给药错误及防范80269
用药错误的防范与处理
用药错误的防范与处理 Prepared on 22 November 2020
用药错误的防范与处理（一）防范
1、严格执行查对制度，做到“三查八对一注意”。
2、落实执行医嘱制度，及时发现和纠正不正确的医嘱，确保医嘱执行正确。
3、认真实施药品管理制度，按要求贮藏药物。
药物领取坚持“先进先用”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。
4、严格执行用药管理制度，加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高业务水平，保证用药质量。
（二）处理
1、发现用药错误，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者的身体造成损伤，将损伤降到最低程度。
2、发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或是其他感染物质时，立即停止液体输入，更换输液器。
遵医嘱进行相应处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感试验，抗真菌、抗感染治疗等，并保存剩余药物备查。
3、密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各项记录。
采取补救措施过程中，尽量不要惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。
4、妥善处理后，选择时机与患者或家属进行沟通，争取得到理解和谅解。
5、患者或家属有异议时，在医、患双方在场情况下，封存剩余药物送检。
6、填写“护理不良事件报告表”，组织科室人员讨论、分析、整改，并根据情节和对患者的影响提出处理意见。
护士长按照护理不良事件报告制度要求，上报护理部等职能部门。
《给药错误及防范》课件
给药错误的类型
， 将药物名称、剂量、 用法等写错或选择不 当的药物。
02
配药错误
药剂师在配制药物时 ，将药物配错或剂量 不准确。
03
给药错误
护士或药剂师在给药 时，将药物给错患者 或给药方式不正确。
04
监测错误
医护人员在监测患者 用药过程中，未能及 时发现和处理异常情 况。
事后分析与改进
总结词
事后分析和改进是防止类似给药错误再次发生的关键环节。
详细描述
对给药错误进行深入分析，查找原因，并采取相应的改进措 施。如加强培训、完善给药流程、更新设备等，以提高给药 的准确性和安全性。同时，应定期对给药错误进行总结和评 估，不断完善和改进给药工作。
05
案例分析
Chapter
启示
为了防范给药错误的发生，医务人员应严格执行核 对制度，加强药品管理和信息系统建设，提高医务 人员的安全意识和责任心。同时，医院应完善药品 管理制度和流程，加强监管和培训，确保患者用药 安全。
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完善给药制度与流程
制定详细的给药操作规程，明 确各岗位职责和操作步骤。
建立严格的查对制度，确保给 药前核对患者身份、药品名称 、用量等信息。
优化给药流程，减少不必要环 节，提高工作效率。
强化药品管理
建立药品管理制度，规范药品的 采购、储存、使用等环节。
定期对药品进行检查和清理，确 保药品质量安全。
给药错误分为可预防性错误和不可预防性错误，其中可 预防性错误是指可以通过采取一定措施来避免或减少发 生的差错。
给药错误的影响
给药错误可能导致患者病情恶化、产 生不良反应、甚至死亡等严重后果。
给药错误的发生可能导致医疗纠纷和 诉讼，增加医疗机构的法律风险。
预防给药错误的措施
预防给药错误的措施引言：给药错误是医疗领域中常见的问题，可能导致患者的不良反应甚至死亡。
为了确保患者的安全，医疗机构和医护人员需要采取一系列预防措施来降低给药错误的发生率。
本文将介绍一些常见的预防给药错误的措施。
一、建立完善的药物管理系统1. 设立药事管理部门：医疗机构应设立专门的药事管理部门，负责药物的采购、配送、储存和使用等环节的监管。
2. 严格的药物采购程序：医疗机构应建立严格的药物采购程序，确保从合法渠道采购药品，并与供应商签订合同，明确药品的品种、规格、数量等信息。
3. 药品储存管理：医疗机构应建立药品储存管理制度，确保药品的储存环境符合要求，避免药品受潮、变质等问题。
4. 药品配送管理：医疗机构应建立药品配送管理制度，确保药品的配送过程安全可靠，避免药品的交叉污染和混淆。
5. 药品使用管理：医疗机构应建立药品使用管理制度，明确医护人员的使用权限和操作规范，避免药品误用和滥用。
二、加强医护人员的培训和教育1. 药品知识培训：医疗机构应定期组织医护人员参加药品知识培训，提高他们的药品知识水平和药物治疗意识，增强他们对药品的正确使用和副作用的认识。
2. 给药操作培训：医疗机构应定期组织医护人员参加给药操作培训，包括正确的给药途径、剂量计算、药物配伍等内容，提高他们的操作技能和安全意识。
3. 强调团队合作：医疗机构应鼓励医护人员之间的团队合作，建立良好的沟通机制，确保医护人员之间的信息传递准确无误，避免因信息不畅导致的给药错误。
三、规范给药过程1. 核对患者身份：医护人员在给药前应核对患者的身份，确保给药的对象正确无误。
2. 核对药品信息：医护人员在给药前应核对药品的名称、剂量、规格等信息，避免因药品信息混淆导致的给药错误。
3. 使用标准化的给药工具：医护人员在给药过程中应使用标准化的给药工具，如注射器、药杯等，避免因使用不合适的工具导致的给药错误。
4. 遵守给药原则：医护人员在给药过程中应遵守给药原则，如正确的给药途径、给药时间、给药速度等，避免因给药原则不当导致的给药错误。
用药错误的防范措施及应急预案方案
药品上部套红色皮套，套皮套处避免遮挡药
品名称。
5、近效期药品应放在便于取用的药盒
末位（偏右侧）。
6、对当月即将过期的药品及时报废，
避免使用过期药品。
五、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱保存，保持
2~8摄氏度。
（2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明
开启日期及时间。
（3）胰岛素开启后一个月内使用。
方法。
七、急救药品、物品管理制度
1、急救车管理
（1）各护理单元需备有急救车，做到五定一
及时：定人保管（每日清点，班班交接并记录）、定
时检查（查数量、质量、有效期并签名）、定点放置、
定量供应、定期消毒、及时补充。
（2）急救车上不得放置任何杂物，保持清洁，
处于良好备用状态。
（3）急救车上配备示意图，按统一规定放置，
以减少用药错误，减轻患者损失。
9、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。
10、注射药物须两人核对：静脉用药应在药
瓶上注明患者姓名、床号、年龄、药物名称、剂量和
用法，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对
并签名后方可应用于病人。
11、核对患者时，应至少使用床号、姓名、
年龄等两种以上信息核对病人身份，保证给药正确。
5、易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明
火。
6、病人个人专用的特殊药物，应单独存放，
并注明床号、姓名。
四、近效期药品护理管理办法
近效期药品指距离失效期≤6个月的药品，在
各护理单元工作中，对近效期药品按以下规范管理，
防止药品过期，保证用药安全。
预防给药错误的措施
预防给药错误的措施引言：给药错误是医疗工作中常见的问题，可能导致严重的不良事件和患者伤害。
为了确保患者的安全，医疗机构和医务人员应采取一系列的措施来预防给药错误的发生。
本文将详细介绍预防给药错误的措施，包括药品标识、药品存储、药品配制、药品核对和药品教育等方面。
一、药品标识药品标识是预防给药错误的重要环节之一。
医务人员在给药前应仔细核对药品的名称、剂量、规格和有效期等信息，确保给药的准确性。
同时，药品标签上应包含清晰易读的字体和标识，以避免因标签模糊或字迹不清导致的错误给药。
二、药品存储正确的药品存储也是预防给药错误的重要措施之一。
药品应按照规定的温度、湿度和光照条件存放，避免受潮、过热或暴露在阳光下，以免影响药品的质量和稳定性。
另外，药品应分类存放，避免不同类别的药品混淆，减少给药错误的发生。
三、药品配制药品配制是指将药物按照医嘱或标准配制成适合给药的剂型。
在药品配制过程中，医务人员应严格遵守操作规程，确保配制的药品剂量准确、无菌、无毒。
此外，配制过程中应避免与其他药品混淆，避免使用过期或损坏的药品，以减少给药错误的风险。
四、药品核对药品核对是预防给药错误的重要环节之一。
在给药前，医务人员应进行多重核对，包括核对药品的名称、剂量、规格、有效期等信息，核对医嘱的准确性，核对患者的身份和过敏史等。
同时，应采用双人核对的方式，确保给药的安全性和准确性。
五、药品教育药品教育是预防给药错误的重要手段之一。
医务人员应向患者和家属提供关于药物的详细信息，包括药物的名称、剂量、用法、不良反应等，以增加患者和家属对药物的认识和理解。
此外，医务人员还应告知患者和家属如何正确使用药物，如何存储药物，以及如何应对药物的不良反应等，以提高患者的药物依从性和减少给药错误的发生。
结论：预防给药错误是医疗工作中的重要任务，需要医疗机构和医务人员共同努力。
通过药品标识、药品存储、药品配制、药品核对和药品教育等措施的综合应用，可以有效减少给药错误的发生，提高患者的安全性和医疗质量。
医院病区预防给药错误的措施
医院病区预防给药错误的措施1、切实落实查对制度：有效落实查对制度是保证护理安全的有效措施。
严格落实双人核对制度，认真核实患者信息，要求患者或家属陈述患者的姓名，并核实手腕带及床头卡，确保对正确的患者实施给药。
使用PDA进行核对无误方可执行，做到“谁核对，谁签字，谁负责”。
2、认真执行岗位职责：切实落实责任制护理，主动跟医查房，及时了解患者的治疗方案，全面掌握患者“十知道”，做到对患者病情、治疗、用药、需求、护理清楚，杜绝医嘱漏执行错误的发生。
3、落实医嘱执行及核对流程：认真执行电子医嘱执行流程，各类执行单按要求打印，做到双人核对。
4、按规范摆药、配药：注射用药按执行单摆药，必须经2人核对后方可配药，药物配好后及时签名，实行谁加药，谁签字，谁负责。
特殊药物、特殊剂量必须严格交接、核对。
5、口服药单剂量包装、发放：根据医嘱自动摆药机单剂量摆药，每餐药品包装袋上打印患者床号、姓名、住院号、药物名称、剂量、二维条码等，2人核对单剂量药品的正确性，：发药时使用PDA确认无误后方可执行，并看服到口。
6、看似、听似及高危药物标识清晰：看似、听似及高危药品标识清晰，规范存放，必须经2人核对无误后方可执行，病区加强相关药物知识的培训学习。
7、麻醉药品规范使用：经2人仔细核对后方可使用，余量双人监督、销毁并登记。
8、严格遵守操作规范：操作时严格执行三查七对制度及操作流程。
不同的静脉推注药物不应放在一个治疗盘中，以免发生混淆。
9、加强患者自备口服药管理：对有自备口服药的患者，应开具自备口服药的医嘱，并督促患者按时服药，并做到“看服到口，服后再走”。
10、强化安全教育：护士长应提高护理安全管理意识，评估护理工作中的薄弱环节，如特殊用药严格交接班，切忌主观臆断，杜绝差错的发生。
给药差错分析防范措施
给药差错分析防范措施医疗卫生领域中常见的问题之一就是给药差错。
给药差错（medication error）定义为在用药过程中，医护人员因疏忽、不当操作或失误引起的预期不良事件。
随着医疗技术的不断提高，医疗卫生领域中出现给药差错，其对患者健康造成的危害越来越大。
如何防范和减少给药差错现象是医疗卫生领域亟需解决的问题。
本文将分析给药差错的原因和防范措施。
给药差错的原因1.相似药品使患者误服错误药物很多药品名称相似，在同一罐子里装药，监护人员容易出错。
2.常用量和最大用量混淆常用量和最大用量相差很大，如果医护人员不仔细阅读药品标签，容易发生错误。
3.与其他药品混淆如果药品被放在一个比较混乱的随手可得的位置，会出现与其他药品混淆的情况。
4.患者信息不全如果患者没有提供正确的身体信息，会提高错误的几率。
防范措施1.优化药品标识将药品标签打印清晰，以确保医护人员可以正确读取药品的名称、剂量、途径及防护等级。
2.保持安静维护一个安静的医疗环境，以确保医护人员可以集中注意力为患者提供准确的医疗服务。
3.培训和教育组织培训会议和教育班，全面培训和教育各级医护人员，提高工作质量和结果，并且提供给药差错领域的最新进展和常用策略。
4.使用条码防止给药差错使用医疗信息技术系统，对每个患者进行一致、全面、及时、准确的数据采集，可有效避免给药过程中的差错。
5.安装货架分区和管理为每个药品设定一个固定的位置，以确保存储、供给和使用表现的一致性。
6.滴注泵的使用滴注泵能够很好地控制药品流量和滴速，在给药过程中能够减少医护人员的错误和疏忽。
，给药差错防范工作额不容小觑，有针对性地对相关因素进行识别和评估，运用针对性的战略方案，以减少因给药差错造成的不良后果。
从优化药品标识、组织培训会议和教育班、采用医疗信息技术系统到使用滴注泵，都是有效的防范给药差错的措施，为医护人员提供安全的医疗服务，保障患者健康和生命安全。
给药错误的防范措施
给药错误的防范措施
一、为了预防临床用药错误的发生，首先要认真做到“五准确”：
1、药名准确：对不明白或疑有错误的医嘱，必须询问清楚，自己不熟悉的药物要仔细阅读标签、药品说明书或向有关专家咨询，以掌握正确用法。
2、患者准确：住院患者给药前认真核对患者床头卡、手腕带，核对床号、姓名、住院号；门、急诊患者核对姓名、就诊卡号，确切无疑方可给药。
3、剂量准确：必须熟悉药物所用缩写及医院所用量具的量度，对药物剂量有怀疑时一定询问清楚。
药物剂量计算务必仔细认真，并按规定经第二人核实计算结果。
4、途径准确：严格遵守每一种给药途径所规定的操作规程，对医嘱指定的给药途径有疑问必须找医生澄清。
5、时间准确：对给药时间不适当的医嘱要大胆向医生指出，不必犹豫，除非在特殊情况下，一般不得少给一次剂量或推迟给药时间，须做好记录并及时报告医生。
二、预防用药差错的其他措施：
1、绝不机械地执行医嘱：在获得了药物和患者的有关信息后，如发现医嘱的用药不正确或不安全，应及时与医生、护士长讨论研究，确认无误方可执行。
2、认真执行“三次查对法”，即在看治疗单时查、备药时查和发
药时查。
3、注意倾听患者意见：一旦患者对所给药物提出疑问，耐心细致澄清患者的疑问是有效地预防用药错误的一项重要措施。
4、熟知有关用药的各项规定及程序：对在临床实践中发现的不妥之处，及时上报以便进一步修正。
5、分发药物必须专人负责，以防用药差错的发生。
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防止药物漏执行
• 对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于 提出疑问
• 加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 • 澄清两种情况：
1、电脑上医嘱已执行，药物仍在 2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物 • 有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意去决定执 行医嘱与否 • 药品摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置，醒目标 示
案例2： • 26床患者转床至42床，但口服药卡上信息未更新。
当天26床转来1位鼻饲患者。护士就将26床患者 的口服药给该患者鼻饲。
错误的病人
案例3： • 实习同学甲更接液体时未询问患者姓名及查看手
腕带，错误地将37床患者的奥硝唑注射液接至36 床。输液过程中，家属发现名字不符，护士立即 更换药液。患者本身病情恶化，拒交住院费用
防止将药物给予错误的病人
• 有效核对。 • 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 • 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或
将液体挂在患者输液架上。 • 患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修订流程，
责任到人。
错误的药物
案例4： • 患者用多巴胺40mg + NS50ml微泵维持5ml/h。在接换
药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危
象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
未严格执行查对制度！！
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年 12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
原因
件数
点滴注射
3496
跌倒
1754
口服药
1438
检查
260
手术
241
医疗仪器
241
其他
3718
合计
11148
•调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士
百分比
31.4 15.7 12.9 2.3 2.1 2.1 33 100
对给药错误的认识
• 药物治疗错误（Medication errors） 发生率高 美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见
案例8： • 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护士将膀
胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发现。
案例9： • 责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。
防止给药途径错误
• 用药时务必仔细查对用药途径 • 雾化与输液治疗尽量分时段进行 • 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴疗错误（Medication errors）是指由医务 人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理 用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在 药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物 监测阶段等 。
• 给药错误（Medication Administering Errors， MAE）是发生在给药阶段的错误，指患者实际接受 的药物与医嘱之间存在差异，其发生率高达36％
对给药错误的定义
• 给药时发生下列情况，就被认为是给药错误： 错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差
（邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
案例分析
错误的病人
案例1： • 护士发口服药给9床，因患者外出检查，就将药物
留在床头柜上，此时误将10床的药物也留在9床 处，患者回来后服用了全部药物。
时，夜班护士将速尿当成多巴胺化好后给患者使用，1h后 发现。
案例5： • 一位糖尿病患者入院后一直以诺和锐特充（短效）治疗，
某天医嘱改成诺和锐特充30R（中短效混合）。护士执行 时，继续用原笔（诺和锐特充）给患者注射。 医嘱NS100ml+头孢替安2g ivgtt，贴水时误贴 5%GS100ml
案例6： • 治疗班护士对药时发现少了两支0.9g还原性谷胱甘肽，多
• m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
药物漏执行
案例10： • 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的抗生素
已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现该药未用。
案例11： • 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输液结束，
到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，又患者床前打 算拔除输液针。患者家属质疑还有一瓶药液未输，护士再 次到治疗室，发现治疗车上有该患者药液，予更换输液。 患者次日向护士长告知此事，表示不满。
给药错误及防范80269
内容
给药错误及影响 给药错误案例分析 3 给药错误的防范 小结
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
９４ ６５ ５８
日本医疗几近错失（near misses)统计
了两支1.2g还原性谷胱甘肽，经核对后发现两位患者的药 物被调换使用。
防止将错误的药物给患者使用
• 注意查对，有疑问及时询问 • 慎独精神 • 药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，
分开放置，作醒目的标识
错误的给药途径
案例7： • 医嘱维生素B12肌注，护士把该药误认为是弥可保（进口
维生素B12，通常为静推，也可肌注）给患者静脉推注， 用药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
• ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、 精神、经济上伤害，甚至导致死亡
• ME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷 • ME与护士的关系较大
护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者 （59％的医院用药错误与护士有关） • 大多ME可以避免，有效应对，可以减轻ME对患者的伤害
给药错误的定义