残疾康复问卷调查
广东省基层社区康复状况调查问卷负责人：您好！为全面了解我省城乡基层残疾人服务的现状，更有效地促进残疾人社区服务体系的建设和发展，省残疾人联合会委托中国社会科学院社会学研究所组织有关专家开展本项调查。
经认真研究，贵街道、乡镇被确定为本次调查的主要对象之一，为此将占用您一些宝贵时间填写这份问卷。
对您在本次问卷的回答内容，我们将按有关规定严格保密，希望得到您的理解与配合。
本问卷请于2009年3月5日之前邮寄（传真）或电子邮件传递给相关负责人。
衷心感谢您的理解与支持！二〇〇九年二月填表说明：1、本表所说的“基层”，是指城市的街道办事处或农村的乡镇所辖地区，而非街道以下的“社区（居委会）”和乡镇以下的行政村（村委会）。
2、本表所限定的时间段是2006年1月至2008年12月的内容和资料。
3、请街道（乡镇）负责人或专门负责残疾人工作的街道办事人员填写。
4、请用黑色或兰色签字笔填写。
5、请在您认为最符合本社区情况的选项编号或“□”上划“√”。
6、对于填空性问题，请您根据实际情况填入适当数据。
7、请您在填完问卷之后，再次确认是否有填错或遗漏的问题。
8、填写过程中如有疑问请随时与我们联系。
9、如有其他需要说明的问题，请附另纸。
联系人：江明旭联系电话：（020）83378887传真：（020）-83371737电子邮箱：jmx1006@,socialpolicy_cass@,tjw725111@ 通讯地址：广州市米市路58号大院办公楼二楼广东省残疾人联合会办公室邮政编码：510180（可复印）第一部分基本信息Q1：街道(乡镇)基本信息街道（乡镇）名称残联是否单独设置是否地址市区（县）街道（乡镇）联系方式固定电话手机/小灵通传真号Q2：本街道(乡镇)所辖面积有_________平方公里；总户数_________户、总人口_________人；其中本地居民_________户、_________人；外地临时居住人口_________户、_________人。
Q3：您所在街道(乡镇)目前的残疾人总数_________人，持证________人，其中男性_________人、女性________人，未持证__________人。
2006年第二次抽样调研数据估算本辖区残疾人________________人。
持证残疾人年龄分布是：1、6岁以下（含6岁）_________人2、7—16岁_________人3、17—60岁________人4、61岁以上_______人Q4：您所在街道(乡镇)目前持证残疾人残疾状态分布情况1、听力残疾_______人2、言语残疾_______人3、视力残疾_______人4、肢体残疾_______人5、智力残疾_______人6、精神残疾（含自闭症）_______人7、多重残疾_______人8、其中，麻风病患者_______人Q5：目前街道(乡镇)残疾儿童入学情况：学龄前残疾儿童中有______人进入幼儿园和托儿所。
学龄段残疾儿童有_____人进入小学学习，其中普通小学_____人，特殊小学______人；中等教育中有_________人进入普通中学学习，_____人进入特殊学校学习。
Q6：目前街道(乡镇)残疾人就业情况：男性残疾（16——60岁）有____人，目前就业___人；女性残疾（16岁——55岁）有_____人，目前就业的____人。
（农村残疾人就业主要指从事种植业、养殖业和手工业）Q7：残疾人没能就业的主要原因是(可以多选)：（1）家庭有供养能力□（2）缺乏就业岗位□（3）交通不便□（4）缺乏技术培训□（5）缺乏资金支持□（6）社会歧视□（7）其它（请注明）：______________Q8：在街道(乡镇)辖区内可以为残疾人服务的机构/组织__________个。
其中：（1）公办______个；（2）街道集体办_______个；（3）民办非企业单位_______个；（4）社会团体_______个；（5）民办公助事业单位______个；(6)个体工商户________个；(7)企业______个；（8）其它（请注明,如未登记或合伙）______个。
Q9：在街道(乡镇)辖区内可以为残疾人服务的机构/组织中，有康复医疗类______个；特殊教育类______个；职业培训类______个；心理康复类______个；辅助用品用具类______个；托养类______个；其它服务类（请注明）_______个。
Q10：在街道（乡镇）辖区内是否有社区卫生服务中心/社区卫生院？是□；否□如果有，卫生服务中心下设__________个社区卫生服务站，其中有__________个可以为残疾人提供康复医疗服务。
Q11：在街道（乡镇）辖区内是否有社区服务中心？是□；否□社区服务中心能否为残疾人提供全面康复服务（如文体活动等）? 能□；否□Q12：您所在街道(乡镇)2008年为残疾人康复提供以下服务中：（1）有_______人享受到医疗救助；（2）有_______人享受到贫困救助（3）有_______人享受到肢体康复训练（4）有_______人享受到听力言语矫治（5）有_______人享受到盲人定向行走训练（6）有_______人享受到家庭康复教育培训（7）有_______人享受到家庭、社会关系调适（生活服务）（8）有_______人享受到残疾人辅具配置（9）有_______人享受到集体娱乐和文体活动（10）有_______人享受到残疾儿童专业辅导（如学龄期盲文学习等）（11）有_______人享受到教育费用补助与减免（12）有_______人享受到职业康复（13）有_______人享受到就业安置或扶持（14）有_______人享受到法律政策咨询与法律援助（15）有_______人享受到居室无障碍环境改造（16）有_______人享受到信息无障碍（17）有_______人享受到个案辅导与随访（18）其他服务方式及覆盖人数，请注明:________Q13：您所在街道(乡镇)是否承担残疾人服务相关项目（如果有，请划√，可多选）1、承担国家项目（如彩票公益金项目、长江新里程、国际狮子会等项目）□2、承担地方项目□3、社会慈善专项项目□4、国内外合作项目□5、国际资助项目□第二部分基层残疾人服务网络中各类人员情况Q14：您所在街道(乡镇)残联负责人：1、年龄__________2、性别__________3、文化程度__________4、本人是否残疾人：是□；否□5、从事残疾人工作开始时间______年_____月6、之前从事的工作是___________。
Q15：目前街道(乡镇)残联员工总数：_________人。
其中，专职人，兼职人。
Q16：街道(乡镇)辖区内残疾人工作者的学历程度：初中及以下_______人、高中及中专_______人、大专_______人、大本_______人、硕士/双学士_______人、博士_______人。
Q17：辖区内残疾人工作者的年龄分布：25岁以下______人、26—35岁______人、36—45岁______人、46—55岁______人、56岁以上______人。
Q18：街道(乡镇)下辖________个社区，有________个社区残协，总共有_________个残疾人工作者。
Q19：残联工作人员曾经接受过哪种业务培训（可以交叉或重叠）？1、康复培训________人次2、就业培训________人次3、教育培训________人次4、维权培训________人次5、文化体育培训________人次6、组织建设培训________人次7、其他培训（请注明）_______________________人次Q20：残联工作人员接受培训的级别（可多选）：1、国家级中心□2、省级□3、地市级□4、区县级□第三部分基层残疾人工作事业经费使用状况Q21：2008年度街道（乡镇）残联的各类工作经费总额___________元，用于康复_________元，教育__________元，就业___________元，社会救助（含扶贫）___________元，文化体育_________元其他（请注明）____________元。
Q22：街道（乡镇）残疾人事业经费的主要来源：区财政___________元，占总经费的比例_____________；区残疾人就业保障金___________元，占总经费的比例_____________；街道办事处___________元，占总经费的比例_____________；社会捐赠___________元，占总经费的比例_____________；自有服务收费___________元，占总经费的比例_____________；税收返还___________元，占总经费的比例_____________。
第四部分基层残疾人服务场所Q23：您所在街道(乡镇)驻地有无残疾人服务中心（或社区康复站）的情况1、您所在街道(乡镇)下有无社区康复站（中心）：有□无□2、如果有社区康复站（中心），是否和老年活动站（中心）等共同使用：是□否□3、如果有社区康复站（中心），您所在街道（乡镇）的残联（残协）是否拥有社区康复站（中心）所使用建筑的产权？（1）全部拥有产权□（2）部分拥有产权□（3）未拥有产权□Q24：您所在街道(乡镇)残疾人服务中心（或社区康复站）的建筑规模情况：（单位：平方米）A、总占地面积______平方米。
其中户外用地面积_______平方米；场馆面积_____平方米。
B、您所在街道（乡镇）残联是否拥有所使用建筑的产权？（1）全部拥有产权（2）部分拥有产权（3）未拥有产权Q25：街道(乡镇)残疾人服务设施对服务对象的收费标准：1、全日服务方式：（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月2、寄宿服务方式：（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月3、周托服务方式：（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月4、个别指导（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月5、上门服务（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月6、其它：__________Q26：您所在街道(乡镇)辖区内的“社区”或村子有无残疾人服务中心（或社区康复站）的设置：有□无□; 如果有，是_______个。
第五部分街道(乡镇)残疾人社区服务中心（或社区康复站）组织管理Q27：您所在街道(乡镇)的残疾人社区服务中心（或社区康复站）是否有如下规范的管理措施：内容是否（1）是否有服务承诺（2）有否有规章制度（3）是否财务公开（4）是否公布年度报告（5）是否按时接受年检（6）档案资料是否健全（7）是否有独立的会计（8）员工是否有保险（9）是否制定有发展规划第六部分其他问题Q28：您所在街道(乡镇)的残疾人社区服务中心（或社区康复站）是否拥有以下康复与教学仪器设备：（请分别写出设备的具体名称、品牌、规格和数量）a、听力检测言语训练仪器设备_______b、常规保健设备_______c、康复仪器设备和辅具、玩具______d、各种电教设备_______e、评估仪器设备_______f、非电教设备的其它教学仪器设备_______再次感谢您的参加和协助！。
助残项目调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国助残项目的实施情况、需求及效果，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将为我们改进助残工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的地区：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上5. 您是否了解我国现有的助残项目？（）（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为以下哪些助残项目对残疾人最为重要？（可多选）（）就业援助（）教育培训（）康复服务（）法律援助（）生活救助（）住房保障（）交通出行（）无障碍设施建设（）其他（请注明：________）7. 您认为目前我国助残项目的宣传力度如何？（）（）非常大（）比较大（）一般（）较小（）非常小8. 您认为以下哪些方面是残疾人最需要帮助的？（可多选）（）就业机会（）教育培训（）康复服务（）生活照料（）心理健康（）法律援助（）其他（请注明：________）9. 您对以下助残项目的需求程度如何？（可多选）（）非常需要（）比较需要（）一般（）不太需要（）完全不需要- 就业援助- 教育培训- 康复服务- 法律援助- 生活救助- 住房保障- 交通出行- 无障碍设施建设10. 您认为以下助残项目在实施过程中取得了哪些成效？（可多选）（）提高了残疾人的生活质量（）增强了残疾人的自信心（）促进了残疾人的社会融入（）提高了残疾人的就业率（）改善了残疾人的康复状况（）其他（请注明：________）11. 您对以下助残项目的满意度如何？（可多选）（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意- 就业援助- 教育培训- 康复服务- 法律援助- 生活救助- 住房保障- 交通出行- 无障碍设施建设五、其他建议12. 您对助残项目有哪些建议或意见？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。
残疾人精准康复需求调查表
残疾人精准康复需求调查表姓名性别男□女□民族手机号监护人与残疾人关系父母□配偶□兄弟□姐妹□祖父母□子女□邻里□其他□手机号身份证号残疾人证号（持证必填）家庭地址户口类别农业□非农□职业就业□务农□未就业□婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□是否建档立卡是□否□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□残疾类别□视力：（盲□低视力）□听力：□言语：（失语发音障碍其他）□智力：□精神：□肢体：（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他□）□多重残疾：可多选残疾等级一级□二级□三级□四级□未定级□康复需求视力：1.盲人：白内障手术□辅助器具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□；2.低视力:辅助器具适配及服务□视功能训练□听力：1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□听觉言语功能训练□支持行服务□2.7-18岁儿童：辅助器具适配及适应性训练□支持性服务□3.成人：辅助器具适配及适应训练□肢体：1.0-6岁儿童：矫正手术□运动及适应训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□2.7-18岁儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□智力：0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□7-8岁儿童及成人：认知及适应训练支持性服务□精神：1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□2.7-18岁孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□3.成人精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□注：1.本页由家庭医生签约服务团队或社区康复协调员填写；2.非持证残疾人儿童可不填写残疾人证号。
残疾人或监护人签字：社区康复协调员签字：社区（村）医生签字：。
肢体残疾人康复服务需求调查表
问题
□从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果
需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
问题
□不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复 □介绍康复成功病例 □无需求
□早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿
□医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠 □工作压力 □其它_____
检查评估
左上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
债务及债权
□无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它___________
享受最低生活保障金
享受重残专项补助金
是否享受免费康复服务及器材配送等
□是 □否
□是 □否
□是 □否
家庭居住状况
住房来源
□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________
结构质量
□树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房
人均面积
□5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上
房屋设施
□无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋有台阶 □屋无台阶
周边环境
□环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便
医院诊断
□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产
残疾人康复需求调查表
阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其它器具□
其它
需求
残疾人康复需求调查表
残疾人康复需求调查表
___________省________市_________县（市、区）
姓名
身份证号码
民族
监护人
姓名
身份证号码
联系电话
家庭住址
残疾人证
有□Байду номын сангаас□
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□
享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□
有其它医疗保险□费用全部自理□
主要残疾
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重□
康复需求
医疗与训练
康复医疗□
功能训练□
辅助
器具
视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□
听力：助听器□人工耳蜗□
言语：语言训练器具□会话交流用具□
智力：认知图片□认知玩具□启智用具□
肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□
残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2022年参考新模板)
残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板）姓名性别男□女□出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□联系电话家庭住址身份证号码残疾证号码婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□家庭情况人口收入□住房□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受医疗保障情况城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗保险□医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□生活自理程度生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理□生活完全自理□主要残疾视力：□（盲□低视力□）听力：□言语：□（失语□发音障碍□其他□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）智力：□精神：□（精神分裂症□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□躁狂症□孤独症□其他□）残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□致残原因致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□致残时间：年月康复需求康复医疗医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□功能训练视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他□听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□语言：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他□精神：文体用品□其他服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□知识普及培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□转介服务康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其他□其他需求填写日期：年月日填写人：。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷【社区残疾人康复需求调查问卷】1、背景和目的1.1 背景在社区中，残疾人康复一直是一个重要的议题。
为了更好地了解社区残疾人的康复需求，本次调查问卷被设计出来。
通过收集和分析数据，我们可以得出一些有关社区残疾人康复需求的结论，从而为制定相应的政策和服务方案提供依据。
1.2 目的- 了解社区内残疾人的康复需求- 分析不同类型残疾人的康复需求差异- 掌握残疾人康复服务的满意度和改进意见2、调查问卷内容2.1 社会背景信息请提供以下您的基本信息。
- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2.2 残疾人信息请告知您的残疾类型（可多选）：- 视力障碍- 听力障碍- 肢体障碍- 智力障碍- 其他（请注明）：2.3 康复需求调查以下问题将针对您的康复需求进行调查，请认真填写。
2.3.1 对现有社区康复设施的满意度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2.3.2 您是否知道社区康复服务的存在？- 是- 否2.3.3 您认为社区康复服务对您的康复有帮助吗？- 非常有帮助- 有帮助- 一般- 不太有帮助- 没有帮助2.3.4 您希望社区康复服务提供哪些方面的支持？（可多选）- 康复辅助器具提供- 康复训练指导- 心理支持和咨询- 职业培训和就业支持- 交通和出行服务- 其他（请注明）：2.3.5 您对社区康复服务的改进意见和建议是什么？3、附件请在此附上必要的附件，如相关法律文件或调查数据报告。
4、法律名词及注释- 社区康复服务：指在社区范围内为残疾人提供康复相关的支持、服务和设施的机构或组织。
- 残疾人：指因视力、听力、肢体、智力等方面的障碍，导致日常生活能力受限的人群。
- 康复辅助器具：指为残疾人提供的帮助其行动、生活等方面的设备或器具。
- 康复训练指导：指对残疾人进行个体化康复训练，并提供相关指导和建议。
- 心理支持和咨询：指为残疾人提供心理支持、咨询和心理健康方面的服务。
残疾康复问卷调查
残疾康复问卷调查(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--广东省基层社区康复状况调查问卷负责人：您好！为全面了解我省城乡基层残疾人服务的现状，更有效地促进残疾人社区服务体系的建设和发展，省残疾人联合会委托中国社会科学院社会学研究所组织有关专家开展本项调查。
经认真研究，贵街道、乡镇被确定为本次调查的主要对象之一，为此将占用您一些宝贵时间填写这份问卷。
对您在本次问卷的回答内容，我们将按有关规定严格保密，希望得到您的理解与配合。
本问卷请于2009年3月5日之前邮寄（传真）或电子邮件传递给相关负责人。
衷心感谢您的理解与支持！二〇〇九年二月填表说明：1、本表所说的“基层”，是指城市的街道办事处或农村的乡镇所辖地区，而非街道以下的“社区（居委会）”和乡镇以下的行政村（村委会）。
2、本表所限定的时间段是2006年1月至2008年12月的内容和资料。
3、请街道（乡镇）负责人或专门负责残疾人工作的街道办事人员填写。
4、请用黑色或兰色签字笔填写。
5、请在您认为最符合本社区情况的选项编号或“□”上划“√”。
6、对于填空性问题，请您根据实际情况填入适当数据。
7、请您在填完问卷之后，再次确认是否有填错或遗漏的问题。
8、填写过程中如有疑问请随时与我们联系。
9、如有其他需要说明的问题，请附另纸。
联系人：江明旭联系电话：（020）传真：（020）-通讯地址：广州市米市路58号大院办公楼二楼广东省残疾人联合会办公室邮政编码：510180（可复印）第一部分基本信息Q1：街道(乡镇)基本信息Q2：本街道(乡镇)所辖面积有_________平方公里；总户数_________户、总人口_________人；其中本地居民_________户、_________人；外地临时居住人口_________户、_________人。
Q3：您所在街道(乡镇)目前的残疾人总数_________人，持证________人，其中男性_________人、女性________人，未持证__________人。
肢体残疾人康复服务需求调查表
康复愿望
基本
□自己吃饭□自己大小便 □自己刷牙 □自己洗澡 □自己行走
愿望
□成为健全人□有个满意的工作□保持现有工作□发挥自己的能力 □接受更高层次的教育□没什么想法□其它
医疗康复
问题
□从未到医院□从未到康复机构□从未向社会求助
:需求
□残疾诊断 □功能评估 □家庭病床 □康复护理 □无需求:
配用矫形器
:□上肢矫形器 □下肢矫形器 □胸腰椎矫形器 □未配用矫形器:
使用器具
[□拐杖、轮椅□自制器具□使用了其它器具□未使用器具
治疗与训练
□常去医院 □常去社康中心 □常去康复站训练 □未进行治疗和训练
治疗项目
1234
训练项目
1234
自觉效果
□有很大改善 □有改善 □稍有改善 □无改善 □残疾加重
□医疗意外□强声、光刺激□婚恋□感情纠葛□工作压力□其它
检杳 评估
左上肢残缺
[□手（指）残缺□腕离断□前臂残缺□肘离断□上臂残缺□肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺□腕离断□前臂残缺□肘离断□上臂残缺□肩离断
左下肢残缺
□脚（趾）残缺□踝离断□小腿残缺□膝离断□大腿残缺□髋离断
右下肢残缺
:□脚（趾）残缺□踝离断□小腿残缺□膝离断□大腿残缺□髋离断:
康复训练
问题
□从未康复训练□不知怎样训练□无人帮助训练□不知训练效果「
；需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
J可题
□不知道康复□不知有针对性的康复方式□不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识□传授专业康复知识□介绍康复书籍
□介绍康复网站 □介绍康复成功病例 □无需求
残障人士需求调研问卷
我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。
4
我觉得我可能将要发疯（发疯感）。
5
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6
我手脚发抖打颤（手足颤抖）。
7
我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8
我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）
10
我觉得心跳很快（心慌）。
11
我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。
碍设施改造的地方
无
有，请简要写出：
3.家中是否存在安全隐患：
4.其它方面观察：
5.您残疾到目前大概有多长时间了？
6.是否有其他亲人也有残疾：
二、家庭情况（请根据情况填写或划“√”）
三、生活自理能力评估（请根据情况划“√”）
2
类别
很强
一般
较弱
不会
没试过不知道
1.能自己购买衣服
2.会自己搭配衣服
3.能自己穿衣服
12
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13
我呼气吸气都感到很容易（呼吸困维）。
14
我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15
我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
16
我常常要小便（尿意频数）。
17
我的手常常是干燥温暖的（多汗）。
18
我脸红发热（面部潮红）。
19
我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。
姓名
性别
年龄
联系电话
电子邮件
照片
家庭住址
残疾证号
监护人
姓名
年龄
职业
社工观察
访谈记录
1.受访者行为表现：
残疾人康复需求调查表.
愿 望
□受到护理照料 □能够户外活动 □看书看报看电视 □上学 □获得工作 □学习技能 □生活愉快 □受到安养 □得到经济资助 □
主要残疾
□视力 （□盲 □低视力）
□听力
□言语 （□失语 □发音障碍 □其他）
□肢体 （□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □儿麻后遗症
□关节疾患 □畸形 □其它）
□未婚 □已婚
□离异 □丧偶
职 业
□就业 □未就业 □务农 □退休
文化
程度
□文盲 □小学 □初中 □高中（专） □大学（专） □大学以上
主要生活
来 源
□个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助 □享受最低生活保障
□享受五保供养（农村） □社会供养
医疗保障
情 况
□享受城镇职工基本医疗保险 □享受农村合作医疗
辅助
器具
视 力：□助视器 □盲杖 □盲人书写用具 □盲人报时用具□盲人电脑用具
听力语言：□助听器 □人工耳蜗 □语言训练器具 □会话交流用具
智 力：□认知图片 □认知玩具 □启智用具
肢 体：□生活自助器具 □辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅、手摇三轮车等代步工具 □防褥疮垫 □集尿器具
残疾人康复需求调查表
姓名
性 别
□男
□女
出生
日期
年月 日
户口
类别
□农业
□非农业
民
族
身份
证号
联系
电话
残疾证号
监护人
姓 名
与残疾人关 系
□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □邻里 □其它
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