电梯年检定期检验申请表
小区电梯年检申请书模板
小区电梯年检申请书模板尊敬的小区管理部门：您好！我是本小区XX号楼的业主，特此向小区管理部门提交关于本楼电梯年检的申请。
为确保小区居民的生命财产安全，提高电梯安全性能，根据国家《特种设备安全监察条例》和《电梯安全技术规范》的相关规定，电梯需定期进行检验和维护。
现将有关事项说明如下：一、电梯基本情况1. 电梯型号：XXX2. 电梯注册编号：XXX3. 安装地点：本小区XX号楼4. 使用单位：本小区物业管理公司5. 维护保养单位：XXX电梯有限公司二、年检依据和标准1. 根据《特种设备安全监察条例》规定，电梯使用单位应当在电梯投入使用后每一年进行一次定期检验。
2. 电梯年检应按照《电梯安全技术规范》的要求进行，包括对电梯的安全性能、运行状况、零部件磨损情况进行全面检查。
三、年检时间和流程1. 年检时间：本小区电梯将于20XX年X月X日前后进行年检。
2. 年检流程：由电梯使用单位向特种设备检测检验所提出年检申请，提交相关资料，并按照检验机构的要求进行现场检验。
四、年检费用1. 年检费用为XXX元，按照相关规定由电梯使用单位承担。
2. 年检费用将从小区公共维修基金中支出，不得向居民收取。
五、年检意义和目的1. 确保电梯安全运行，降低事故发生的风险。
2. 及时发现和消除电梯安全隐患，保障居民出行安全。
3. 提高电梯使用寿命，降低维修成本。
4. 增强居民的安全意识，提高小区安全管理水平。
六、申请事项1. 请小区管理部门审批并通过本电梯年检申请。
2. 请小区管理部门协助做好年检期间的宣传工作，提醒居民注意安全。
3. 请小区管理部门监督电梯使用单位按照相关规定开展年检工作，确保年检质量。
我们将认真对待电梯年检工作，严格按照相关规定和要求，确保电梯安全运行。
同时，我们也希望通过此次年检，进一步提高小区的安全管理水平，为居民创造一个安全、舒适的居住环境。
特此申请！此致敬礼！申请单位：本小区XX号楼业主委员会联系人：XXX联系电话：XXX申请日期：20XX年X月X日。
特种设备定期检验申请单【模板】
有效期
希望安排的
检验日期
序号
设备名称
使用地点
单位内编号
出厂编号
注册代码
备注
可另加页
检验科室
联系人
联系电话
说明：1、报检时，报检单位应按照相关法规的规定做好检验前准备工作并向检验人员提供必要的技术资料，上次检验报告、自检记录等。
2、兴安盟特种设备检验所业务大厅联系电话：
表格下载网址：******（下载中心→特种设备检验下载中心）；邮箱：(******)
特种设备定期检验申请单
编号：
使用单位
联系人
联系电话
单位地址
设备品种
锅炉□容器□管道□气瓶□水(介)质□电梯□起重□厂车□
安全阀□防坠器□其它□
检验类别
内部检验□ 外部检验□ 水压试验□耐压试验□能效测试□
介质监测□ 全面检验□ 全面检查□年度检查□在线检验□
定期检验□ 首 检 □ 委托检验□附墙装置检验□其它□
3、本申请书一式三份，业务大厅存档一份；受理后报检单位一份，报检单位凭此联领取报告；检验科室业务派遣一份。
4、报检单位领取检验报告时，需凭申请书及检验费用核算缴费单（客户联）领取。
受理人：受理时间：缴费单编号：
定期检验附页：
编号：序号ຫໍສະໝຸດ 设备名称使用地点单位内编号
出厂编号
注册代码
备注
受理人：受理时间：缴费单编号：
电梯年检申请书范本
电梯年检申请书范本尊敬的XXX质监局：我单位XXX公司，位于XXX市XXX区XXX路XXX号，主要从事XXX业务。
本单位共有电梯两部，分别为1#和2#电梯，自安装并投入使用以来，一直严格遵守国家关于特种设备的法律法规，定期进行维护保养，确保电梯安全运行。
现电梯年检到期，特向贵单位提出年检申请，请派人进行年检，以确保电梯安全运行。
一、电梯基本信息1. 1#电梯：注册代码XXX，型号XXX，制造单位XXX，安装位置XXX，层站数量XXX，维保单位XXX。
2. 2#电梯：注册代码XXX，型号XXX，制造单位XXX，安装位置XXX，层站数量XXX，维保单位XXX。
二、年检准备工作为了确保年检顺利进行，本单位已提前组织相关人员对两部电梯进行了全面检查和维护，主要包括：1. 检查电梯各项安全设施是否完好，如紧急呼救装置、电梯门锁、限速器等。
2. 检查电梯机械部件是否正常，如曳引机、导轨、制动器等。
3. 检查电梯电气系统是否正常，如电源电压、电路绝缘、控制柜等。
4. 检查电梯运行状况，如运行平稳性、噪音、振动等。
5. 准备年检所需相关资料，如电梯检验报告、维护保养记录等。
三、年检要求根据国家《特种设备安全监察条例》和《电梯安全技术规范》的要求，特提出以下年检要求：1. 请贵单位安排专业检验人员，对两部电梯进行全面检查。
2. 请贵单位在年检过程中，对电梯的安全性能、运行状况等方面给予指导和建议。
3. 请贵单位在年检结束后，颁发电梯安全运行合格证，以确保电梯正常使用。
四、配合工作为了确保年检工作的顺利进行，本单位将做好以下配合工作：1. 提供年检所需的相关资料，如电梯检验报告、维护保养记录等。
2. 安排专人负责年检期间的协调和配合工作，确保检验人员顺利开展工作。
3. 对检验过程中发现的问题，及时进行整改，并按要求提交整改报告。
4. 年检结束后，及时领取电梯安全运行合格证，并做好相关登记工作。
综上所述，本单位特向贵单位提出电梯年检申请，请予以批准。
电梯年检申请表
电梯检验申请表
文件编号： 检验地点 使用单位机构代码 记录编号： 使用登记 编 号 用户编号 产品编号004年 使用单位安全管理人员及电话 施工单位许可证编号、联系人及电话 □曳引式客梯，□观光电梯■ 额定载重量：1000kg,额定速 电梯名称 无机房客梯，□病床电梯□曳 层站：3层 3站 3 门,控制方 及主要参 引式货梯，□汽车电梯□无机 梯级宽度： mm，倾 数 房货梯，□杂物电梯□液压客 提升高度： m，使 □ 监督检验 施工类别： □ 安装，□ 改 检验类别 ■定期检验 上次检验合格有效期至：2012 □ 复检 上次检验报告编号： 检验单位 名称：广西壮族自治区特种设备监督检验院 地址：南宁市 备注 1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表 受理经办 人签名： 使用单位经办人签名： （使 施工单位经办人签名： （施 （受理专 用单位公章）年 月 日 工单位公章）年 月 日 用 章 ） 年 月 日
电梯资质年审、申请评审记录表
电梯资质年审、申请评审记录表记录编号：XX- XXX(XXX)-20XX-X(X)XXX 特种设备安装改造维修许可鉴定评审记录申请单位：设备种类：施工类别：施工等级：评审类别：□首次□第次复审□增项□升级评审组组长：评审组成员：评审日期：年月日至年月日XX省特种设备检验研究院23附件一、资源条件鉴定评审记录申请单位：评审项目评审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用1. 机构营业执照查看法人营业执照正本应与提出申请时递交的复印件一致，核对注册资金应与申请项目范围对应要求相适应。
注册资金：安装：A级300万元；B级150万元；C级50万元改造：A级350万元；B级200万元；C级80万元维修：A级250万元；B级120万元；C级50万元施工类别等级：营业执照（注册号）：企业名称：企业住所：企业性质：成立日期：注册资金：法人：4审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用税务登记证查看企业税务登记证应齐全，正本应与提出申请时递交的复印件一致，应有独立的财务帐号。
税务登记证：法人条码证书应有法人条码证书并记录企业机构代码。
企业机构代码：5审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用2. 人员企业法人法人或其授权代理人应熟悉特种设备施工方面的法规、规章、安全技术规范。
授权代理人应有符合要求的书面授权委托书。
6审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用技术负责人技术负责人应有企业主要负责人的任命文件，必须具有国家承认的电气或机械专业相应职称（A、B级应具有高级工程师以上职称，C级应具有工程师以上职称），从事相关特种设备设计和施工管理工作5年以上，掌握有关法律、法规、规章、安全技术规范和标准，不在其他单位兼职。
任命文件编号：姓名：专业：职称：管理工作年限：详见《附表1、申请单位技术人员、检验人员、特种作业人员明细表》7审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用检验人员应有《基本条件》规定数量的专职质量检验人员。
电梯定期检验申请表
使用单位名称
使用单位地址Leabharlann 使用单位统一社会信用代码
设备使用场所
设备安装地点
安全管理负责人及手机号码
安全管理人员及手机号码
维护保养单位名称
维保单位联系人及联系电话
设备品种
产品编号
单位内编号
缓冲器类型
提交的资料：
电梯定期检验申请表确认电梯使用单位（责任主体）的相关证明文件
日常维护保养合同；
使用单位联系人（签字）：
(使用单位公章或者专用章）
年 月 日
上周期检验报告；其他：
使用登记证；
整机质量证明文件；
限速器校验记录；
杠杆鼓式制动器拆解保养过程的见证资料；
非金属材质反绳轮维护保养过程的见证材料；
电梯使用单位安全主体责任承诺书
125%额定载重量制动试验风险告知（确认）函
本单位承诺对所提供的文件、证件、有关材料及其复印件的有效性、合法性、真实性作保证，绝无弄虚作假，并为此承担全部责任和后果。
特种设备定期检验申请表
特种设施按期查验申请书
厦门市特种设施查验检测院：
依据《特种设施安全督查条例》第二十八条规定，我单位现有以下设施□锅炉数目：台
■压力容器数目： 12 台
■压力管道数目： 720 米
□电梯数目：台
□起重机械数目：台
□场（厂）内专用灵活车辆数目：台
将到（已到）查验周期，特向贵院申请按期查验，请支持!
届时我单位将会指定人员协调解配合查验工作。
联系方式以下：
联系人：张三
联系电话： 13XXXXXXXXX 传真： 0592-XXXXXX
联系地点：厦门市 XX区 XXX路 XX
号
申请单位 (盖印 )：厦门 XXX 有限公司
20XX年X月X日备注：
1、《特种设施安全督查条例》第二十八“特种设施使用单位应该依据安全技术规范的按期查验要求，在安全查验合格有效期满前1 个月向特种设施查验检测机构提出按期查验要求。
,, 未经按期查验或许查验不合格的特种设施，不得持续使用。
”
2、必需时可另附设施清单。
第页共页
附表：
20XX年度申请按期查验特种设施数目清单申请单位名称（盖印）：厦门市 XXX 有限公司
查验周期到期月份
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
查验周期到期设施数目
锅炉压力压力电梯起重场（厂）车（台）容器（台）管道（米）（台）机械（台）（辆）
12720
备注
制表：年月
（本表为申请书附表，合用公司按年度一次性报检，由公司依据生产计划、规模和特种设施数目选择填写。
）
第页共页。
特种设备监督检验、定期检验申请表
资质有效期
年月日
签订维保合同情况
使用单位名称
地址
邮编
安全管
理员
证号
有效期到
年月日
以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。
施工单位/维保单位（签章）：
负责人（签字）：
日期：
我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备工作，检验现场符合检验相关要求，同意申报检验。
使用单位(签章）：
负责人（签字）：
日期：
申请回执
申请受理意见：
同意受理申请□拟安排检验日期：年月日至年月日
不同意受理申请□不同意原因：
受理（签章）
经办人:
收表日期：
注：本表一式两份，报检单位及检验单位各一份。
特种设备监督检验、定期检验申请表
（电梯类）
申请单位名称
申请检验类别
监督检验
首检□复检□受理单号
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。
施工类别：安装□改造□重大维修□
合计
台
定期检验
首检□复检□停用启用□
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。定检到期日期：年月日
合计
台
施工单位/维保单位
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主要参数
□ 自动扶
□ 电梯
梯 □
自动人
□ 起重机械
行道
提升高 层 度使：用区m域额定起重量：
□ 厂（场）内机动车 辆
叉
装 载
电 瓶
其
站
长度： m
吨 车机车它
设备台数
联系人
上次检验合格有效 期至 特种设备维修保 养单位
报检人
联系电话 年 月日
（盖章）
上次检验人员Байду номын сангаас联系电话 联系电话
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果： □合格 □ 不合格
自检人员： 日
申请单位意见： 已经自检合格，预定检验时间：
年 月 日。
位公章
申请日期：
年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：
年
人民币：
元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“海南特种设备 网”，“相关下载”栏目下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………
附件2：
机电类特种设备定期检验申请表
理编号：
使用单位 名称
申请检验 设备安装
地址
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回
执单
受理编号：
：
经受理，定于
年 月 日（上、下午）
到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：
。
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所
年
月日
注： 1.业务受理电话36688311 传真：36688330 电梯科：36688392 综合科：36688381 报告查询：36688312