宫颈癌检查汇总表
宫颈癌病毒检查
宫颈癌病毒检查宫颈癌病毒检查体检表格
1. 基本信息
姓名：
年龄：
性别：
联系电话：
家庭住址：
2. 客观症状（请勾选适用的选项）
□ 无明显症状
□ 阴道流血不规则
□ 阴道异味
□ 阴道瘙痒
□ 阴道分泌物增多
□ 其他症状（请注明）：
3. 个人病史
a) 是否有慢性子宫颈炎症状？
□ 是
□ 否
b) 是否曾经感染宫颈癌病毒？
□ 是
□ 否
□ 不确定
4. 生活习惯
a) 是否有过多性伴侣？
□ 是
□ 否
b) 是否使用安全措施进行性行为防护？
□ 是
□ 否
5. 妇科检查结果
a) 子宫大小和位置：
b) 附件检查结果：
c) 宫颈外观：
d) 宫颈黏液样本采集方式：
e) 宫颈黏液样本涂片检查结果：
f) 其他妇科检查结果（如有，请注明）：
6. 宫颈癌病毒（HPV）检查结果
a) 检查方法（请勾选适用的选项）
□ HPV DNA 高危型检测
□ HPV DNA 低危型检测
□ HPV分型检测
□ 食管宫颈切片检查
□ 其他（请注明）：
b) 检测结果（请注明具体数值）：
c) 检测日期：
7. 其他相关检查结果（如有，请注明）
8. 医生建议与备注
- 请患者在检查前提前咨询医生，了解检查过程及可能出现的不适症状。
- 若您在检查过程中出现异常症状，请立即告知医生。
- 检查结果请您咨询医生进行解读和诊断。
请填写完整、准确的信息，帮助医生做出正确的判断和诊断。
感谢您的合作与信任！。
2015年两癌方案-相关报表及录入说明 (1)
附件5宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册填表说明：1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如HPV检查结果异常、宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US及以上或巴氏分级IIB及以上者，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理学检查CIN2及以上者。
3.阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。
4.阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
5.阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。
6.病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。
其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。
1附件6乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册填表说明：1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为癌前病变及乳腺癌的个案。
3.乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。
4.乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X线检查结果者。
5.乳腺X线检查结果：填写0-6级。
6.病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明2附件7延续宫颈癌检查项目季度统计表（________年________季度）3附件8HPV检测试点项目季度统计表（________年________季度）4附件9农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：_________ 年龄：_________ 联系电话：_________文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族：1.汉 2.其他____ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：_________省_________ 县（区）_________ 乡（街道）____村（社区）____号上报年份：_________年上报季度：第_________季度附件109附件11农村妇女乳腺癌检查项目个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：_________ 年龄：_________ 联系电话：_________文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族：1.汉 2.其他_________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：_________ 省________县（区）______乡（街道）______村（社区）______号上报年份：______年上报季度：第______季度附件12农村妇女“两癌”检查项目报表说明一、农村妇女延续宫颈癌检查项目季度统计表指标解释1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村妇女延续宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括．．．其他任务数）。
宫颈癌检查个案登记表
最后诊断：
治疗：手术治疗
放疗
化疗
其它（说明）
诊治机构：
记录人员：
诊治日期： 年 月 日
随访日期： 年 月 日
说明：1.本表由筛查机构保存。2.“进一步检查及诊疗结果”由筛查机构的随访人员追踪随访后填写，诊治机构要及时将检查及诊断情况反馈给筛查机构。
HPV检查阳性
宫颈上皮内病变（CIN）
阴道镜检查结果异常
既往史
有妇科肿瘤病史
良性（）恶性（）
其他脏器肿瘤史
放化疗治疗史
家族肿瘤史
母系的宫颈病变
母系的妇科肿瘤史
家族的肿瘤病史
备注
（三）妇科检查
外阴
1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物 7.其他
阴道
1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物 7.纵隔或横膈 8.其他
筛查结果
HPV基因检测
HPV 阴性阳性Βιβλιοθήκη 分型）LCT宫颈细胞学检查异常 CIN
初步诊断
阴道炎宫颈黏膜外翻
宫颈GIN
宫颈原位
宫颈浸润癌
其它（说明）
处理意见和建议
筛查机构：
检查人员：
筛查日期： 年 月 日
进一步检查及诊疗结果
（1）碘试验结果：
（2）醋白试验结果：
（3）阴道镜检查结果：
（4）宫颈组织病理学检查结果：
双侧附件
左 卵巢（正常）（增大）；输卵管未触及，增厚 压痛（ ）
右卵巢（正常）（增大）；输卵管未触及，增厚 压痛（ ）
阴道分泌物检查
1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌4.加德纳菌 5.线索细胞 6.淋球菌7.其他
宫颈癌检查项目个案登记表
（四）TBS 检查 TBS
滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 外生殖器尖锐湿疣 其他______________ 未见上皮内病变细胞和恶性细胞 非典型鳞状细胞-意义不明（ASC-US） 非典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC） 不典型腺上皮细胞（AGC）
联系电话：____________
配偶手机：_______________
建档机构：______________ 建档人员：____________ 建档日期：_______________
（一）病史情況 症状 月经情况 避孕方法 孕产史 既往接受过宫颈癌检查
既往史
家族肿瘤史 调查日期：
性交出血
有 无
白带异常
有 无
平均周期
________天
初次月经年龄
________岁
绝经
否 是，绝经年龄
岁
避孕套 避孕药（ 年）宫内节育器（ 年） 皮下埋植
安全期 体外排精 未避孕 输卵管结扎 其他_______
怀孕次数
_________
首次分娩年龄及分娩次数
岁
次
是（三年内 三年以上）否
宫颈细胞学结果异常
持续（ ）月，结果
宫颈检查
子宫体 双侧附件 妇科检查临床诊断 筛查机构：
□1.正常 □2.白斑 □3.溃疡 □4.湿疣 □5.疱疹 □6.肿物 □7.其他 □1.正常 □2.充血 □3.溃疡 □4.湿疣 □5.疱疹 □6.肿物 □7.纵隔或横隔 □8.其他
□1.正常 □2.过多 □3.异味 □4.血性 □5.脓性 □6.泡沫样 □7.豆渣样 8.其他 □1.光滑 □2.肥大 □3.萎缩 □4.充血 □5.纳囊 □6.息肉 □7.溃疡 □8.宫颈糜烂□ 9.菜花样 □10.触血 □11.IUD 尾丝 □12.缺失 □13.其他 1.大小（正常 增大 缩小）2.位置（前、中、后） 3.活动（好 受限 不活动）压痛（有 无）□子宫肌瘤 其它良性疾病________________ 左卵巢（正常 增大 缩小）；输卵管未触及，增厚压痛 右卵巢（正常 增大 缩小）；输卵管未触及，增厚压痛
宫颈癌检查登记表
__________________________________________________宫颈癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族：1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。
二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。
三级亲属，表兄妹或堂兄妹。
（二）妇科检查外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他：阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他：分泌物 1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他：子宫颈 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他：子宫1.正常 2.大小（正常、如孕周） 3.肿物（大小、性状、位置）4.脱垂 5.压痛 6.其他附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他妇科检查临床诊断1. 未见异常2.异常：①滴虫性阴道炎②外阴阴道假丝酵母菌病③细菌性阴道病④外生殖器尖锐湿疣⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎⑦其他，请注明检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常C=癌症需做阴道镜检查 1.是 2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: 巴氏分级 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌宫颈癌检查个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。
农村妇女宫颈癌检查项目检查质控表
质控领导组成员：
质控专家组成员：
质控时间：
质控内容
日程安排
1、计划天数：天，方法：逐个下村检查（）卫生院集中筛选（检查计划完成人数：人
检查流程
1、流程是否合理：是否
2、人员安排情况：问卷（）人、登记、领表（）人、妇检（）人、超声（）人、化验（）人、阴道镜（）人、结论（）人
3、诊断正确：是否4、转诊流程：规范不规范
存在问题
可疑病例
追访管理
1、可疑病例：例有无追访管理记录：有无，管理例，
追访达%
数据质控
1、上月检查人数：，抽取了份检查表，表格填写错漏项目情况：
完整率达% 2、与报表是否相符：是否
健康宣传
1、是否发放宣传手册等资料：是否
2、宣传标语：有无宣传栏：有无
整改意见
3、医务人员资质：符合不符合4、表格填写：完整不完整
5、试剂：冰醋酸浓度（）%，是否当天配制卢戈氏碘液：符合不符合
6、操作程序：规范不规范存在问题
7、现场复核5%的检查情况：复核（）人、符合（）人、符合率（）%
8、现场复核15%的阴道镜检查情况：复核（）人、符合（）人、符合率（）%
结论部分
1、医务人员资质：符合不符合2、表格填写：完整不完整
3、流程醒目标识：有无
流行病学
部分
1、编号：正确不正确2、知识及调查问卷：做没做知识知晓率统计：有无
3、病史询问：有无填写：正确不正确
4、空项、漏项：有无如有一般调查表项空或漏
列举
5、现场复核2%的人员情况：复核（）人、符合（）人、符合率（）%
妇检、阴道镜部分
1、现场消毒隔离情况：符合不符合2、用物、器具消毒情况：符合不符合
妇女两癌体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业
家庭地址
民族
婚否
生育史
分娩
自然流产
人工流产
末次生育
现有子女
子
女
最小
家族史
月经史
周期
经期
量
痛经
绝经日期
妇
科
检
查
外阴
阴道
穹窿
宽
狭
医师意见：
签名：
萎缩
宫
颈Байду номын сангаас
光
糜烂
裂伤
外翻
息肉
触血
白带
量
气味
性
质
粘厚
白色脓样
透明
血性
子宫体
位置
大
小
正常
活动度
质
增大
小
附件
左
右
其他
白带常规
脓细胞
白细胞:
上皮细胞:
线索细胞
检查医生
签名
杆 菌
球 菌
霉菌
滴虫
清洁度
电子阴道镜
宫颈光滑
宫颈充血
宫颈肥大
宫颈息肉
异物增生
检查医生
签名
宫颈糜烂
Ⅰ°
Ⅱ°
Ⅲ°
宫颈纳囊
宫颈多发纳囊
宫颈口裂伤
乳
腺
检
查
皮肤
左
乳头
左
锁骨上淋巴结
左
腺体
说明：本次检查只是初步检查，不是最后诊断，可疑结果者，请到上级医院做进一步检查
宫颈癌检查个案登记表
1.正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样8.其他
子宫颈
1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.溃疡8.柱状上皮外移（轻、中、重）
9.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其他
醋酸染色后肉眼观察
1.无颜色变化
2.有白色反应
或复方碘染色后肉眼观察
1.染成深褐色
6.淋球菌①宫颈分泌物涂片检查结果②宫颈分泌物培养结果
临床诊断
1.正常
2.异常，请注明：
检查机构：
检查人员：
检查日期：年月日
（四）HPV基因分型检测
HPV基因检测结果
1.阴性2.阳性
型别：
检查机构：
检查人员：
检查日期：年月日
（五）宫颈脱落细胞检查
宫颈细胞取材方式
1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3.其他:
（二）病史情况
症状
性交出血
有无
白带异常
有无
月经情况
周期
持续时间—天/周期—天
末次月经
年月日
绝经年龄
避孕方法
1.避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）4.皮下埋植5.安全期
6.体外排精7.未避孕8.其他
性生活史
初次性生活年龄：岁，性伴侣人数：人，性伴侣是否有高危男子：是否。
（高危男子指有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌的男子。
附件5宫颈癌筛查个案登记表
档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
姓名：年龄：联系电话：
文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址：省市镇（街道）村（社区）号
2013年宫颈癌统计表 正常
序 号 秦城
姓
最后诊断 醋酸染色 生殖道感染 巴氏分级 TBS分类 名 年龄 正常 2b 不典型 异常 滴虫 细菌 是否 是否 低度 高度 是否 尖锐 宫颈 其 级 鳞状上 或可 性阴 性阴 检查 检查 病变 病变 检查 湿疣 炎 他 及 皮细胞 疑 道炎 道炎 46 √ 37 √ 54 √ 36 √ 48 √ 34 √ 49 √ 47 √ 36 √ 51 √ 49 √ 55 √ 36 √ 50 √ 61 √ 57 √ 33 √ 54 √ 59 √
# # # # # #
194 199 195 196 197 203 204 214 215 213 179 183 220 224 227 246 108 52
ห้องสมุดไป่ตู้
申林鱼 王旭珍 张丽美 马俏根 赵改花 李培香 杨变花 李艾琴 李计鱼 王全娥 刘梅兰 苏亮灯 曹巧亮 张贵丹 郭改珍 杨变米 杨先兰 王治群
64 53 37 60 55 47 51 57 59 60 56 44 55 59 63 56 56 49
阴道镜检查人数 异常
子 阴道镜检查人数 宫 良性 肌 疾病 需要 实际 瘤 检查 检查
1 部落022 白俊香 2 60100020 陈改彦 3 60100016 杨根连 4 60100015 杨彩凤 5 60100018 刘春香 6 60100025 周会琴 7 60100040 韩忠芳 8 60100045 李琼枝 9 60100084 董美平 # # # # # # # # # # 60100068 杨旭光 60100052 王治群 177 董改云 252 赵军英 253 武秀兰 254 赵八先 193 寇芳娥 24 郭艾珍 258 张变兰 191 于芳梅
两癌筛查项目评估评价指标表
抽样调查妇女中能正确回答80%及以 上乳腺癌防治健康教育核心信息的人数 /参与乳 腺癌防治健康教育核心信息 抽样调查的35-64周岁妇女人数X100%
⅛80%
适龄妇 女宫颈 痛筛查率
35-64周岁妇 女中接受宫颈 癌筛查服务的 妇女所占比例
该地区在推荐间隔期间接受宫颈癌筛查 的35-64周岁妇女人数/该地区35-64周岁妇女总数xlOO%
逐年提 高到2025年达到50%以 上
适龄妇 女乳腺 癌筛查率
35-64周岁妇 女中接受乳 腺癌筛查的 妇女所占比 例
该地区在推荐间隔期间接受乳腺癌筛查 的35-64周岁妇女人数/该地区35-64周岁妇女总数X100%
逐年提 高
宫颈癌 筛查早 诊率
宫颈癌筛
查人群中早
期诊断比例Leabharlann 该地区统计年度内实际进行宫颈癌筛查 的35-64周岁妇女中宫颈组织病理检查 结果为高级别病变、原位腺癌和微小浸 润癌的人数/该地区统计年度内实际进行 宫颈癌筛查的35-64周岁妇女中宫颈组 织病理检查结果为高级别病变、原位腺 痛、微小漫润癌及漫润癌的人数XIo0%
⅛90%
乳腺 癌筛 查早 诊率
乳腺癌 筛查人群 中早期诊 断比例
该地区统计年度内实际进行乳腺癌筛查 的35-64周岁妇女中乳腺癌筛查结果TNM分期为0期+1期+Ha期的人数/ 该地区统计年度内实际进行乳腺癌筛查 的35-64周岁妇女中筛查结果为乳腺癌 及乳腺其他恶性肿瘤人数X100%
270%
“两癌
指标名称
指标定义+
计算公式
指标评
价
评分标
准
宫颈癌防 治核心知 识知晓率
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填报地区： 省 县
宫颈癌检查汇总表
年 月 日—— 年 月 日
生殖道感染（人数）
醋酸/碘染色 （人数）
宫颈细胞学检查（人数） 巴氏检查 TBS分类结果 非 典 型 腺 上 皮 细 胞 倾 向 瘤 变
阴道镜检查
病理检查（人数） CIN 其 他 妇 科 恶 性 肿 瘤
地 区
应 查 人 数
检 查 人 数
正 常 人 数
外 生 殖 器 尖 锐 湿 疣
滴 虫 性 阴 道 炎
外 阴 阴 道 假 丝 酵 母 菌 病
细 菌 性 淋 阴 病 道 病
子 宫 其 肌 他 瘤
其 他 良 性 疾 病
检 查 人 数
正 常 人 数
异 常 人 数
检 查 人 数
IIB 级 及 以 下
III
级 及 以 上
非 典变
高 度 鳞 状 上 皮 内 病 变
鳞 状 细 胞 癌
非 典 型 腺 上 皮 细 胞
颈 管 腺 原 癌 位 癌
应 查 人 数
实 查 人 数
异 常 人 数
实 查 人 数
正 常 人 数
I
宫 颈 浸 润 II III 癌 诊 断
合 计 注：本表为月统季报表，每月初诊医疗机构应将已确诊妇女的相关数据填写在本表，并于每季度第一个月的10日前初检医疗机构负责将上季度的本表上报至辖区妇幼保健机构 填报单位： 单位负责人（签章） 制表人（签章） 实际报出日期： 年 月 日