福建省残疾人基本状况登记表

福建省残疾人基本状况登记表
县（市、区）乡镇（街道）村（社区）填表时间：年月日
基
本
状
况
基
本
信
息
姓名
性别
男□女□
住宅电话
手机
民族
汉族□
少数民族□
残疾人证号码
政治
面貌
中共党员□共青团员□
民主党派□群众□
参政
议政
党代会代表□人大代表□政协委员□
层级：全国□省□设区市□县□乡□
个
人
状
况
家庭状况：人口（其中残疾人口）家庭人均年收入元，个人月收入：元
语言训练器□人工喉□轮椅□其它□无□
就业状况：就业形式：在家劳动□单位就业□个体或自办实体□失业□
就业单位性质：机关事业□国有与集体企业□私营企业□个体工商户□福利企业□台、外资企业□其他□（）
职业技能：接受培训：接受□（是否获得技能证：是□否□类型：）没接受□
社会保障状况：个人收入来源：劳动所得□离退休金□房屋租金□社会救济□父母供养（或子女赡养）□亲友资助□商业保险□其他□（）
文艺体育特长：文艺特长:有□(项目:)无□
体育特长:有□(项目:接受专业训练:有训练年限无□)无□
需
求
信
息
康复需求
康复医疗□功能训练□辅助器具□转介服务□
其他康复需求:
就业需求
就业意愿：有□无□职业技能
培训意向：农村种养殖□家电维修□手工纺织□美容美发□汽车美容□电脑操作、维护及软件制作□烹饪□手语培训□盲人按摩□其他□项目：
就学需求
学前教育□义务教育□高中教育□职业教育□高等教育□
维权需求
法律服务□维权服务□家庭无障碍服务□
其他需求
医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□享受城镇居民医疗保险□商业医疗保险□无□
养老保险：企业职工基本养老保险□农村养老保险□城镇个体工商户养老保险□无□
固定救助情况：最低生活保障□（月低保金额元）固定困难补助□（是否五保户：是□否□）老年困难补助□
其他救助情况：临时困难救济□残疾人就学补助□精神病人服药补助□医疗救助□残疾儿童阶段性康复救助□接受慈善、红十字和社会救助□残疾人个体工商户养老保险补助□政府性项目救助□康复扶贫贷款□免费乘车□其他□
家庭住房居住面积㎡:自有住房(需要改造□ 不需要改造□)租用住房□(是否廉租房:是□ 否□)借用住房□
在学状况：普通教育：学前班□小学□中学□大专□大学及以上□没上学□
特状况:接受康复类型:手术□训练□服药□其他□
现有何辅助器具:助视器□导盲器□助听器□矫形器□拐杖□假肢□