给药错误及防范.
给药错误的防范措施
给药错误的防范措施
一、为了预防临床用药错误的发生，首先要认真做到“五准确”：
1、药名准确：对不明白或疑有错误的医嘱，必须询问清楚，自己不熟悉的药物要仔细阅读标签、药品说明书或向有关专家咨询，以掌握正确用法。
2、患者准确：住院患者给药前认真核对患者床头卡、手腕带，核对床号、姓名、住院号；门、急诊患者核对姓名、就诊卡号，确切无疑方可给药。
3、剂量准确：必须熟悉药物所用缩写及医院所用量具的量度，对药物剂量有怀疑时一定询问清楚。
药物剂量计算务必仔细认真，并按规定经第二人核实计算结果。
4、途径准确：严格遵守每一种给药途径所规定的操作规程，对医嘱指定的给药途径有疑问必须找医生澄清。
5、时间准确：对给药时间不适当的医嘱要大胆向医生指出，不必犹豫，除非在特殊情况下，一般不得少给一次剂量或推迟给药时间，须做好记录并及时报告医生。
二、预防用药差错的其他措施：
1、绝不机械地执行医嘱：在获得了药物和患者的有关信息后，如发现医嘱的用药不正确或不安全，应及时与医生、护士长讨论研究，确认无误方可执行。
2、认真执行“三次查对法”，即在看治疗单时查、备药时查和发
药时查。
3、注意倾听患者意见：一旦患者对所给药物提出疑问，耐心细致澄清患者的疑问是有效地预防用药错误的一项重要措施。
4、熟知有关用药的各项规定及程序：对在临床实践中发现的不妥之处，及时上报以便进一步修正。
5、分发药物必须专人负责，以防用药差错的发生。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
用药错误的防范措施与应急处理
用药错误的防范措施与应急处理导言：用药错误是指不正确的用药方法、用药时间、用药剂量等，会导致药物的疗效降低或者产生不良反应。
研究表明，每年有大量的用药错误导致患者出现不良反应，甚至有些错误会导致严重后果。
因此，正确用药的重要性不容忽视。
本文将介绍用药错误的防范措施和应急处理方法，希望能够提高患者和医务人员的用药安全意识，减少用药错误的发生。
一、用药错误的防范措施1. 加强用药知识的学习在用药前，患者应该积极主动地学习相关的药物知识，特别是对于自己所用药物的药名、剂量、给药途径、用药时间等方面要有清楚的了解。
同时，对于不了解的药物，应该咨询医生或药师，获得专业的解答。
2. 充分了解自身情况在用药前，患者应该了解自己的病情、过敏情况、既往病史等，并告知医生或药师，以便他们能够更准确地判断用药是否适合自己。
例如，存在肝肾功能损害的患者，对于某些药物的代谢和排泄可能会影响，需要特别关注。
3. 严格按照医嘱用药患者在用药的过程中，一定要严格按照医生的嘱咐来用药，不要随意更改剂量、服药时间等。
如果有任何疑问，不要轻易擅自调整用药方案，应该及时与医生或药师沟通。
4. 注意药物的相互作用有些药物之间会产生相互作用，影响用药的效果。
因此，在用药前应该告知医生或药师正在使用的其他药物，以便他们能够针对个体情况进行相应的调整。
5. 合理选用药物在选择药物时，应根据自身情况、病因、病情等综合因素做出合理的选择。
不要盲目追求新型药物，要考虑药物的副作用、药物成本等因素，选择对自己最适合的药物。
二、用药错误的应急处理尽管我们通过加强用药知识的学习、充分了解自身情况、严格按照医嘱用药等方式来避免用药错误的发生，但是在实际应用中，难免会有一些意外情况发生。
下面是一些常见的用药错误以及应急处理方法：1. 用药剂量错误如果发现用药剂量错误，首先应该确认错误的药物是否会对患者产生危害。
如果错误的剂量过大，可能会导致毒副作用的发生。
此时，应该立即停药，并及时就医。
给药错误原因分析及整改措施
给药错误原因分析及整改措施
一、给药错误原因分析
1、缺少必要的复核措施：许多护理从业者在给药时没有严格按照工作规范来进行，如果没有进行必要的复核措施，护士很可能会在给药的过程中犯错误。
2、医护人员给药能力不足：医护人员给药能力不足，比如对药品剂量、用药时间及药物的不同用法都没有充分的理解，容易犯错误，从而引发给药错误。
3、服务质量低下：有的医护人员在给药时，忽略了细节，没有按照规定进行，这也是导致给药错误的重要原因之一
4、药物缺乏严格的控制：许多医院不能有效地控制药品管理，比如药品的储存、使用及检查，这都会导致药物的使用不当，从而引发给药错误。
二、整改措施
1、完善药品复核措施：应在给药时，由护士进行给药前的审核，包括患者是否有过敏史、药物剂量、药物类型及用法等，同时还要让其他有关医护人员进行复核，以确保药物正确无误使用。
2、实行药物管理制度：严格实行药物管理制度，比如药品的存储、使用及检查，以保证药物的安全有效使用。
3、建立专业的给药教育机制：应建立专业的给药教育机制。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
给药错误原因分析及整改措施范文五篇
给药错误原因分析及整改措施范文五篇【篇一】给药错误原因分析及整改措施 1.相关概念现状用药错误在不同的研究中定义各不相同，如在给药过程中，用药错误即指药物，剂量，时间，途径或患者错误。
目前在我国对用药错误还没有明确的定义。
英国一项为期六年的研究表明，给药错误在所有用药错误的环节中，其发生率（50%）最高，其次是医嘱错误（18%）。
国内有研究[1]结果显示，用药流程中给药环节所占比例最高，为69.6%，其次为转录，占16.4%，药物配置占8.5%，医嘱开立占5.5%。
2.用药错误后果：2.1对患者的伤害：用药错误可能会给病人带来不良或严重后果，甚至死亡。
香港医管局制定的不良事件分级标准为：0级：事件在执行前被制止;I级：事件发生并已执行，但并未造成伤害;ll级：轻微伤害，但并未造成生命体征改变，需进行临床观察及轻微处理;lll级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理;lV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理;V级：永久性功能丧失;VI级：死亡[2]。
2.2对医务工作者的伤害：用药错误发生后，给患者带来伤害的同时，医疗工作者在自身情绪，社会，文化，精神和生理方面也会产生二次受害现象。
发生不良事件后，长时间经历情感伤害，并怀疑自己的能力，自责，失去方向[3]。
3.给药错误存在的原因：3.1无效沟通：无效沟通包括护患沟通，同事间沟通，医护间的沟通，钟竹青等[4]发现，部分给药错误的发生是因为医护，护患之间沟通不良所导致的。
3.2人员缺乏：人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳上班，也给工作中出现失误增加了发生几率。
房宏捷等[5]指出，出现人手不足时，护士在疲劳状态下工作，更容易发生给药错误。
3.3给药不连贯：护士在护理工作中也容易受到来自各方面的干扰，就蒋银芬等[6]指出，在国内，干扰因素大部分来源于同事，患者及家属和呼叫铃。
3.4药品因素：临床上很多药物颜色相近，包装相同，名称相近，如果不仔细核对，就有可能会拿错，从而导致给药错误。
护士给错药的原因及整改措施
护士给错药的原因及整改措施
一、原因
1.药物名称、剂量和给药时间：护士可能遇到药物名称相似、剂量相似或给药时间相似的药物，从而导致混淆。
2.缺乏有效沟通：护士与医生、患者及家属之间的沟通不足，导致信息传递错误或不及时，进而导致给错药。
3.工作压力过大：护士在紧张的工作环境下，可能会因为工作压力过大而疏忽细节，导致给错药。
4.缺乏专业知识和技能：护士可能缺乏对药物知识及治疗方案的深入理解，导致在配药过程中出现错误。
二、整改措施
1.加强药物识别和核对：对于易混淆的药物，应加强护士的识别和核对能力培训，提高对药物名称、剂量和给药时间的重视程度。
2.加强沟通：建立有效的沟通机制，确保护士与医生、患者及家属之间的信息传递准确无误。
在开具处方和使用药物前，应与医生进行充分沟通，确保药物使用方案正确。
3.减轻工作压力：合理安排工作时间，减轻护士的工作压力。
同时，应建立有效的应对机制，使护士在面对工作压力时能够得到及时的支持和帮助。
4.加强专业知识和技能培训：定期组织药物知识及治疗方案培训，提高护士的专业素质和技能水平。
同时，应建立有效的考核机制，确保护士掌握必要的药物知识和技能。
5.建立药品管理制度：建立药品管理制度，对药品的采购、储存、使用等环节进行规范。
同时，应加强对药品的监管力度，确保药品使用安全。
6.增加药品核对环节：在给药过程中增加药品核对环节，确保药品使用正确。
同时，应加强对药品核对环节的监督和管理，确保核对环节的有效实施。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇给药错误不良事件分析及整改措施范文一：事件描述：某医院6月1日发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，护士在给一位患者静脉注射药物时，错误地将剂量计算单位换算错误，导致药物剂量过高，患者出现了药物过量的不良反应，表现为头晕、心悸等症状。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士缺乏对药物剂量单位换算的正确理解和操作技能；2. 缺乏标准操作流程和规范的药物给予指导；3. 医院对护士的药物安全培训和监督不够到位。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 增加护士的药物安全培训内容，包括剂量单位换算的理解和操作技巧；2. 确立标准操作流程和规范，明确药物给予的具体步骤和注意事项；3. 规定护士在给药前必须进行双人核对，确保药物剂量的准确性；4. 加强对护士的监督和考核，定期进行药物安全知识和技能的培训评估。
给药错误不良事件分析及整改措施范文二：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个手术室护士在给一位患者输液时，注射了错误的药物，导致患者出现了严重的过敏反应。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士未进行药物核对，导致药物选错；2. 护士对该药物的过敏反应不了解，没有及时判断和处理。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 强调护士在给药前必须进行药物核对，确保药物的准确性；2. 加强对护士的过敏反应知识培训，提高其对各种药物过敏反应的识别和处理能力；3. 导入药物管理系统，在输液前通过系统进行双人扫描核对，确保药物的正确性；4. 加强团队协作，建立有效的沟通机制，及时向医生、药师等反馈药物相关信息。
给药错误不良事件分析及整改措施范文三：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个护士在给一位患者口服药物时，错误地将两种药物放在了同一个药杯中一起服用，导致药物相互作用，患者出现了严重的不良反应。
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防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。
当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或 将液体挂在患者输液架上。 患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修订流程， 责任到人。
错误的药物
案例4： 患者用多巴胺40mg + NS50ml微泵维持5ml/h。在接换 时，夜班护士将速尿当成多巴胺化好后给患者使用，1h后 发现。
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月 3548例严重医疗不良事件的调查分析：
序 号 1 2 3 4 事 件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 例 数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８
5
6 7
由于治疗延误导致死亡
病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡
２６９
•调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士
对给药错误的认识
药物治疗错误（Medication errors） 发生率高
美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见 ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、 精神、经济上伤害，甚至导致死亡 ME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷 ME与护士的关系较大
护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者
（59％的医院用药错误与护士有关）
大多ME可以避免，有效应对，可以减轻ME对患者的伤害
给药错误的定义
药物治疗错误（Medication errors）是指由医务人员、患
者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成 伤害的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环节，如处 方、分配和给药、药物监测阶段等 。 给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是 发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异，其发生率高达36％
给药错误及防范措施
1 2 3 4 7
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
思 考
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果
防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于
提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行
澄清两种情况：
1、电脑上医嘱已执行，药物仍在 2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物
有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意去决定执 行医嘱与否
药品摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置，醒目标 示
案例5： 一位糖尿病患者入院后一直以诺和锐特充（短效）治疗， 某天医嘱改成诺和锐特充30R（中短效混合）。护士执行 时，继续用原笔（诺和锐特充）给患者注射。 医嘱NS100ml+头孢替安2g ivgtt，贴水时误贴 5%GS100ml 案例6：
治疗班护士对药时发现少了两支0.9g还原性谷胱甘肽，多
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物
给药时间发生明显的偏差
（邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
案例分析
错误的病人
案例1：
护士发口服药给9床，因患者外出检查，就将药物留在床 头柜上，此时误将10床的药物也留在9床处，患者回来后 服用了全部药物。
m
IV
H
br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
药物漏执行
案例10： 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的抗生素 已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现该药未用。
案例11： 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输液结束， 到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，又患者床前打 算拔除输液针。患者家属质疑还有一瓶药液未输，护士再 次到治疗室，发现治疗车上有该患者药液，予更换输液。 患者次日向护士长告知此事，表示不满。
案例8： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护士将膀 胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发现。 案例9：
错误的给药途径
责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。
防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径 雾化与输液治疗尽量分时段进行
经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时 使用非静脉用药标识，与输液尽量不在同侧
防止将错误的药物给患者使用
注意查对，有疑问及时询问 慎独精神 药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，分开放置， 作醒目的标识
案例7： 医嘱维生素B12肌注，护士把该药误认为是弥可保（进口 维生素B12，通常为静推，也可肌注）给患者静脉推注， 用药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2：
26床患者转床至42床，但口服药卡上信息未更新。当天 26床转来1位鼻饲患者。护士就将26床患者的口服药给该 患者鼻饲。
错误的病人
案例3：
实习同学甲更接液体时未询问患者姓名及查看手腕带，错 误地将37床患者的奥硝唑注射液接至36床。输液过程中， 家属发现名字不符，护士立即更换药液。患者本身病情恶 化，拒交住院费用
错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药 过量中毒死亡
将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者
┅┅
未严格执行查对制度！！
１８９ １３８
8
9 10 11
病人被强暴
９４ ６５ ５８
日本医疗几近错失（NEAR
原因
点滴注射 跌倒
MISSES)统计
百分比
31.4 15.7
件数
3496 1754
口服药
检查 手术 医疗仪器 其他 合计
1438
260 241 241 3718 11148
12.9
2.3 2.1 2.1 33 100