给药错误及防范
给药错误及防范
错误的剂量
案例7： 医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗
啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述 核对，抽取吗啡30mg给患者IV
案例8： 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
措施：防止药物剂量错误
注意查对用药剂量 熟悉药物剂量 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
药物漏执行
案例4： 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的
抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5： 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时 内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。
7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验 报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和 药物送检，以备鉴定。
给药错误防范小结
严格按给药流程操作 将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径， 在正确的时间给予正确的患者
2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于 给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
防范给药差错的措施
防范给药差错的措施在医疗领域中，给药差错是一种严重的错误，可能导致患者的健康和生命受到威胁。
为了减少给药差错的发生，医疗机构和医疗专业人士采取了一系列的措施。
本文将介绍防范给药差错的主要措施，以及它们的要点和影响。
一、建立标准操作程序建立标准操作程序是防范给药差错的基础。
医疗机构应该明确规定给药的流程和要求，包括验证患者身份、核对药物名称和剂量、确认给药途径以及记录给药时间等。
通过制定详细的操作规程，可以减少人为失误的机会，确保给药的准确性和安全性。
二、采用技术手段辅助在现代医疗中，技术手段的应用可以大大降低给药差错的风险。
例如，使用条码扫描技术可以帮助医护人员核对患者信息和药物信息，确保给药的准确性。
此外，药物自动分配系统和电子医疗记录系统也可以提供安全的给药过程和准确的药物信息。
三、加强药品管理良好的药品管理是预防给药差错的关键。
医疗机构应建立科学的药品采购、接收、存储和分发制度，确保药物的质量和安全。
同时，需要对医护人员进行药品管理的培训，提高他们的药物管理技能和意识。
此外，医疗机构还应加强药品的监测和评估，及时发现和处理药物安全问题。
四、加强团队合作和沟通医疗团队的合作和沟通是避免给药差错的重要因素。
医疗机构应建立良好的团队合作氛围，鼓励医护人员之间的交流和互助。
在给药过程中，医护人员应加强沟通，共同确认患者的信息和给药的要求，减少误解和错误。
五、强调工作环境的安全性工作环境的安全性也对避免给药差错起着关键作用。
医疗机构应确保工作环境干净整洁，减少潜在的危险和干扰。
此外，医护人员应使用符合安全标准的设备和工具，保证给药操作的准确性和安全性。
另外，提供适当的工作时间和休息，避免疲劳和注意力不集中对给药工作的不良影响。
六、持续教育和培训为了提高医疗专业人士的能力和意识，持续教育和培训是必不可少的。
医疗机构应定期组织相关的培训活动，包括有关给药准确性的培训、药物知识的更新和应急处理技能的训练。
《给药错误及防范》课件
给药错误的类型
， 将药物名称、剂量、 用法等写错或选择不 当的药物。
02
配药错误
药剂师在配制药物时 ，将药物配错或剂量 不准确。
03
给药错误
护士或药剂师在给药 时，将药物给错患者 或给药方式不正确。
04
监测错误
医护人员在监测患者 用药过程中，未能及 时发现和处理异常情 况。
事后分析与改进
总结词
事后分析和改进是防止类似给药错误再次发生的关键环节。
详细描述
对给药错误进行深入分析，查找原因，并采取相应的改进措 施。如加强培训、完善给药流程、更新设备等，以提高给药 的准确性和安全性。同时，应定期对给药错误进行总结和评 估，不断完善和改进给药工作。
05
案例分析
Chapter
启示
为了防范给药错误的发生，医务人员应严格执行核 对制度，加强药品管理和信息系统建设，提高医务 人员的安全意识和责任心。同时，医院应完善药品 管理制度和流程，加强监管和培训，确保患者用药 安全。
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完善给药制度与流程
制定详细的给药操作规程，明 确各岗位职责和操作步骤。
建立严格的查对制度，确保给 药前核对患者身份、药品名称 、用量等信息。
优化给药流程，减少不必要环 节，提高工作效率。
强化药品管理
建立药品管理制度，规范药品的 采购、储存、使用等环节。
定期对药品进行检查和清理，确 保药品质量安全。
给药错误分为可预防性错误和不可预防性错误，其中可 预防性错误是指可以通过采取一定措施来避免或减少发 生的差错。
给药错误的影响
给药错误可能导致患者病情恶化、产 生不良反应、甚至死亡等严重后果。
给药错误的发生可能导致医疗纠纷和 诉讼，增加医疗机构的法律风险。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
给药错误及防范
确认医嘱时未关注，输液时未询问过敏史未查看皮试结果 即给予输注，患者输注后出现过敏反应。
防范措施： • 仔细询问患者过敏信息，有过敏史在工作一览本注明。 • 过敏药物在床尾挂牌提醒，在病历夹注明 • 易致敏药物使用时，再次询问过敏史，查看病历及电脑上
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
９４ ６５ ５８
日本医疗几近错失（near misses)统计
• m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
药物漏执行
案例10： • 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的抗生素
已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现该药未用。
案例11： • 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输液结束，
到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，又患者床前打 算拔除输液针。患者家属质疑还有一瓶药液未输，护士再 次到治疗室，发现治疗车上有该患者药液，予更换输液。 患者次日向护士长告知此事，表示不满。
的事情再次发生 • 填写不良事件报表及药物不良反应报表
给药查对制度回顾
1 服药、注射、输液时严格进行三查七对 三查：操作前、操作中、操作后 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法
2 清点药品及备药前要检查标签、失效期和批号及药品 的质量，如不符合要求或标签不清不得使用 （配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀）
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
药师因素
药师在配药时，没有仔细核对 处方信息，导致用药错误。
护士因素
护士在给药时，没有仔细核对 患者和药物信息，导致用药错
误。
患者因素
患者对药物使用方法理解不准 确，或者私自更改药物使用剂
量。
用药错误预防措施
医生
医生在开处方时，必须仔细核 对患者信息，确保药物使用安
全。
药师
药师在配药时，必须仔细核对 处方信息，确保药物正确无误 。
案例二：药物剂量不当
总结词
药物剂量是影响药物治疗效果的关键因 素，剂量不当可能导致治疗效果不佳或 产生不良反应。
VS
详细描述
在实际临床工作中，有时会出现剂量过高 或过低的情况。剂量过高可能导致药物中 毒或不良反应，而剂量过低则可能无法达 到预期的治疗效果。例如，阿司匹林是一 种常用的解热镇痛药，如果剂量过高，可 能导致胃肠道出血或肝肾功能损害；如果 剂量过低，则可能无法有效缓解疼痛和发 热。
要求医护人员严格按照药 品说明书使用药品，禁止 超范围、超剂量使用药品 。
药品储存
建立药品储存管理制度， 保证药品储存条件符合要 求，防止药品变质失效。
药品监管
加强对药品使用和储存的 监管，定期对药品进行检 查和检验，确保药品质量 安全。
完善药品不良反应监测体系
不良反应监测
建立健全药品不良反应监测体系 ，及时发现和处理药品不良反应
用药错误的防范措施及 应急预案ppt课件
汇报人： 2023-12-02
目录
• 用药错误防范措施 • 用药错误应急预案 • 典型用药错误案例分析 • 用药错误防范与应急处理建议 • 相关法律法规及政策解读
01
用药错误防范措施
用药错误原因分析
用药错误防范措施与应急预案
用药错误防范措施与应急预案一、用药错误防范措施1.熟练掌握药品知识护士最基本的职责就是进行药物管理，因此护士必须熟练掌握各种药品的基本知识。
要了解药品的名称、成分、用途、剂量、禁忌症等，掌握药品的特点和注意事项，以确保药品的正确使用。
2.规范化用药流程科学规范的用药流程可以最大程度的减少药品误用的风险。
这包括药品开立、审核、配药、核对、调配、追踪、管理等各方面的规范化操作流程，以及正确使用各种药品，避免开错药、少开药、过量开药、给错病人等情况的发生。
3.重视药品标签药品标签是药品的身份证明，是正确用药的保障。
护士要注重认真核对药品的标签，避免因标签不清、标签缺失等问题导致误用药品。
4.规范用药记录用药记录是用药管理的基础。
护士必须根据患者的具体情况，将患者的姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、给药途径、用药时间等记录在病历或药品单上，以便及时追踪和核对用药情况。
5.定期进行用药知识培训由于药品知识和用药流程的相关法律法规、规章制度和操作规范都是不断发展、更新、变化的，护士必须定期接受相关的培训，并参加考核，以保证自己的药品知识和技能处于合理的程度。
二、应急预案1.紧急处理流程一旦发生了用药错误，如过量或误用等，必须立即采取相应的紧急救治措施。
首先要安抚患者情绪，尽快将患者转移到安全位置，然后立即拨打急救电话，并进行相关的紧急救治措施，如清洗胃部、注射解毒剂等。
2.报告流程上述紧急救治措施的同时还应当向单位领导和医院管理部门上报对应的情况，以便及时通知相关部门和人员，做好应急处理。
3.调查和分析药品误用事件发生后，必须进行详尽的调查以找出原因所在，并进行分析，以便及时调整用药流程，尽量减少药品误用的风险。
同时，对责任人进行制定处罚，以便告诉他们的责任和教训，在今后工作时更加慎重认真。
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给药错误及防范
错误的剂量
案例7： 医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗
啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述 核对，抽取吗啡30mg给患者IV
案例8： 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
给药错误及防范措施
给药错误及防范
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
给药错误及防范
内容
概念 案例分析 原因分析 防范措施3 应急预案
给药错误及防范
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
——卫生部部长陈竺，2007年8月
给药错误及防范
患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约 占1/3以上，是患者安全的重点。 保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处 方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、 护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同 努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少 不良反应。
给药错误及防范
原因分析
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
给药错误及防范
给药错误及防范
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误： 错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差
给药错误及防范
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
药不当。
根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转 抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、 给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和 患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在 药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、
给药错误及防范
对给药错误的定义
给药错误及防范
措施：防止药物剂量错误
注意查对用药剂量 熟悉药物剂量 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保
患者服药到口 药物按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患
者或者留给家属保管 接收病区药房或中心药房药物时注意查对药物有无
发错
给药错误及防范
给药错误及防范
案床用于抗过敏、镇静、晕 动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书 推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢 静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：
➢ 浓度不要超过25mg/ml
➢ 给药速度不要超过25mg/min
➢ 确保静脉管路通畅
柜上或将液体挂在患者输液架上。 患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修
订流程，责任到人。
给药错误及防范
措施：防止将错误的药物给患者使用
注意查对，有疑问及时询问 慎独精神 药名、规格、包装等相似的药物特别注意
区别，分开放置，作醒目的标识
给药错误及防范
错误的给药途径
案例1： 护士误将利多卡因给患者推注，医嘱为雾化用。用
➢ 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉 输注。
给药错误及防范
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直 接静脉输注
给药错误及防范
关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。 给药错误及防范
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
给药错误及防范
药物漏执行
案例4： 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的
抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5： 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
1、电脑上医嘱已执行，药物仍在 2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物 有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意 去决定执行医嘱与否 药品摆放位置不得随意变给更药错，误及今防日范 用药、明日用药分开放置，
错误的剂量
案例6： 患者喘息明显，医嘱予氨茶碱50mg+5%葡萄糖
药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护
士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发 现。
案例3： 责任护士将雾化用糜蛋给药白错误酶及防给范 患者静脉推注。
措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径 雾化与输液治疗尽量分时段进行 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道
护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。 住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。 案例二、灭菌注射用水静脉滴注 500ml的灭菌注射用水误当作500ml的生理盐水静脉输注，当意识到 错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患 者发生肾功能损害，肌酐浓度从90 μmol/l 上升到 400 μmol/l，送 入ICU抢救，后脱离生命危险。