给药错误及防范研究
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
护士给药错误原因及防范对策分析研究
护士给药错误原因及防范对策分析研究护士给药错误是临床工作中常见的问题，给患者的健康安全带来了一定的风险。
对护士给药错误的原因进行分析，提出相应的防范对策，对提高患者就医的安全性和质量具有重要的意义。
本文将从护士给药错误的原因和防范对策两个方面展开研究，以期能为护理工作者提供参考和借鉴。
一、护士给药错误的原因分析（一）个人因素1. 护士知识水平不足护士给药错误的一个主要原因是知识水平不足，包括对药品的属性、使用方法、剂量等方面的了解不够全面，从而导致错误的给药操作。
一些新进护士由于经验不足，对于一些情况的处理能力相对较弱，容易在给药过程中出现差错。
2. 护士精神状态不佳护士在工作中可能会受到各种因素的影响，如情绪波动、生理不适等，导致精神状态不佳，注意力不集中，容易出现错误操作。
长时间的工作和高强度的工作压力也会影响护士的工作状态，增加可能出现错误的机会。
（二）工作环境因素1. 工作压力大护士长时间的高强度工作容易导致疲劳，进而影响工作质量，增加出现错误的可能性。
特别是在夜班和连续加班的情况下，由于身体和心理疲劳容易出现错误。
2. 工作条件不佳一些医疗机构的工作条件不佳，如护士工作区域狭小、设施老化、设备不完善等，影响了护士的工作效率和准确性。
这些工作条件不佳的因素也容易导致护士出现给药错误。
（三）制度管理因素1. 制度不完善一些医疗机构的管理制度不够完善，护士的工作指引不够清晰，对于给药操作的规范性要求不明确，容易造成护士在工作中出现差错。
对于给药错误的惩罚和救济机制也不够健全，无法有效约束和帮助护士提高工作质量。
2. 信息传递不畅医疗机构内部信息传递不畅也是导致护士给药错误的一个重要原因。
医嘱、护理记录、药品信息等相关信息传递不及时、不准确，会给护士的工作带来一定的困难，容易导致误操作。
医疗机构应该加强对护士的培训和教育，提高护士对药品的了解和医疗知识的水平。
通过不断学习和培训，加强护士的专业素养和实际操作能力，提高医疗安全。
给药错误原因分析及整改措施
给药错误原因分析及整改措施
一、给药错误原因分析
1、缺少必要的复核措施：许多护理从业者在给药时没有严格按照工作规范来进行，如果没有进行必要的复核措施，护士很可能会在给药的过程中犯错误。
2、医护人员给药能力不足：医护人员给药能力不足，比如对药品剂量、用药时间及药物的不同用法都没有充分的理解，容易犯错误，从而引发给药错误。
3、服务质量低下：有的医护人员在给药时，忽略了细节，没有按照规定进行，这也是导致给药错误的重要原因之一
4、药物缺乏严格的控制：许多医院不能有效地控制药品管理，比如药品的储存、使用及检查，这都会导致药物的使用不当，从而引发给药错误。
二、整改措施
1、完善药品复核措施：应在给药时，由护士进行给药前的审核，包括患者是否有过敏史、药物剂量、药物类型及用法等，同时还要让其他有关医护人员进行复核，以确保药物正确无误使用。
2、实行药物管理制度：严格实行药物管理制度，比如药品的存储、使用及检查，以保证药物的安全有效使用。
3、建立专业的给药教育机制：应建立专业的给药教育机制。
给药错误原因分析及整改措施范文五篇
给药错误原因分析及整改措施范文五篇【篇一】给药错误原因分析及整改措施 1.相关概念现状用药错误在不同的研究中定义各不相同，如在给药过程中，用药错误即指药物，剂量，时间，途径或患者错误。
目前在我国对用药错误还没有明确的定义。
英国一项为期六年的研究表明，给药错误在所有用药错误的环节中，其发生率（50%）最高，其次是医嘱错误（18%）。
国内有研究[1]结果显示，用药流程中给药环节所占比例最高，为69.6%，其次为转录，占16.4%，药物配置占8.5%，医嘱开立占5.5%。
2.用药错误后果：2.1对患者的伤害：用药错误可能会给病人带来不良或严重后果，甚至死亡。
香港医管局制定的不良事件分级标准为：0级：事件在执行前被制止;I级：事件发生并已执行，但并未造成伤害;ll级：轻微伤害，但并未造成生命体征改变，需进行临床观察及轻微处理;lll级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理;lV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理;V级：永久性功能丧失;VI级：死亡[2]。
2.2对医务工作者的伤害：用药错误发生后，给患者带来伤害的同时，医疗工作者在自身情绪，社会，文化，精神和生理方面也会产生二次受害现象。
发生不良事件后，长时间经历情感伤害，并怀疑自己的能力，自责，失去方向[3]。
3.给药错误存在的原因：3.1无效沟通：无效沟通包括护患沟通，同事间沟通，医护间的沟通，钟竹青等[4]发现，部分给药错误的发生是因为医护，护患之间沟通不良所导致的。
3.2人员缺乏：人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳上班，也给工作中出现失误增加了发生几率。
房宏捷等[5]指出，出现人手不足时，护士在疲劳状态下工作，更容易发生给药错误。
3.3给药不连贯：护士在护理工作中也容易受到来自各方面的干扰，就蒋银芬等[6]指出，在国内，干扰因素大部分来源于同事，患者及家属和呼叫铃。
3.4药品因素：临床上很多药物颜色相近，包装相同，名称相近，如果不仔细核对，就有可能会拿错，从而导致给药错误。
护士给药错误原因及防范对策分析研究
护士给药错误原因及防范对策分析研究引言护士是医护人员中非常重要的一部分，他们每天都在为患者的健康和治疗做出贡献。
在日常工作中，护士们也难免会犯一些错误，其中包括给药错误。
给药错误可能会对患者的健康造成严重影响，因此我们需要深入了解护士给药错误的原因，并提出有效的防范对策，以保障患者的安全和健康。
一、护士给药错误的原因分析1. 人为因素人为因素是导致护士给药错误的主要原因之一。
护士在繁忙的工作中可能会出现精神状态不佳，认知能力不足等问题，导致对药品的识别出现错误。
护士在接受过多的工作任务时，可能会出现疲劳导致注意力不集中，从而出现给药错误的情况。
2. 缺乏标准化的操作流程在医疗领域中，标准化的操作流程非常重要，可以有效减少错误发生的几率。
一些医疗机构可能由于种种原因，缺乏标准化的操作流程，使得护士在给药过程中容易出现错误。
3. 药品命名和包装不清晰药品的命名和包装如果不清晰、不规范，容易导致护士在给药的时候出现混淆，从而导致误用或错用。
4. 沟通和信息传递不畅在医疗团队中，护士需要和医生、药师等其他人员进行沟通和信息传递，如果沟通不畅或者信息传递不准确，就容易导致给药错误的发生。
5. 护士自身技术水平不足部分护士可能由于自身的技术水平不足，对药品的使用方法、剂量等并不了解或者掌握不到位，从而在给药的过程中出现错误。
6. 医疗环境不佳医疗环境不佳也是导致护士给药错误的一个重要原因。
医疗环境不佳可能包括工作条件不佳，设备老化等，这些都会影响到护士的工作效率，增加给药错误的几率。
1. 加强教育培训为了提高护士的专业水平和技术能力，医疗机构应该加强对护士的教育培训，包括对药品的认识、使用方法、剂量计算等方面的培训，从而提高护士对药品的把控能力。
2. 制定标准化的操作流程医疗机构需要严格遵循医疗行业的标准操作流程，包括给药前的核对流程、药品的识别流程、给药后的记录流程等，从而降低给药错误的发生几率。
3. 提高医疗设备的质量医疗机构应该注重提高医疗设备的质量，保障设备的正常运转，从而提高护士的工作效率，降低给药错误的几率。
护士给药错误原因及防范对策分析研究
护士给药错误原因及防范对策分析研究护士给药错误是医疗工作中不容忽视的问题，给患者的身体健康带来极大的风险。
针对护士给药错误的原因及防范对策，我们进行了一些研究分析，希望能够为护士的工作提供一些参考。
一、护士给药错误的原因1. 工作压力大：医院护士常常面临工作量大、工作时间紧张等压力，这使得他们在匆忙中容易疏忽药物的给予。
2. 信息来源不准确：护士在给药前需要获取患者的用药历史和过敏史等信息，如果患者提供的信息不准确或者医生开具的医嘱不清晰，会增加护士给药错误的风险。
3. 缺乏专业知识：一些护士对药物的认识不够全面，对药物的剂量、使用方法等方面存在疏漏。
4. 工作环境混乱：医院工作环境复杂多变，护士在药品的准备和给予过程中易受外界干扰，导致错误的发生。
5. 个人因素：护士个人的状态也会影响到给药的准确性，比如疲劳、情绪波动等因素都可能导致给药错误。
1. 加强专业知识培训：医院应该定期组织护士进行药物知识的培训，提高护士对药品的认识和使用技能。
2. 严格执行双人核对制度：医院应该建立严格的双人核对机制，特别是在给予高危药物或者需要计算剂量的药物时，必须由两名护士进行核对。
3. 完善信息采集系统：医院应该完善信息采集系统，确保护士能够获取到患者准确的用药信息，在医嘱不清晰或者患者提供的信息不足时，应及时向医生反馈。
5. 注重护士的身心健康：医院应该关注护士的工作状态和心理健康，及时对护士进行疲劳管理和心理健康辅导。
结语护士给药错误是一个需要引起重视的问题，在医疗工作中我们不能够忽视这一点。
通过对护士给药错误的原因及防范对策的研究分析，我们可以了解到护士给药错误的发生是有一定原因的，只有在了解原因的基础上，我们才能够有针对性地进行防范和改进。
希望未来医疗工作者能够加强对护士的培训和关注，共同为患者的健康贡献出更多的努力。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)给药错误是医疗工作中常见的不良事件之一，严重情况下可能会对患者的健康造成严重影响甚至致命。
本文将对一起给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
一、事件回顾某医院产科病房，某患者因生产需要被医生开具了一份药物医嘱，医嘱上写明了需给予孕妇静脉注射头孢菌素，剂量为1.5g。
然而，在执行过程中，护士错误地给予了患者1.5mg的头孢菌素。
二、事件分析1.护士专业知识不足：护士在给药时对药物剂量的单位mg和g混淆，显示她对药物的知识和药学计算能力有误差。
2.医嘱写法不明确：医嘱中标注的药物剂量单位过小可能会引起护士的误解，应当标注更明确的单位。
3.医疗环境因素：繁忙的工作环境和多任务的处理压力可能导致医护人员在执行医嘱过程中出现疏忽。
三、事件后果由于该患者给药错误，出院后出现了感染症状，需要进一步的治疗，导致患者的康复时间延长，并对患者的生活造成不便。
四、整改措施1.改进护士药学知识：医院要加强对护士的培训和继续教育，提高其对常见药物的了解和计算能力，确保给药准确无误。
2.医嘱书写规范化：医院应当制定明确的医嘱书写规范，规定药物名称、剂量、单位等明确标示，并在医嘱核对环节加强护士的培训，以降低护士的错误率。
3.改善工作环境：医院应当提供适当的工作环境，减轻医护人员的工作压力，合理分配工作任务，避免因工作疏忽导致的医疗错误发生。
4.加强事件管理和沟通：医院要建立健全的事件上报与管理机制，及时记录和分析事件发生的原因，对类似事件进行汇总和归纳，制定相应的改进措施，并及时与相关人员进行沟通和反馈。
五、预防措施1.实施双核对制度：在执行药物医嘱过程中，医护人员应当进行双核对，确保药物的名称、剂量和给药方式等信息的准确性和一致性。
2.提高医护人员的风险意识：医护人员应当时刻保持对不良事件的警惕性，对于患者的医嘱执行过程中出现的异常情况，应当立即停止并及时上报。
3.加强药物计算的培训和考核：医院应当定期组织药物计算的培训和考核，提高医护人员的计算能力和错误识别能力。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇给药错误不良事件分析及整改措施范文一：事件描述：某医院6月1日发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，护士在给一位患者静脉注射药物时，错误地将剂量计算单位换算错误，导致药物剂量过高，患者出现了药物过量的不良反应，表现为头晕、心悸等症状。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士缺乏对药物剂量单位换算的正确理解和操作技能；2. 缺乏标准操作流程和规范的药物给予指导；3. 医院对护士的药物安全培训和监督不够到位。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 增加护士的药物安全培训内容，包括剂量单位换算的理解和操作技巧；2. 确立标准操作流程和规范，明确药物给予的具体步骤和注意事项；3. 规定护士在给药前必须进行双人核对，确保药物剂量的准确性；4. 加强对护士的监督和考核，定期进行药物安全知识和技能的培训评估。
给药错误不良事件分析及整改措施范文二：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个手术室护士在给一位患者输液时，注射了错误的药物，导致患者出现了严重的过敏反应。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士未进行药物核对，导致药物选错；2. 护士对该药物的过敏反应不了解，没有及时判断和处理。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 强调护士在给药前必须进行药物核对，确保药物的准确性；2. 加强对护士的过敏反应知识培训，提高其对各种药物过敏反应的识别和处理能力；3. 导入药物管理系统，在输液前通过系统进行双人扫描核对，确保药物的正确性；4. 加强团队协作，建立有效的沟通机制，及时向医生、药师等反馈药物相关信息。
给药错误不良事件分析及整改措施范文三：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个护士在给一位患者口服药物时，错误地将两种药物放在了同一个药杯中一起服用，导致药物相互作用，患者出现了严重的不良反应。
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服者清除胃内容物。
4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药
物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应
的症状、体征及处理经过。
应急预案
5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程
中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安 情绪，已取得患者的合作。
6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时
原因分析
主观因素
年龄、健康状况、 专业素质等 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度 外观类似或 药品发音相 似等
原因分析
客观因素
环境因素
药品或给药装 置因素 系统因素
医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
案例二、灭菌注射用水静脉滴注
500ml的灭菌注射用水误当作500ml的生理盐水静脉输注，当意识到 错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患 者发生肾功能损害，肌酐浓度从90 μmol/l 上升到 400 μmol/l，送 入ICU抢救，后脱离生命危险。
案例分析： 1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕 动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书 推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢 静注（目前大多数医院采用的途径）并建议： 浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。 2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉 输注。
给药错误及防范措施
思 考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？ 您的感受如何？
您觉得应如何避免发生这样的错误？
内
概念
案例分析
容
原因分析
3 防范措施
应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用 药不当。
根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转
抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、
给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和 患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在
药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
一注意：注意用药后的反应
2 清点药品及备药前要检查标签、失效期和批号及药品
的质量，如不符合要求或标签不清不得使用
（配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀）
3 摆药后必须经二人核对无误后方可执行 4 易致过敏的药物，使用前应询问病人有无过敏史，使
用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿，以 便核对
药品摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置，
错误的剂量
案例6： 患者喘息明显，医嘱予氨茶碱50mg+5%葡萄糖 50ml静脉滴注，护士误将2只氨茶碱（500mg） +5%葡萄糖50ml 给患者滴注，造成患者氨茶碱中 毒。
错误的剂量
案例7： 医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗 啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述 核对，抽取吗啡30mg给患者IV
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直
接静脉输注
关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
——卫生部部长陈竺，2007年8月
患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约 占1/3以上，是患者安全的重点。 保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处 方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、 护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同 努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少 不良反应。
重视患者、家属对药物提出的疑问
充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
附：《患者安全目标》
提高用药安全
诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期
检查应有相应的规范
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管
未做皮试用药
案例10：
医嘱予哌拉西林Q8H静滴，未开出青霉素皮试医嘱，
护士确认医嘱时未关注，输液时未询问过敏史未查 看皮试结果即给予输注，患者输注后出现过敏反应。
防范措施：
仔细询问患者过敏信息，有过敏史在工作一览本注
明。
过敏药物在床尾挂牌提醒，在病历夹注明
自备药引发的问题
案例11：
患者家属在未量体温自行给患者口服布洛芬，
案例9： 治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任 护士忘记执行用药，晚班发现药物未用。 防范措施： 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做 什么；重要的事情可以记录下来，做一项，钩掉 一项，以免延误患者治疗 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先 查看 下班之前一定要查看本班任务是否完成
控速药物
服药时间有特殊要求的药物 对检查、化验有影响的药物 患者自备药 非单剂量包装药物
经非静脉通路滴注的药物
给药查对制度回顾
1 服药、注射、输液时严格进行四查八对一注意
三查：备药时与备药后 查药物配伍禁忌
发药、注射、处置前查发药、注射、处置后查
七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法 、药品有效期、
内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。
7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验
报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和
药物送检，以备鉴定。
给药错误防范小结
严格按给药流程操作
将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径， 在正确的时间给予正确的患者
及时澄清医嘱
新药、新剂型详细了解用法和副作用
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物
给药时间发生明显的偏差
触目惊心、惨痛案例
案例一、异丙嗪注射液静脉注射
未严格执行查对制度！！
某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。
患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。
护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。
5 用多种药物时注意药物的配伍禁忌 6 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向
病人解释后方可执行，必要时与医师联系
应急预案
1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改
换其他液体和输液器。
2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于
给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事
情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行
澄清两种情况：
1、电脑上医嘱已执行，药物仍在
2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物
有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意
去决定执行医嘱与否
案例2： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护 士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发 现。 案例3：
责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。
措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径
雾化与输液治疗尽量分时段进行
经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及
用药不良反应的咨询服务指导
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药
品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药
品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规
范药品名称和缩写标准
附：目标：用药安全
病区药柜内的注射药、内服药与外用药应严格
m
IV H br ivgtt po 胃管注入，胃造瘘管注入……
药物漏执行
案例4： 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的 抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5： 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输 液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。
（自己感觉患者额头有点烫）
案例12: 患者家属自行给患儿口服外院带来的药，但医嘱 上并没有。
防范措施：
患者使用自备药物时，提醒医生开医嘱。 收集病史时仔细询问患者用药情况，查看在服药
物（特别是门急诊配的药物）。加强和患者的交
高危药品管理