残疾人基本状况登记表
残疾人花名册
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
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残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
全国持证残疾人基本状况调查《残疾人登记表》调查情况统计表
全国持证残疾人基本状况调查
《残疾人登记表》调查情况统计表
单位：（盖章）望城区镇（街道）.已完成调查人,其中：入户调查人；电话调查
人；其它方式调查人。
1.未完成调查人，其中：查无此人人；已搬迁
人；空挂户人；外出人；迁移中人；
注销人；死亡人。
.
核查人声明：上述统计情况真实可靠，如有失真，本人愿意承担相关责任。
核查人员（签字）：
街镇残联理事长（签字）：
街镇分管领导（签字）：街镇（盖章）：
全国残疾人基本状况调查保密规定为顺利开展全国持证残疾人基本状况调查，加强数据安全，做好数据应用，各街镇残联、村（社区）残协工作人员在状况调查工作开始及信息数据使用过程中除遵守国家相关法律、法规外，要严格遵守以下保密规定：
一、对工作中接触到的残疾人信息、统计信息严格保密，不得擅自泄露或者私自向第三方提供。
二、状况调查管理系统实行实名登记制度，系统用户对进入和管理系统的用户账号及相关信息及在系统中进行数据统计分析查询和信息提取等行为本身具有保密义务，不得泄露给其他单位和个人使用。
三、相关数据仅限在涉残相关工作中使用，不得用于与残疾人工作无关及营利性活动。
但根据政府要求、命令或法律法规规定必须提供的除外。
四、未经授权，不得发布任何状况调查统计类数据。
附件：3：
望城区持证残疾人专社区（村）盖章：玉本状况调查工作信息采集进度登记表（底册）时间：调查人员签名：。
残疾人登记表
1.送教上门 2.康复机构（医教结合） 3.福利机构（医教结合） 4.无
1.普通学校随班就读 2.特殊教育学校 3.送教上门 4.康复机构 5.福利机构 6.无
就业扶贫（16-59 周岁填报）
R16.是否就业
1.是
2.否(跳转 R18)
R17.残疾人就业形式 （跳转 R20）
N13.按比例就业单位
1.按比例就业 2.集中就业
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报 未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
表 号：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2019]16 号
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 有效期至：2022 年 1 月
R31.个人或家庭是否签 基 订家庭医生服务协议
1.是
2.否
本 R32.除残疾外，过去两周 1.有
医 内是否患有其他疾病
2.无(跳转 R35)
疗 R34.未就诊或治疗原因 1.自感病轻
(★可多选）
4.无时间
R33.过去两周内是否已就诊或治 1.是(跳转 R35)
疗
2.否
2.经济困难 5.其他
3.就诊麻烦
特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、 高三） 11.大学专科 12.大学本科及以上
1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿
1.是 2.否
N11.当前接受教育的方 式（★6-14 周岁未入学残 疾儿童填报）
残疾人基本情况调查表
是否吸烟
□是□否
是否饮酒
□是□否
身体健康状况
体检结果
兴趣爱好
子女情况
备注
残疾人基本情况调查表
姓名
性别
出生年月
相片
文化程度
民族
籍贯
身份证号
户口地址
邮编
家庭地址
家庭电话
现居地址
联系电话
残疾类型
£智力£精神£伴其他残疾（£肢体£听力£语言£视力）
残疾等级
残疾证件
编号
个人自理
情况
低保证
低保证
编号
监护人
பைடு நூலகம்信息
姓名
关系
工作单位
身份证号
联系地址
联系电话
姓名
关系
工作单位
身份证号
联系地址
联系电话
残疾人基本状况登记表
残疾人基本状况登记表（一）填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共员”或“中共预备员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农员”或“致公员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无派民主人士”或“群众”1/1。
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表1.背景：在全国范围内，残疾人群体的服务需求和状况一直是和社会关注的重点。
为了准确掌握残疾人的基本服务需求和信息数据，以便提供精准的服务支持，我们开展了全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新工作。
2.登记表介绍：登记表是全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新工作的重要工具。
本登记表包含以下章节：2.1 个人基本信息收集残疾人的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、户籍地、现居地、联系方式等。
2.2 残疾种类记录残疾人的残疾种类，如视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾等。
2.3 服务需求登记残疾人的各项服务需求，包括但不限于医疗康复服务、教育培训服务、就业创业服务、社会保障服务等。
2.4 家庭状况记录残疾人的家庭状况，包括户籍情况、家庭成员状况、经济状况等。
2.5 辅助工具需求登记残疾人对辅助工具的需求，如助听器、轮椅、盲文书籍等。
2.6 社会融合服务需求登记残疾人的社会融合服务需求，包括但不限于无障碍环境、社会交往支持等。
2.7 其他需求登记残疾人的其他特殊需求，如心理辅导、法律援助等。
3.附件：本文档的附件包括：附件2：全国残疾人保障法附件3：全国残疾人服务设施标准附件4：全国残疾人就业创业扶持政策4.法律名词及注释：在本文档中涉及的法律名词及其注释如下：- 残疾人保障法：国家为残疾人提供基本生活保障和特殊服务的法律。
- 全国残疾人服务设施标准：为残疾人提供各类服务的设施的标准规定。
- 全国残疾人就业创业扶持政策：针对残疾人就业和创业提供支持和优惠政策的规定。
山东残疾人基础信息登记表
□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练
□手语指导□其他
肢体
□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练
□社区康复□其他
智力
□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练
□生活自理训练□社会适应能力训练□日间照料与托养
□辅助社区服务□亲友辅导□其他
精神
□工（农）疗□社会适应训练
□作业治疗□娱（体）疗□日间照料与托养□其他
找工作途径
○目前没有找工作
□网络就业信息□公共就业服务机构
□残疾人就业服务机构□招聘会□熟人介绍□自主创业或灵活就业□其他
社会保障信息
生活自理程度
○完全自理○需他人部分帮助○完全依赖他人帮助
生活保障情况
○无
□城镇职工基本养老保险□城镇居民基本养老保险
□新型农村合作养老保险□失业保险□工伤保险
□生育保险□特别救助（现金或实物）
是否接受过个体就业资金扶持
○否
扶持资金额度：元
扶持资金来源：○残联○劳动部门○其他部门
不在业
未工作原因
○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力
○毕业后未工作○因单位原因失去原工作
○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○其他
主要生活来源
○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养
○财产性收入○保险收入○其他
医疗保障情况
○无
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险
□新型农村合作医疗□医疗与康复救助
□其他医疗保险□公费医疗或单位报销
享受最低生活保障情况Fra bibliotek○无类别
○城镇○农村
低保证号
金额
元/月
接受救助信息
康复
xx残疾人基本情况调查表
xx残疾人基本情况调查表xx残疾人基本情况调查表行政区划代码本户编号：本人编号：差不多信息姓名：身份证号码户籍所在地：1广东省市 2非广东省填写省户籍性质：1农业 2 非农业★监护人信息姓名：与残疾人的关系：1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属残疾类别(可多项选择)：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 2不能自理★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶个人特长：1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩(可多项选择) 8外语9 计算机10家电修理11法律12摄影13烹饪14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多项选择)：1有老有残2一户多残 3以上都不是本人年收入：元/年家庭年总收入：元/年家庭年总支出：元/年住房情况现住房面积：平方米现住房结构：1茅草土屋2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房：1是2否现住房类型：1 平房2楼房无电梯 3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多项选择)：1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他住房教育情况文化程度：1未上过学不识字2未上过学识字3学前教育4小学5初中 6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上★在校就读学生的教育类型：1一般学校随班就读2一般学校特教班 3特教学校〔院〕康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复〔可多项选择〕1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5精神病门诊用药 6其他 7未享受辅助器具适配〔可多项选择〕1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13未享受康复训练〔可多项选择〕1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享受康复指导〔可多项选择〕1知识普及 2家属培训3社工服务 4无需求1知识普及 2家属培训3社工服务 4未享受就业状况★〔16岁以上填报〕农业人口状况：1耕种务农 2养殖务农 3务工4经商 5其他 6无种养能力非农业人口就业状况： 1已就业 2失业有就业要求 3失业无就业要求 4其他岗位分类：1公务员2事业单位人员3企业行政治理人员4私营企业主〔无工作岗5个体经营 6专业技术人员 7一般工人 8技术工人位者不填〕 9零散务工人员 10其他同意就业服务：1就业失业登记2职业介绍3职业培训4职业适应能力测评(可多项选择) 5职业指导6与劳动就业相关的法律知识培训7没有同意过社会保障与服务社会保障：1养老保险2医疗保险3失业保险4工伤保险5生育保险(可多项选择) 6商业保险7其他保险8意外损害保险 9任何保险都没有生活来源与保障: 1个人收入 2农村五保 3集中供养 4最低生活保障金(可多项选择) 5亲属供养6政府部门提供的其他生活补助7 以上均没有本人需求：1生活救助 2医疗救助 3康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助11无任何需求已同意的救助：1生活救助2医疗救助3康复救助4教育救助5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助 11无任何需求其它备注：本表部分请文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上圈填，例：选择1时圈填标识为①除标注“★”号的项目外，其余均为必填项目，不可为空。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
残疾人基本状况登记表
填表说明：
1、户口性质：填“农业”或“非农业”
2、是否享受低保：填“是”或“否”
3、有无劳动能力：填“有”或“无”
4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”
5、身份类别：填“工人”或“农民”
6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”
7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”。