老年病人的麻醉
麻醉科中的老年患者的麻醉管理与注意事项
麻醉科中的老年患者的麻醉管理与注意事项随着人口老龄化趋势的加剧，老年患者在医院内接受各类治疗的情况也日益增多。
其中，麻醉管理是老年患者手术安全的重要保障，但由于老年患者生理功能的变化和常见的合并症，麻醉管理策略也需相应调整。
本文旨在探讨麻醉科中老年患者的麻醉管理与注意事项，以提高老年患者手术的安全性与效果。
一、老年患者生理变化与麻醉管理1.老年患者生理变化老年患者的生理功能随着年龄的增长而逐渐衰退，主要表现在心血管系统、呼吸系统、肾脏功能等方面。
心脏舒张功能的减退导致心脏前负荷增加，降低心脏耐受力；呼吸道肌肉力量和弹性下降，容易导致术后肺部感染；肾脏的滤过率和排泄功能减弱，易引起药物在体内的堆积等。
这些生理变化对于麻醉药物的选择和剂量的确定提出了挑战。
2.麻醉管理策略（1）术前评估：麻醉科医生在手术前需全面了解老年患者的病史、体检结果和药物使用情况，并对其评估其手术风险。
此外，老年患者还需要进行心电图、胸部X光片、心脏超声等相关检查，以确定其心血管和呼吸系统的功能状态。
（2）麻醉药物的选择和剂量：由于老年患者药代动力学的改变，麻醉药物的选择和剂量需进行相应调整。
老年患者对吗啡类、苯二氮䓬类和巴比妥类药物的敏感性增加，因此在使用这些药物时需谨慎选择剂量，并密切监测患者的反应。
（3）麻醉的监测与管理：老年患者麻醉中需进行全程监测，包括心率、血压、呼吸、氧饱和度等生命体征的监测。
此外，麻醉深度的评估也很关键，可以通过瞳孔灵敏度、BIS监测和全身运动反应等指标进行评估。
二、老年患者麻醉注意事项1.术前准备在老年患者手术前，需提前评估患者的全身情况和手术风险，并根据患者的具体情况给予相应的抗心衰、抗感染和抗凝等治疗。
患者在手术前需要空腹，并避免使用引起胃排空延缓的药物。
2.药物的选择与剂量调整老年患者药物的选择和剂量需谨慎调整，以避免副作用和药物堆积。
一般来说，老年患者对吗啡类、苯二氮䓬类和巴比妥类药物的敏感性增加，所以在使用这些药物时应适当降低剂量。
老年患者麻醉要注意哪些事项
老年患者麻醉要注意哪些事项对于老年患者来说，老年患者一般体质较差、身体各个重要脏器功能均有所下降，基本的状况较差，容易在麻醉过程中或麻醉后出现更多的并发症，或者是副作用影响了老年患者手术治疗的预后。
麻醉前要进行心肺功能，以及对药物的耐受能力的评估。
注意血压血糖的控制情况，以及心功能的检查肺功能，检查肾脏功能的检查，以保证术中的合理用药。
根据评估的情况以及手术种类，选择合适的麻醉方式。
下面我们一起来看看老年患者麻醉的注意事项：1、硬膜外麻醉是骨科常用的麻醉方法,但它受老年人脊柱钙化和纤维化的影响,麻醉穿刺难度大,容易降低病人的血压。
可在手术过程中配合小剂量静脉麻醉使用。
硬膜外麻醉也可用于术后镇痛,有研究表明,完善的术后镇痛对老年患者骨科手术后的恢复、减少肺部感染、深静脉血栓形成等问题、有效稳定患者情绪、提高手术效果具有重要作用，但硬膜外镇痛后存在呼吸抑制、硬膜外血肿等可能，故实际应用中要权衡利弊选择。
2、由于老年患者自身病理生理特点,且通常合并症较多,因此老年患者的围术期麻醉管理往往涉及多学科理论及实践的融合交叉。
老年人术前评估,MET活动当量评分大于4分可作为是否是能耐受手术的粗略评价标准。
术中除常规检测外,麻醉深度,肌松监测在条件具备的情况下,强烈建议监测。
王天龙教授指出,未来方向为闭环靶控镇静与肌松输注系统。
老年患者麻醉方式优选椎管内麻醉,或者外周神经阻滞(特别是术前抗凝患者)。
如果选择全身麻醉,优选全静脉麻醉,适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应。
麻醉药物以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则。
慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物,如东莨菪碱与长托宁,苯二氮卓类药物;慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药;肺功能差或高龄患者(>75岁),推荐给与短效镇静与镇痛药物,以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。
椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。
辅助术中镇静时,有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物。
老年病人的麻醉
肌肉少，脂肪增加，细胞内水分减少，体 内增加的脂溶性药物的贮存。
骨质疏松，易骨折；骨质增生，易钙化； 脊柱畸形;牙齿脱落，插管困难。
心理方面
老年病人药理特点
药代学特点：
1.脂溶性药物分布容积大，作用时间延长 2.血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度
肾素-血管紧张素-醛固酮系统↓，容易高钾、低钠、 酸中毒
无脂肪组织减少降低全身可交换钾的储备，易医源 性低钾血症
表现
1）对维持水电酸碱平衡能力减低
2）药物清除减慢
• 肾功能不良存在排除延迟，而使药效延长。近年 来研究发现肌松药代谢产物、血浆浓度增加了一 些新的认识：维库溴胺（Vecurounium）、阿 曲库胺（Atracurium）、哌库溴胺 （Pancuroium），阿曲库胺本身不受肾功能不 良的影响而改变药效，但其代谢产物 Laudanosine则不然，由于肾衰会使清除时间延 长10倍，维库溴胺40%通过肝脏代谢，20%通过 肾脏其中有一种代谢产物3-OH的化合物占注射 量的20%，却相当于母体的50%肌松活性，因此 用量不宜偏大，哌库溴胺也应限量给药。
3。对药物的呼吸抑制作用更敏感 硫喷妥钠 3.5mg/kg，通气抑制>成人
4。作用时间延长
五、局麻药
细胞膜通透性改变，局部血流减少，结缔 组织疏松易于扩散，用量减少
六、肌肉松弛药
肾、胆管排泄肌松药半衰期延长
增龄老化对常用麻醉药和辅助药的影响
药物
年龄相关改变
苯二氮卓类： 代谢降低，中枢作用增强，咪唑安定仅分
布容积增大，其他改变较小
异氟醚： 麻醉需要量减少。
芬太尼： 清除率降低，消除半衰期延长。
老年人麻醉方法的选择和处理原则
老年人麻醉方法的选择和处理原则近些年我国社会发展迅速，人们生活水平得到了大幅度提升，人均寿命不断增加，社会老龄化现象较为严重，随之而来的是老年病人、高龄病人的比例也呈持续上升趋势。
老年病人的主要生理特点在于，内部器官功能衰退严重，机能细胞减少萎缩，代偿应激能力不足，而且会受到各种慢性疾病（高血压、糖尿病、老慢支）等影响，对手术麻醉的耐受力非常弱，增加了手术风险。
在老年人麻醉方法的选择方面，应该遵循以下原则：要采用对老年患者身体机能影响较小，而且性质稳定、麻醉效果突出、安全可靠的麻醉药物。
1老年病人区域阻滞麻醉1.1神经阻滞神经阻滞这一麻醉方式，对老年人呼吸系统、循环系统的影响比较小，适用于时间短的小型手术中，能够起到良好效果。
通常来说老年人身体机能衰退严重，药物用量应小于成年人和青少年。
如果神经阻滞不完全，有可能会为患者带来严重的疼痛感，使得手术过程中心率加快、血压升高，甚至会带来生命危险。
1.2硬膜外麻醉受到身体机能的影响，老年人的硬膜外间隙十分狭窄，局部麻醉药物向间隙处的扩散比较少，这也是老年人药物用量少的主要原因之一。
而且由于老年人脊椎韧带有钙化较为严重，想直接使用硬膜外穿刺，或是进行置管操作难度非常大，当无法取得理想效果时，可采用旁入法。
在注入局麻药物之前，可先进行静脉输液，随后注入利多卡因来试验局麻药物的用量，直到获取满意的阻滞平面即可。
为了保证药物循环的稳定性，可采用硬膜外腔微泵持续给药的方式，这种方法单位时间内的给药量比较小，很容易被老年患者所接受，有助于手术的安全进行。
1.3蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞通俗来说就是腰麻或脊麻，很多老年人身体机能衰退现象较为严重，脊髓和神经系统会出现退行性变化，脑脊液压力比较低。
在局部麻醉中，药物更容易在蛛网膜下扩散，往往只需要注入少量药物就能够起到麻醉效果。
而且通常来说蛛网膜下腔对阻滞比较敏感，药物可在短时间内起效。
1.4腰麻复合硬膜外麻醉目前这种麻醉方式在老年患者下肢手术、下腹部手术中得到了广泛应用，具有麻醉效果突出、成功率高等优势，且不会对老年患者带来后遗症，解决了传统腰麻中的并发症。
老年病人的麻醉
老年人心血管系统的变化（3）
3. 心脏储备：老年人心储备降低，应激反应能力不 足；但在经常活动（锻炼）的老年人既使年龄相 关的最大心率减低，仍能增加心输出量以满足应 激反应的需要。
10
老年人心血管系统的变化
（4）
4. 老年人心率和肾上腺能受体的反
应性：靶器官对儿茶酚胺反应性随年龄增加而Fra bibliotek低反映了受体数
肾小球滤过率和肾小管功能随年龄降低，原因可能是 心输出量减少或更重要的是肾血管床范围缩小而导 致的肾血流减少。
即使肾疾病加重血清肌酐也可正常，原因是伴随骨骼 肌质量丢失的影响。
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肾功能（2）
老年人肾调节水或电解质能力降低，而且，在围术期 脱水或失血时由于肾血流变化而进一步降低。
术中保护肾脏的有效途径是维持尿量大于0.5ml/kg/h 。
肾疾病 糖尿病 关节病 老年性痴呆
6
II. 老年人的病理生理
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A. 老年人心血管系统的
心输出量
变化（1）
不变或降低
静态心率
降低
最大心率
降低
动脉弹性
降低
全身血管阻力
增加
收缩压
增加
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老年人心血管系统的变 化（2）
1. 70岁以上病人至少50%易患冠心病（有 症状或无症状）。
2. 老年人心输出量降低，延缓静脉用药起 效；达到吸入麻醉药浓度加快。
骨骼肌萎缩
体脂增加（脂溶性药物分布容积增加；药物蓄 积）
总体液减少（至75岁血容量降低20-30%；腔
室间清除的速率延缓导致难以估计的初期血
浆浓度过高）
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E. 药物的蛋白结合
老年人药物的蛋白结合减少（随年龄白蛋白生成减 少），导致游离药物增加进入中枢神经系统或经肝 脏代谢。
老年病人的麻醉和术前准备
老年病人的麻醉和术前准备老年人由于随着年龄的增长身体的各个器官组织功能会随之降低，同时身体可能会合并多种慢性病，所以在接受手术治疗时，相对于年轻人来说，影响手术麻醉的因素较多，而且麻醉药物更容易对老年人的的身体造成伤害，所以在手术麻醉前会有一些注意事项：一、老年病人的麻醉和术前准备（一）术前准备1、一定要做好术前评估，好的术前评估对老年人全身重要脏器、器官功能状态有大致了解和中性评判；2、根据术前了解，尤其是老年人的身体状况和器官功能，要积极进行术前准备，最大限度改善由疾病造成的生理改变；3、在保证患者安全和满足手术需要的基础上，选择一种对其生理功能干扰最小，同时又能保证手术需求的麻醉方法；4、选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，用药剂量应该相应酌减，同时给药时间间隔相应延长；5、在诱导期要注意维持血流动力学稳定，避免血压过高或者过低波动，避免发生缺氧时间延长；6、要注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量；7、苏醒期要注意防止呼吸功能恢复不全，引起并发症或造成严重后果。
8、对合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病、营养不良等情况的患者，术前应积极进行治疗，并使病情处于平稳、可控状态。
9、麻醉前用阿托品，如无禁忌不可缺少。
阿片类药物和镇静药谨慎使用。
10、全面检查并估计患者重要脏器的代偿能力。
（二）麻醉方法的选择1、短小手术可选用局麻，可适当降低麻醉药的浓度和总量。
2、全麻：以气管插管全麻为主。
应充分考虑老年患者对药物代谢和排泄的特点，尽量维持麻醉手术期间重要脏器功能的稳定。
3、中下腹部以下手术可选用椎管内麻醉。
要注意控制麻醉平面，避免对患者的生理功能产生较大影响，辅助用药需慎用。
（三)几种常见的麻醉药：（1）吸入性麻醉药：由于功能残气量增加，吸入麻醉加深较慢，苏醒过程也延长，最低肺泡有效浓度(MAC)随着年龄的增加逐步减低，40岁以后每10年减低4%，中枢神经系统的麻醉抑制效应增强。
（2）静脉麻醉药：镇静药和麻醉性镇痛药的敏感性增强。
老年病人麻醉的进展
循环系统并发症
总结词
循环系统并发症包括低血压、心律失常和心肌缺血等，对老年病人的生命安全构 成威胁。
详细描述
老年病人由于血管弹性下降、心脏储备功能降低等原因，容易发生循环系统并发 症。预防和处理措施包括在麻醉前评估病人的心血管功能，选择对心血管影响较 小的麻醉药物，以及在手术过程中保持循环系统的稳定。
联合麻醉
将多种麻醉方法联合使用，如镇静、镇痛、肌松等，以实现快速、 平稳的麻醉诱导和恢复。
靶控麻醉
通过控制麻醉药物的输注速度和浓度，使麻醉深度始终保持在最佳 状态，减少麻醉过深或过浅的风险。
微创手术麻醉
内镜手术麻醉
针对内镜手术的特点，采用特殊的麻 醉管理方法，如控制呼吸、镇静镇痛 等，以保障手术的顺利进行。
介入手术麻醉
在介入手术中，麻醉医生需要熟练掌 握各种镇静、镇痛技术，同时密切监 测病人的生命体征，确保手术安全。
04
老年病人麻醉并发症的预防 与处理
呼吸系统并发症
总结词
呼吸系统并发症是老年病人麻醉过程中常见的并发症，包括呼吸道梗阻、呼吸抑制、肺炎等。
详细描述
老年病人由于呼吸道结构和功能的退化，容易发生呼吸道梗阻和呼吸抑制，需要密切监测和及时处理。同时，由 于免疫功能下降，老年病人也容易发生肺炎。预防和处理措施包括保持呼吸道通畅、加强呼吸道管理和使用适当 的抗生素治疗。
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麻醉药物的副作用与处理
呼吸抑制
麻醉药物可能导致呼制
麻醉药物可能对心血管系统产生影 响，需根据病人情况调整药物剂量 和输注速度。
苏醒延迟
部分老年病人可能出现苏醒延迟， 需加强监测和护理，确保病人安全。
03
老年病人麻醉技术的进展
老年病人手术的麻醉PPT课件
1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧=3.5ml/kg/min
编辑版ppt
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（2）呼吸系统
找危险因素 肺功和血气检查 尽量改善肺功能 控制呼吸道感染 进行呼吸功能锻炼 减少分泌物
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肺功和血气检查适应症
大量吸烟 咳嗽合并呼吸困难 70岁以上 有肺部疾病 有术后并发症史 肥胖 胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病
2、高龄对常用麻醉药用药的影响 肌肉松弛药 — 高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学 — 阿曲库铵：Hoffman消除，不受增龄因素的影响 — 琥珀胆硷：胆硷脂酶水解，影响明显 — 泮库溴铵：主要经肾排出。高龄肾功不好使消除减慢 ，作用时间延长 — 维库溴铵主要以原形经胆汁排出，20%经肾排泄，影 响较小 局部麻醉药 — 由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和 结缔组织疏松而使药物易于扩散，用药量应减少
较老年
75～89岁
老年
90 岁
长寿老年
本章 70 岁
高龄
chronological age （实际年龄）
physiological age （生理年龄）
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前言
2002年底上海市统计资料，>60岁以上，占人口总数的 18.7%，而80岁以上为2.84%
2010~2020年 > 60岁以上将达到32%。>65岁上， 25%~50%一次以上手术治疗
1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全
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低危心源性死亡<1%
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主 要
力Байду номын сангаас降
年患者围术期肺不张，肺栓塞和肺部感染较 常见，特别是在腹部或胸部手术后。吸烟导
原 因
闭合气量增加
致气管粘膜纤毛的活动力度降低，术后肺部 并发症增加。术后早期活动和良好的镇痛可
减少肺不张和肺萎缩。
器官功能改变－泌尿系统
★肾组织萎缩、重量减轻、肾单位的数量平行↓。 ★老年人经受极度的水、电解质失衡的肾功能贮备是很有限的。 ★老年人对葡萄糖的最大吸收速度率降低。 ★其肾脏保钠的能力较差，肾素—血管紧张素——醛固酮系统反应迟钝，
老年病人的麻醉
内容概要
1. 老年病人的麻醉基本概况 2. 与年龄相关的生理改变 3. 老年人的药理特点 4. 老年人麻醉前的风险评估 5. 老年病人的麻醉特点 6. 常见并发症的处理 7. 术后护理 8. 病例分析
老年人的定义
★从医学概念看，老年指因年龄增长而致周身器官
功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。 ★老年的定义及其年龄界限目前上还无公认标准。 ★目前划分的标准是以管理和流行病学的角度来考
生、传导速度减慢 ☆由于老年人运动神经元不断丧失从胞体沿轴突向远端运送胞浆的能力，降低了
对骨骼肌的营养支持，神经肌接头发生明显改变。 ☆表现为神经肌接头后膜增厚并扩展至超出通常的终板范围，还可伴有接头外非
典型胆碱能受体的生成增加。这种运动终板的增殖和非典型胆碱能受体在接 头外的扩展是弥散性神经元性肌萎缩的表现。但个别，老年人对琥珀胆碱的 敏感性增加，则是由于血浆胆碱酯酶浓度降低而非由于神经肌接头的改变。
器官功能改变 －神经系统
★自主神经功能：
☆自主神经系统退行性变：神经元丧失、神经纤维数量减少、传导减慢、 受体和神经递质在数量和功能方面发生改变。
☆交感—肾上腺系统中，肾上腺体积随增龄老化而缩小，血浆中儿茶酚胺 特别是去甲肾上腺素的水平，无论在静息时或运动引起的应激时均高于 青年人2~4倍。老年人的高儿茶酚胺水平在临床上并无明显相应表现， 因为增龄使自主神经系统的终末靶器官、组织、细胞的应答性降低。
肾单位减少，每肾单位溶质负荷加重，易出现低钠血症、低血钾（由 于老年人肾小球滤过率（GFR）降低也易造成高钠、高钾血症）。 ★老年人肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，易发生水中毒。 ★老年人肾血流供应的降低和心排血量的重新分布，增加了肾对缺血的易 感性。 ★老年人肾功能改变对药代动力学的主要影响是：需经肾清除的麻醉药及
☆自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱。
器官功能改变 －神经系统
★自主神经功能：
☆体位改变后的心率反应启动较慢，反应幅度较小，不能有 效地稳定血压。故老年人不易维持血流动力学的稳定，适 应外界因素的能力和反应速度下降。
☆自主神经系统的自我调控能力差，如使用降低血浆儿茶酚 胺水平或能破坏终末靶器官的麻醉药，或采用迅速阻滞交 感神经的麻醉技术都可导致低血压。
酰化酶等，在浓度和功能上均会降低。另外，递质合成的酶也会降低。 ☆功能性神经元减少，多巴胺，去甲肾上腺素，酪氨酸及5-羟色胺普遍减少。 ☆脑退行性改变在电生理方面的表现，主要是电位振幅减少，冲动传递速度减慢。 ☆脊髓退行性改变的过程，神经元减少神经胶质增生。
器官功能改变 －神经系统
★周围神经系统和神经肌肉接头功能： ☆老年人各种感觉的阀值均增高，同时可因特殊感觉器官的退行性改变而加速。 ☆老年人周围感觉及运动神经的神经纤维数量减少，神经轴突减少，神经胶质增
★ 一些患者因为活动受限，几乎不能进行大运动量活动。 这类患者几乎从未发生气短或心绞痛，但是他们很可能存 在潜伏已久而又相当严重的心脏缺血性疾病。
器官功能改变
几乎所有与年龄有关的器官功能改变都影响手 术及麻醉选择。如：心血管、呼吸、泌尿和中枢神 经系统功能的衰退。
器官功能改变 －神经系统
★中枢神经系统：
血管应激事件的正常生理反应常常变得迟钝。
器官功能改变 －心血管系统
★ 吸烟、高胆固醇血症、高血压、乙型糖尿病、肥胖及瓣膜 心脏病可导致动脉粥样硬化→左室肥厚、右室收缩功能及 顺应降低 →心输出量下降→肾脏、脑的血供下降→肾脏及 血流自主调节功能下降→围术期及大脑易发生缺血性改变。
器官功能改变 －呼吸系统
★通气调节的改变：
☆老年人在睡眠中易出现呼吸暂停和血氧饱和度降低，多见于男性，女性在 停经后出现睡眠性呼吸暂停的几率与男性相似。
☆老年人对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低，表现为潮气量增加不足， 而通气频率仍维持原水平，致每分通气量无明显增加，极可能是呼吸中枢 本身功能改变所致。（易造成低氧血症，引起心率失常，心绞痛发作甚至
虑。
老年人年龄段的划分
★ 我国：〉59岁为老年； ★ 国际：〉65岁称为老年； ★ WHO：45-59岁为中年，60-74岁为较老年，75-89
岁为老年，90岁为长寿老年
与年龄相关的生理改变
★衰老：进行性细胞死亡丢失的过程。不同患者,不同器官 的细胞衰减速度不同。
★储备功能降低：器官功能的基础水平和最高水平的差值老 年患者的功能贮备常常降低，这也是老年患者围术期病率 和病死率较高的主要原因。然而，功能贮备降低往往难以 发现。
器官功能改变 －心血管系统
★血管—主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增加，对血流
的阻抗增加，收缩压、脉压增加。 ★心脏—随年龄的增长呈退行性改变。心室壁肥厚、心肌纤维化
加重以及瓣膜的纤维钙化。 ★心血管功能除受衰老进程的影响外，还常常受到各种疾病的损
害。 ★老年人压力感受器的敏感性和自主神经调节功能减弱。对一些
☆老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低。 ☆从青年至老年这个衰老的过程中大脑会有一定程度的脑萎缩。主要是神经元的进
行性减少。 ☆随着年龄的增加，脑细胞对葡萄糖的利用能力下降，脑细胞胞浆蛋白合成能力下
降，脑内蛋白质减少。脑血流减少，脑血管阻力增加。 ☆神经组织中与合成神经递质有关的酶，如：酪氨酸羟化酶、多巴脱羧酶、胆碱乙
心力衰竭）。
★气道和肺部实质：
☆大小气道均随增龄老化而顺应性增加，变得较为松软，在用力呼吸时，气
道容易受压，致最大呼气流速下降并使余气量增加。
器官功能改变 －呼吸系统
老
年
人
胸壁僵化
呼
吸
老年人在应激时易于发生
功 能 降 低 的
呼吸力变弱 肺弹性回缩
低氧血症、高二氧化碳血 症和酸中毒
在围术期应注意监测、维持和支持呼吸功 能，防止呼吸并发症和呼吸衰竭的发生，老