AJCC结直肠癌分期系统更新解读
UICCAJCC第七版结直肠癌新分期(2010
UICC/AJCC第七版结直肠癌新分期表 1. T、N、M的定义原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移表2. 解剖分期/预后组别期别T N M Dukes MAC0 Tis N0 M0 －－ⅠT1 N0 M0 A AT2 N0 M0 A B1 ⅡA T3 N0 M0 B B2ⅡB T4a N0 M0 B B2ⅡC T4b N0 M0 B B3ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1T1 N2a M0 C C1 ⅢB T3-4a N1 M0 C C2T2-3 N2a M0 C C1/C2T1-2 N2b M0 C C1 ⅢC T4a N2a M0 C C2T3-4a N2b M0 C C2T4b N1-2 M0 C C3 ⅣA任何T 任何N M1a －-ⅣB任何T 任何N M1b - -分享顶。
临床肿瘤TNM分期标准大全(第八版)
胃癌TNM分期标准2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期标准（第7版）：原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移分期：0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）T x原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）N x区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1～3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2～3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别:注：1 临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。
一文读懂：结肠癌的分期和分期治疗
⼀⽂读懂：结肠癌的分期和分期治疗来源：医世象医世象来源：结肠癌的分期 ①原位癌（0期） 在0期时，肠壁的粘膜上可以发现异常细胞。
这种异常细胞可以长成癌症并转移。
0期我们通常称为原位癌。
② 1期结肠癌 1期结肠癌癌细胞从结肠粘膜向基层转移。
在1期结肠癌形成于结肠粘膜内，并向基层转移。
癌症可能已经转移到结肠壁的基层当中。
③ 2期结肠癌 在2A期，癌细胞已经从基层转移⾄浆膜层； 2B期，癌细胞穿透浆膜层，且并未侵犯临近器官； 2C期，癌细胞穿透浆膜层侵犯临近器官。
④ 3期结肠癌 3A期结肠癌：癌症已经从结肠壁的粘膜层，转移到粘膜下层，并可能侵犯肌层，并且同时转移到1-3个周围淋巴结或更多。
3B期结肠癌：癌症从肌层转移到浆膜层或穿过浆膜层但并未侵及邻近器官；癌症转移到1-3个周围淋巴结或淋巴结周围组织或更多。
3C期结肠癌：癌症穿透浆膜层但并未转移到周围临近器官转移⾄4-6个周围淋巴结或更多。
或者，癌症穿透浆膜层转移到周围临近的器官及以上的周围淋巴结或淋巴结临近组织。
⑤ 4期结肠癌 4A期结肠癌：癌症穿透结肠壁并转移到邻近器官或淋巴结。
癌症转移⾄⼀个⾮结肠周围的器官，⽐如肝脏、肺、卵巢或其他远部淋巴结。
4B期结肠癌：癌症穿透结肠壁并可能转移⾄邻近的器官或淋巴结。
癌症转移⾄⼀个及以上⾮结肠周围的器官或转移⾄腹壁内部。
结直肠癌的T描述了癌症在肠壁5层浸润的程度： TX：主要（原发）肿瘤⽆法评估。
T0：没有发现主要肿瘤的迹象。
Tis：原位癌。
癌细胞只存在于上⽪或固有层中，未浸润粘膜层。
上⽪或固有层是结肠或直肠内壁的顶层。
T1：肿瘤已长⼊粘膜下层（即结肠粘膜或结肠内壁下的组织层），但未浸润固有肌层。
T2：肿瘤已经长⼊了固有肌层，这是⼀层较深、较厚的肌⾁层，收缩后会沿着肠挤压内容物。
T3：肿瘤通过固有肌层⽣长到浆膜下层，浆膜下层是⼤肠某些部位外层下⾯的⼀层薄薄的结缔组织，或⽣长到结肠或直肠周围的组织。
AJCC第8版结直肠癌分期系统
AJCC第8版结直肠癌分期系统
原发肿瘤（T）
Tx：原发肿瘤无法评价
T0：无原发肿瘤证据
Tis：原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层）
T1：肿瘤侵犯黏膜下层
T2：肿瘤侵犯固有肌层
T3：肿瘤侵透固有肌层达结直肠周组织
T4：肿瘤侵犯脏层腹膜，或者侵犯或粘连邻近器官或结构
T4a：肿瘤侵透脏层腹膜（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润脏层腹膜表面）
T4b：肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构
区域淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结无法评价
N0：无区域淋巴结转移
N1∶1~3枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤最大径≥0.2 mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移
N1a：1枚区域淋巴结转移
N1b：2~3枚区域淋巴结转移
N1c：无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在于浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周及直肠系膜组织
N2∶4枚以上区域淋巴结转移
N2a：4~6枚区域淋巴结转移
N2b：7枚及以上区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0：无远处转移
M1：转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实M1a：转移至一个部位或器官，无腹膜转移
M1b：转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移
M1c：仅转移至腹膜表面或伴其他部位或器官的转移
附表1AJCC第8版结直肠癌分期系统对应表。
新的结直肠癌TNM分期
新的结直肠癌TNM分期结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。
对于结直肠癌的准确分期，对于治疗方案的选择、预后的评估以及患者的管理都具有至关重要的意义。
近年来，结直肠癌的 TNM 分期系统不断更新和完善，为临床工作提供了更精准的指导。
TNM 分期系统中的“T”代表原发肿瘤的情况。
原发肿瘤的大小、侵犯深度以及与周围组织的关系是评估“T”分期的重要依据。
在新的分期系统中，对于原发肿瘤的评估更加细致和精确。
比如说，T1 期表示肿瘤侵犯黏膜下层；T2 期意味着肿瘤侵犯固有肌层；T3 期则是肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或者侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；而 T4 期又分为 T4a 和 T4b，T4a 是肿瘤穿透脏层腹膜，T4b 是肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。
“N”代表区域淋巴结转移情况。
淋巴结转移的数量和位置对于判断病情的严重程度十分关键。
新的分期系统对淋巴结转移的评估也有了新的变化。
N0 表示无区域淋巴结转移；N1 期分为 N1a、N1b 和 N1c，N1a 是指有 1 枚区域淋巴结转移，N1b 是指有 2 3 枚区域淋巴结转移，N1c 则是指肿瘤种植在浆膜下层、肠系膜或无腹膜覆盖的结直肠旁组织，且无区域淋巴结转移；N2 期同样分为 N2a 和 N2b，N2a 是指有 4 6 枚区域淋巴结转移，N2b 是指有 7 枚及更多区域淋巴结转移。
“M”代表远处转移。
M0 表示无远处转移，M1 表示有远处转移。
而M1 又可以进一步细分，M1a 是指远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结），M1b 是指远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移。
新的结直肠癌 TNM 分期系统的更新，主要是基于大量的临床研究和实践经验。
其目的是为了更准确地反映肿瘤的生物学行为和患者的预后，从而为治疗决策提供更可靠的依据。
在临床实践中，新的分期系统具有重要的意义。
首先，它有助于医生为患者制定更个性化的治疗方案。
AJCC结直肠癌分期系统更新解读
5
解放军第422医院普通外科
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2、临床/病理分期
6
解放军第422医院普通外科
7
3、循证医学证据等级*
循证医学证据等级给AJCC分期系统纳入的更新内容确定证据级别
I级
证据来自多个大型全国性或国际性研究的一致性结果，研究要求设计并实 施良好，在合适的患者人群中进行，具有合适研究终点及合理治疗方案， 既可以前瞻性研究，也可以是回顾性研究，但所有研究必须要有方法学层 面的评估 证据来自至少一项大型研究，研究要求设计并实施良好，在合适的患者人 群中进行，具有合适研究终点，具有外部可靠性（一般指该研究的代表性 和外推能力比较好） 证据来自具有一定缺陷的研究，缺陷可能来自：研究对象的数目、规模或 质量；多个研究结果间的一致性方面；患者人群的恰当性方面；研究结果 的恰当性方面 尚未对此进行合理研究
第八版AJCC结直肠癌分期系统跟新解读Presented By Presented By Date
陈志雷
Date
2016.12.9
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解放军第422医院普通外科
2
《AJCC Cancer Staging Manual》 《美国AJCC癌症分期手册》第八版 于2016年10月6日在美国芝加哥发布， 并确定将在2017年1月1日在全球启 动执行。 《美国AJCC癌症分期手册》是由美 国癌症联合委员会（AJCC）与国际 抗癌联合会（UICC）TNM委员会联 合而成的力作。
病理分期 Mx M1 M1a M1b M1c
第8版AJCC指南新增M1c定义的原因在于腹膜转移虽然仅仅见于约5%的 结直肠癌患者1及44%的复发结直肠癌患者2，但其预后远远差于实质脏 器转移M1a和M1b的患者。
1、Ceelen WP. Current management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Minerva Chir, 2013, 68(1): 77-86. 2、Koppe MJ. Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: incidence and current treatment strategies. Ann Surg, 2006, 243(2): 212-222
结肠癌直肠癌AJCC(年第七)TNM分期
大肠癌分期
直肠癌Dukes分期
结肠癌、直肠癌AJCC（2010年第七版）TNM分期
组织学分级（G）
Gx无法分级； G1高分化； G2中分化； G3低分化； G4未分化临床分期 (Mac：改良的Astler-Coller分期)
临床期别TNM Dukes*MAC*
0 Tis N0 M0 －－
ⅠT1 N0 M0
A
A T2 N0 M0 B1
ⅡA T3 N0 M0
B B2
ⅡB T4a N0 M0
ⅡC T4b N0 M0 B3
ⅢA
T1-2 N1/N1c M0
C C1
T1 N2a M0
ⅢB T3-4a N1/N1c M0 C2
T2-3 N2a M0 C1/C2 T1-2 N2b M0 C1
ⅢC T4a N2a M0
C2 T3-4a N2b M0
T4b N1-2 M0 C3
ⅣA 任何T 任何N M1a
- -
ⅣB 任何T 任何N M1b -
我国大肠癌临床病理分期试行方案（1978年）分期病灶扩散范围
Ⅰ（Dukes′A）0.病变限于粘膜层（原位癌）
1.病变侵及粘膜下层
2.病变侵及肠壁肌层
Ⅱ（Dukes′B）病变侵及浆膜或周围组织和器官，但尚可一起作整块切除
Ⅲ（Dukes′C）1.伴病灶附近淋巴结转移（指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移）
2.伴供应血管和系膜切缘附近淋巴结转移
Ⅳ（Dukes′D）1.伴远处脏器转移（如肝、肺、骨、脑等处的转移）
2. 伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结转移等），
或供应血管根部淋巴结广泛转移无法全部切除者
3.伴腹膜广泛播散无法全部切除者
4.病变已广泛浸润邻近器官而无法全部切除者。
AJCC分期
第六版和第七版比较（区域淋巴结转移N）
Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 1-3个区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上区域淋巴结
转移
NX 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-3个区域淋巴结转移 N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜或结直肠
TNM分期几个概念
• 临床分期Clinical stage ( pretreatment stage )
手术、新辅助治疗及其他治疗前的分期 cT/cN/cM 作用：判断预后、决定初始治疗、人群比较
• 病理分期 Pathologic stage
通过手术以及术后切除标本的组织学进行分期
pT/pN/pM 作用：提供最准确的预后评估、指导术后治疗
TNM分期几个概念
• 治疗后分期 Posttherapy stage ( yTNM )
首选的治疗为全身或放疗后分期（与手术无关） ycT, ycN, ycTNM; ypT, ypN, ypTNM 作用：决定后续治疗、判断前期治疗疗效 • 再次治疗分期“Retreatment ”classification( rTNM ) 作用：指导后续治疗
• 尸检分期“ Autopsy ” classification ( aTNM )
作用：通过尸检对前期未诊断的肿瘤进行分期
位（如：肝、肺、卵巢、 非区域淋巴结等） M1b 转移2个以上器官/部位或 者腹膜
第六版和第七版比较（分期 ）
六、七版TNM分期预后比较
第七版TNM分期主要更新
• T4分为T4a、T4b • 癌结节得到重视，对有癌结节而无区域淋巴结转移归
类为N1c • 区域淋巴结转移数量进一步细分为N1a、N1b、N2a、N
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6
2、临床/病理分期
7
3、循证医学证据等级*
循证医学证据等级给AJCC分期系统纳入的更新内容确定证据级别
I级
证据来自多个大型全国性或国际性研究的一致性结果，研究要求设计并实施良好，在合适的患者人
群中进行，具有合适研究终点及合理治疗方案，既可以前瞻性研究，也可以是回顾性研究，但所有
研究必须要有方法学层面的评估
残余瘤（R）： Rx 残余肿瘤无法评估 R0 不存在残余瘤 R1 显微镜下发现残余瘤 R2 肉眼可见残余瘤
11
6、结直肠癌患者风险评估模型*
1、基于ACCENT数据库的III期结肠癌复发及总生存的网络计算工具 网址：/medical-professionals/cancer-prediction-tools/colon-cancer
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病理分期 Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b
Nx N0 N1 N1a N1b N1c
N2 N2a N2b
1、TNM各阶段分期定义
临床分期 Mx M0 M1 M1a M1b M1c
远处转移（M） 远处转移无法评价 无远处转移 有远处转移 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） 远处转移至一个以上的器官/部位，或腹膜转移 但没有腹膜转移 腹膜转移（无论是否合并其他器官部位的转移）
2、结肠癌根治性手术后的生存预测模型 网址：/nomograms/colorectal/overall-survival-probability
8
证据等级
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅰ（用于疗效预测） Ⅱ（用于预后风险） Ⅱ（用于预后风险）Ⅰ （用于疗效预测） Ⅱ（用于预后风险）
9
RAS基因和BRAF基因突变
第七版AJCC指南中“影响预后的因素” 仅提到KRAS基因突变，而在第八版中该项在保留了KRAS基因 外，还增加了NRAS基因突变及BRAF基因突变。
5
病理分期 Mx M1 M1a M1b M1c
第8版AJCC指南新增M1c定义的原因在于腹膜转移虽然仅仅见于约5%的结直肠癌患者1及44%的 复发结直肠癌患者2，但其预后远远差于实质脏器转移M1a和M1b的患者。
1、Ceelen WP. Current management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Minerva Chir, 2013, 68(1): 77-86. 2、Koppe MJ. Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: incidence and current treatment strategies. Ann Surg, 2006, 243(2): 212-222
第八版AJCC结直肠癌分期系统跟新解读
PrPeressenetend Btyed By
Date
Date
陈志雷 2016.12.9
2
《AJCC Cancer Staging Manual》 《美国AJCC癌症分期手册》第八版于2016年10 月6日在美国芝加哥发布，并确定将在2017年1月 1日在全球启动执行。 《美国AJCC癌症分期手册》是由美国癌症联合委 员会（AJCC）与国际抗癌联合会（UICC）TNM 委员会联合而成的力作。
证据来自至少一项大型研究，研究要求设计并实施良好，在合适的患者人群中进行，具有合适研究
II级
终点，具有外部可靠性（一般指该研究的代表性和外推能力比较好）
证据来自具有一定缺陷的研究，缺陷可能来自：研究对象的数目、规模或质量；多个研究结果间的 一致性方面；患者人群的恰当性方面；研究结果的恰当性方面
III级 尚未对此进行合理研究
3、National Comprehensive Cancer Network． NCCN clinical practice guidelines in oncology: rectal cancer(2016． V1)［EB/OL］．
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5、附加指标
血管淋巴管浸润（LVI）： 血管淋巴管浸润不存在/不能分辨 血管淋巴管浸润存在/能分辨 不适用 不知道/不确定
IV级
4、影响预后的因素
影响预后因素
1、手术前或预处理前血清癌胚抗原(CEA)水平 ng/ml 2、肿瘤沉积（TD） 3、环周切缘（CRM） 4、神经周围浸润（PNI） 5、微卫星不稳定（MSI） 6、新辅助治疗后肿瘤退缩评分（TRS） 7、 KRAS基因突变
8、 NRAS基因突变 9、 BRAF基因突变
原发肿瘤（T） 原发肿瘤无法评价 无原发肿瘤证据 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 肿瘤侵犯黏膜下层 肿瘤侵犯固有肌层 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 肿瘤穿透腹膜脏层 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
区域淋巴结（N） 区域淋巴结无法评价 无区域淋巴结转移 有1-3枚区域淋巴结转移 有1枚区域淋巴结转移 有2-3枚区域淋巴结转移 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤沉积（TD），无区域淋巴结转移 有4枚以上区域淋巴结转移 4-6枚区域淋巴结转移 7枚及更多区域淋巴结转移
RAS基因(包括KRAS和NRAS)是EGFR信号转导通路中一个重要的下游调控基因，突变型的RAS基因无 需EGFR接受信号，能够自动活化该通路并启动下游信号的转导，因此只有野生型RAS基因的患者才对抗 EGFR单克隆抗体的治疗有效，而突变型的患者无效。
BRAF基因也是EGFR信号转导通路中的下游基因，同样也影响抗EGFR单抗的疗效。在2016 版NCCN指 南中指出3 :BRAF基因突变患者预后相对较差，BRAF突变直肠癌患者接受EGFR单克隆抗体的治疗疗效 不佳，但该指南并未要求应用抗 EGFR单抗前必须进行BRAF基因突变状态检测。
3
第八版AJCC癌症分期系统纵览
1、TNM各阶段分期定义 2、临床/病理分期 3、循证医学证据等级* 4、影响预后的因素 5、附加指标 6、结直肠癌患者风险评估模型*
临床分期 Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b
Nx N0 N1 N1a N1b N1c
N2 N2a N2b
1、TNM各阶段分期定义