冲洗5分钟
碘酒和酒精消毒
精选课件
22
处理与上报
伤口处理
抽血化验检查
被HBV、HCV阳性 病人血液、体液 污染锐器刺伤后， 按1个月、3个月、 6个月接种乙肝疫 苗
精选课件
7
社会危害
血源性传播疾病存在着从患者到工作人员和 工作人员到患者的双向传播途径。
精选课件
8
原因
一 人为因素
医护人员在医疗活动中可能因为工作繁忙，疏忽或对医 疗废物分类不清等原因，将损伤性废物如针头、玻片、 刀片、安瓿等利器未置入利器盒，混入其他医疗废物， 医疗废物回收专职人员在回收、运送及交接过程中，稍 有不慎极易发生皮肤刺伤、擦伤而感染。
精选课件
19
处理与上报
一 伤局部处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲 洗粘膜。
2.如有伤口，应当轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液 ，用肥皂水和流动水进行冲洗。
医院心血管内科针刺伤不良事件分析整改报告
医院心血管内科针刺伤不良事件分析整改报告一、事件分析1.1 事件描述：在XX日期，XX时间，医护人员在心血管内科工作过程中发生了一起针刺伤不良事件。
1.2 事件原因初步分析：经过初步分析，发现以下原因可能导致该不良事件发生：-工作环境因素：工作区域繁忙、拥挤，针头处置和垃圾处理等环节存在不足。
-个体因素：医护人员未严格遵守感染控制手卫生和安全操作规范。
-管理因素：缺乏充分的培训和教育，对针刺伤风险的认知和防范措施存在不足。
二、整改措施2.1 工作环境改善：-优化工作区域布局，减少拥挤，并增设针头处置容器和明确的垃圾分类指引。
-加强对工作区域的日常清洁与消毒，保持环境的整洁和卫生。
-确保针头和锐器处置设施的安全使用和专人负责。
2.2 个体操作和教育：-强调正确使用一次性针头和随时盖保护帽的重要性，避免意外刺伤。
-加强医护人员的感染控制、手卫生和安全操作的培训与教育，提高意识和操作技巧。
-提供相关文献和资料，让医护人员了解针刺伤的风险和预防措施。
2.3 管理与监督：-加强对医护人员的监督与管理，确保操作规范和相关政策的有效执行。
-制定明确的针刺伤事件报告制度，并对事件进行有效的调查和分析，及时采取相应的纠正措施。
三、监测与改进3.1 监测与报告制度：-建立针刺伤事件的监测和报告制度，及时收集和记录发生的针刺伤事件。
-分析和评估针刺伤事件的趋势和影响因素，提出改进建议并跟踪改进措施的实施情况。
3.2 持续改进：-定期召开安全会议或病例讨论会，分享针刺伤事件的经验和教训，促进持续改进。
-加强对医护人员的定期培训和继续教育，提高风险意识和预防针刺伤的能力。
以上是医院心血管内科针刺伤不良事件分析整改报告的一个示例。
具体的实施和细节应根据医院的实际情况、政策和法律法规进行调整和完善。
同时，建议在最终确定报告前，与相关部门和专业人员进行充分的沟通和讨论，以确保整改措施能够有效实施并达到提高安全和质量的目的。
针刺伤不良事件
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病人情况
10床 男 47岁 病毒性肝炎乙型慢性
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3
事件发生后立即采取的措施
立即进行局部处理。 上报院感科，同时查看患者为乙肝病
毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。 上报护理部。
安慰护士。
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4
1.隔离间未开灯，光线太暗。
分事
析件 发
2.该护士虽然经过院感科的相关培训， 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。
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15
质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。
.
16
质量就是生命 责任重于泰山
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17
优点是固定了头皮针缺点是如果锐器盒内头皮针过多会导致胶皮是如果锐器盒内头皮针过多会导致胶皮放入不畅
护理警示教育培训-针 刺伤不良事件警示
中西医肝病 荣娇燕
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1
事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
第三种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是缠绕的过程中可能发 生刺伤。
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
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11
讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。
每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
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7
操作手法
事件发生时护士的操作演示
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8
该手法的缺点是：未用手固定 头皮针，导致头皮针不受控制 ，翻折刺伤护士。
针刺伤不良事件
质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。
质量就是生命 责任重于泰山
5.科室未给护士提供及时进行锐器分离 的条件。
1.隔离间未开灯，光线太暗。
科 室 讨 论 整 改 措 施
光线 操作手法 清理胶布 治疗车 带教 质控
光线
☼护士在操作时，必须保证充足的光线。 ☼隔离间的灯在有操作时，必须开灯。 ☼ 操作时尽量避免逆光。
操作手法
事件发生时护士的操作演示
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。 每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
清理胶布
上报院感科，同时查看患者为乙肝病 毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。
上报护理部。
安慰护士。
事 件 2.该护士虽然经过院感科的相关培训， 发 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。 生 3.往锐器盒内放头皮针时，手法不正确。 原 因 4.科室在带教新同志时，未进行及时有 分 效的指导。 析
科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的重视并增强其自 我保护意识中西医肝病
针刺伤不良事件ppt课件
质量就是生命 责任重于泰山
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。 每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
清理胶布
科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的重视并增强其自 我保护意识。
质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。
针刺伤不良事 件
事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
病人情况 10床 男行局部处理。
上报院感科，同时查看患者为乙肝病 毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。
光线 操作手法 清理胶布 治疗车 带教 质控
光线
☼护士在操作时，必须保证充足的光线。 ☼隔离间的灯在有操作时，必须开灯。 ☼ 操作时尽量避免逆光。
操作手法
事件发生时护士的操作演示
该手法的缺点是：未用手固 定头皮针，导致头皮针不受 控制，翻折刺伤护士。
操作手法分享
方法一 方法二
方法三
方法四
各手法优缺点的对比
第一种方法：优点是固定了头皮针，缺点是如果锐器盒内头皮针过多 ，会导致胶皮放入不畅。 第二种方法：头皮针进入锐器盒前是固定的。缺点是头皮针放入后， 单手拿胶皮，头皮针也有翻折发生刺伤的可能。 第三种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是缠绕的过程中可能发 生刺伤。
护理不良事件-针刺伤
预
防
一、加强职业防护教育和宣传
主要通过普及标准预防知识来改变导致锐器伤 的危险行为。加强对医务人员的职业防护知识的培 训，包括职业暴露的主要途径、危险性和自我防护 措施、医疗器械的处理、锐器伤的处理措施、医院 感染知识和消毒隔离制度以及规范化的操作程序等。
预
防
二、培养良好的工作习惯
工作中还要养成良好的工作习惯，如不徒手处
～3O
丙肝HCV % 1.2%
～10%
艾滋病HIV 0.2%
～0.5%
心理危害
医务人员在受到针刺伤后承受着不同程 度的恐惧、焦虑和心理压力, 有时还会带来 工作行为的改变, 尤其是在被带HIV的针头 刺伤。
经济危害
根据美国医院管理机构报道, 1例医务 人员感染血源性传播疾病后终身约需100万 美元用于检查、治疗、弥补因病不能工作的 损失和作为丧失工作能力的赔偿, 即使没有 感染,每例针刺伤后相关检查及治疗花费也 需51～3766美元。
社会危害
血源性传播疾病存在着从患者到工作人 员和工作人员到患者的双向传在医疗活动中可能因为工作繁忙，疏 忽或对医疗废物分类不清等原因，将损伤性废物如 针头、玻片、刀片、安瓿等利器未置入利器盒，混
入其他医疗废物，医疗废物回收专职人员在回收、
运送及交接过程中，稍有不慎极易发生 皮肤刺伤、擦伤而感染。
原因
二、操作不规范
有的医务人员违反操作规程，采用危险性的
工作行为，如用双手将使用过的针头重新套上 针帽；掰安瓿时不用纱布包裹；将经常使用的 刀片、剪刀、玻璃碎屑随意丢放等，造成伤害。
针尖和利器损伤发生的时间
• 使用前 • 使用中 • 使用后，丢弃前
• 丢弃中
• 不合适的废物处置