产后出血诊疗指南

4、输液的速度：20分钟先输入 晶体液1000ml，第一个小时内 输入2000ml左右。然后根据生 命体征、血化验结果调整输血 量及其它液体量，最好用中心 静脉压指导输液速度和输液量 。


5、休克纠正的指标 （1）收缩压＞100mmHg （2）心率＜100次/分。 （3）脉压差＞30mmHg （4）尿量＞30ml/h （5）神志清楚，皮肤颜色红润 。



（2）称重法：总重（称重）－原 纱布量／1.05（血液比重） （3）未收集到的血量：包括计
血盆及纱布以外的血量，应估计加 入。


剖宫产术计血量：
容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+未收集到的 血量应估计加入

（1）容积法：先要查看吸引瓶中
羊水量，缝合子宫切口时查看吸引 瓶中的血量。

（2）称重法：总重（称重）－原纱


产后出血的处理流程图
积极处理第三产程
产后2h内出血＞400ml
预警线：一级急救处理
求助 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能，交叉配血 积极寻找原因并处理
出血量：500—1500 ml
处理线：二级急救处理
病因治疗
抗休克治疗
宫缩乏力
产道损伤
凝血功能障 碍 胎盘因素 补充凝血因子： 新鲜冰冻血浆、冷沉 淀、凝血酶原复合物 、血小板等
不当

子宫内翻
多产次、子宫底部胎盘、 第三产程处理不当


（四）、凝血功能障碍 血液系统疾病 遗传性凝血功能
疾病、血小板减少症

肝脏疾病
脂肪肝
重症肝炎、妊娠急性

产科DIC 羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ胎盘早
剥、死胎时间长、重度子痫前期、 HELLP综合征及休克晚期


二、产后出血的诊断
诊断产后出血的关键在于对出血量 有正确的测量和估计，错误低估将 丧失抢救时机。



（二）抗休克补液原则 1、输液量通常为出血量的2~3 倍。 2、液体顺序：先晶体后胶体及/ 或成分血。 3、急性失血时的输血。




急性失血时的输血： ＜15~20%血容量，输液以晶体为主 辅以胶体； 20~40%血容量失血，输液以晶体为 主辅以胶体液+红细胞，胶体液24小 时内总量不超过1000ml； ＞40%血容量失血，输液（晶体及胶 体液）+红细胞+血浆及凝血物质， 如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等 。 失血量在2000ml以上时，一般输血 量为失血量的70%左右。

五、产后出血的处理原则





（一）一般处理 1、应在寻找出血原因的同时进行一 般处理，包括向有经验的助产士、 上级产科医师、麻醉医师和血液科 医师求助，通知血库和检验科做好 准备； 2、建立2~3根静脉通道，其中一根 为深静脉通道，积极补充血容量； 3、保持气道通畅，给氧，必要时加 压给氧，维持血氧饱和度在93%以上 ； 4、监测生命体征：体温、血压、脉 搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管 ，记录尿量；交叉配血； 5、进行基础的实验室检查（血常规 、凝血功能、肝肾功能检查等）并 行动态监测。

3、血红蛋白含量测定 血红蛋白每下降10g/L，失血 400ml~500ml。但是在产后出血 早期，由于血液浓缩(未稀释） ，血红蛋白值常不能准确反映 实际出血量。
产后出血的临床表现
休克程度
代偿
轻度
中度
1500-2000 25-35 % 明显下降 70-80mmHg 焦躁不安 苍白 少尿
重度


（三）产后预防 1、产后2小时在产房严密观察。 （1）观察内容：
①血压、脉搏、膀胱充盈情况、宫底高度 、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀 感。


②每次检查宫底时，应按摩子宫，将宫腔 内及阴道内的积血有效地挤出，以促进宫 缩。 ③及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。
④产妇的生命体征、全身情况和面色改变 ，识别大出血发生休克的症状。 （2）观察时间：胎盘娩出后15min、 30min、60min、90min、120min（出室时 ）。

（二）胎盘因素： 胎盘异常 多次人流或分娩、 子宫手
术史、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥

胎盘胎膜残留
粘连史
多产次、既往有胎盘

（三）产道损伤 宫颈、阴道或会阴伤裂 子宫切口延裂或撕裂
头位置过低
急产、手 术助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕
胎位不正、胎


子宫破裂 前次子宫手术史、催产素使用

（三）针对产后出血原因的特 殊处理
病因治疗是最根本的治疗，检 查宫缩情况、胎盘、产道及凝 血机制，针对原因进行积极处 理。



1、宫缩乏力的处理：
（1）子宫按摩或压迫法：可采用经 腹按摩或经腹经阴道联合按压，按 摩时间以子宫恢复正常收缩并能保 持收缩状态为止，要配合应用宫缩 剂。


①缩宫素：


2、回病房做好12h监护，前面 3h每小时监护一次，以后每三 个小时监护一次。


四、产后出血的处理流程
1、产后出血的处理可分为预警期、 处理期和危重期，分别启动一级、 二级和三级急救方案，见图。 产后出血处理的2：1：1原则： （1）产时出血量＞200ml（胎儿娩 出至胎盘娩出结束），产后在产房 观察期间＞100ml； （2）回病房＞100ml。剖宫产的病 人按同样方法处理。


二、产后出血的预防措施

（一）产前预防措施
1、入院时认真评估产后出血的 高危因素，针对高危因素采取 预防措施。 2、积极治疗妊娠并发症及合并 症。


（二）产时预防 1、第一产程：要密切观察胎心、宫缩及
产程进展，正确处理产程，防止产程延长 或产程过快。


2、第二产程：
（1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩 出过快 （2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机 （3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤 （4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通 道1—2条，以备应用缩宫剂、输液输血、 补充血容量、纠正休克等治疗使用。


②卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需
要冷藏。引起全子宫协调有力的收缩。方 法：用法为250ug（1支）深部肌内注射或 子宫肌层注射，3min起作用，30min达到作 用高峰，可维持2h；必要时15~90min重复 使用，总量不超过2000ug（8支）。 副作用：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用 ，高血压患者慎用；副反应轻微，偶尔有 暂时性的恶心、呕吐等。
2000-3000(ml) 35-45% 极度下降 50-70mmHg 休克 呼吸困难 无尿
失血量 500-1000 1000-1500 1 0-15 % 15-25 % 血压变化 无 轻度下降 (收缩压) 80-100mmHg 症状和体征 心悸 虚弱 头昏眼花 出冷汗 心动过速 心动过速



普遍定义：产后24小时内出血量 ≥500ml 其他定义：红细胞压积降低10％ ； “需要输血”的出血 威胁产妇血液动力学稳定的出血量



常用估计失血量的方法：

1、容积法和称重法


阴道分娩计血量：
容积法+称重法+未收集到的血量应 估计加入。

（1）容积法：从胎儿娩出后，用
计血盆放在产妇臀部下，收集阴道 出血。


（3）手术治疗：在上述处理效果
不佳时，可根据患者情况和医师的 熟练程度选用下列手术方法。

①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫
腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后 宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用 纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察 出血量、子宫底高度、生命体征变 化等，动态监测血红蛋白、凝血功 能的状况，以避免宫腔积血，水囊 或纱条放置24—48h后取出，要注意 预防感染。

③子宫动脉结扎：难治性产后 出血，尤其是剖宫产术中宫缩 乏力或胎盘因素的出血，经宫 缩剂和按摩子宫无效者。
高危因素 多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。 急产、产程延长或滞产、试产失败等。 重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘等。 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等。 胎膜破裂时间长、发热等。 双子宫、双角子宫、残角子宫、子宫肌瘤。 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或 精神紧张等。


③米索前列醇：系前列腺素E1的衍生
物，可引起全子宫有力收缩。 方法：米索前列醇200—600 ug顿服或舌下 给药。 副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温 升高较常见；高血压、心脏病、肝肾功能 不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者 禁用。




④卡孕栓（卡前列甲酯）：
方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴 道，10分钟起作用，持续2~3小时， 因起效慢，需提前给药， 副作用：口服给药胃肠道反应重。
方法：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫 颈注射，以后10—20U加入500ml晶体液中 静脉滴注，常规速度250ml/h。静脉滴注能 立即起效，但半衰期短（1—6min），故需 持续静脉滴注。 副作用：大剂量应用时可引起高血压、水 钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注 射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动 过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体 饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳 ，并可出现副作用，故24h总量应控制在 60U内。






3、第三产程： （1）积极处理第三产程 循证医学研究表明，第三产程积极干预有 效降低产后出血量和发生产后出血的危险 度。 积极处理第三产程包含3个主要干预措施： ①头位前肩娩出后、胎位异常胎儿全部娩 出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预 防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10U肌 注或稀释后静脉注射，也可加入500ml液体 中，以100~150ml/h静脉滴注； ②胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并剪断 脐带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合上方 上推子宫，促进胎盘尽快娩出； ③胎盘娩出后立即按摩子宫。 （2）检查胎盘胎膜是否完整 （3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿 。