医疗文书规范化书写试题及答案100分卷(1)
医疗文书规范化书写试题及答案100分卷-精品资料
医疗文书的规范化书写试卷科室：一、医疗文书的规范化书写（18分）1. 中国的病历书写技术目前应该（）A •继续保持 B.进行研究、讨论C. 与临床医师无关2. 完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A. 医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B. 政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C. 学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3. 完善病历书写技术要达到（）A. 政府满意 B •政府、民众满意C. 政府、民众、医务人员满意4. 病历书写内容的增加突出了（）A. 法律、法规、行业标准的要求B. 法律、法规、医师临床工作的要求C. 行业标准、计算机技术的要求5. 病历书写技术与其它技术一样（）A. 不存在先进和落后之分B .存在先进和落后之分 C .临床医师不易掌握6. 病历书写是一门（）A. 实践性技术 B .实践性及实用性技术C. 实践性、实用性技术及基本技能7•临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A. 与学生自身不努力有关B .与教科书有关C.与临床教师的指导不良有关8. 传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A. 基于手工操作层面 B .结构合理不重复C.执行中无缺陷9. 网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A. 病案中最易实现的共享信息B. 减少重复信息的书写C . A+B10. 住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A. 继续保留 B .用患者/家属签字确认病史描述属实代替 C .删除此项目11. 专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）姓名：成绩：A. 本次疾病的阳性体征 B .基础疾病的阳性体征 C .全身检查的阳性体征12. 急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A.全腹压痛 B .右上腹压痛C. 右下腹麦氐点压痛13. 典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A.右上腹压痛 B .右上腹压痛墨菲氐征C.全腹压痛14. 临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A.我国临床医师的书写习惯B.国际疾病分类（ICD-10 ）中的基本原则 C .原用的教科书15. 临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A.出院诊断、更正诊断所替代B.最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代 C.不可以相互替代16. 首次病程记录（）A.可以被写成病历摘要 B .便于采用“粘贴”技C.应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17. 首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A.无关 B .有指导性C.使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18. 首次病程记录的书写，可表达出（）A.循证医学的基本原则 B .与住院病历书写一致的培训目的 C .教科书的内容二、病历规范书写（18分）1. 下列哪项是属于暗示性提问或逼问？（）A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2. 问诊时不恰当的提问是：（）A.什么情况疼痛加重？B.发病后用过那些药物？C. 多在什么情况下发病？D. 您的尿液是红色的吗E.您哪儿不舒服？3. 下列哪项属现病史内容：（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过4. 下列哪项属于既往史：（）A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D. 工业毒物接触史E.生活习惯5. 关于主诉的叙述，下列哪项不恰当：（）A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E. 医生对患者的诊断用语6•受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）A.7日内 B . 10日内 C .15 日内 D .30日内 E . 60日内7.病史中最重要的是：()A.个人史B.婚姻史C.家族炭史D.既往史E.现病史8.不属于现病史内容的是:( )A.手术史B.起病时白勺情况C. 病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状E.诊治经过9. 病人嗜好烟酒茶等习惯属于：（）A.主诉B.家族史C.过往史D. 个人史E.现病史10. 对主诉的正确理解是：（）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C. 病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E. 症状，体征和病名加持续时间11. 诊断疾病最基本最重要的手段是：（）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D. 心电图检查E.影像检查12 •某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A.非法行医B.超范围执业C.正常医疗行为D. 特殊情况E.开展新技术13. 病史的主体部分是：（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14. 有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D. 要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示15•问诊方法不正确的是：（）A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E. 从一般性问题开始提问16. 婚姻史的内容不包括：（）A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否17. 下列不符合主诉要求的是：（）A. 反复咳嗽、咳痰、喘息 20年，加重2年B. 活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C. 反复发作的右侧头痛D. 上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛 2天18. 根据我国《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）A. 10 年；30 年B. 10 年；15 年C. 15 年；20 年D. J5 年；30年E. 10年；20年三、处方书写及管理办法（35分）1. 处方格式由A、正文组成 B 、前记、正文两部分组成C、前记、后记两部分组成D、正文、后记两部分组成 E 、前记、正文、后记三部分组成2. 制定《处方管理办法》的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全 D 、促进处方药的开具、调剂、使用E. 保障患者的知情权3. 处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称"医师”）作为发药凭证的医疗用药的医疗文书C、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书D、由执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）为患者开具的，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书标记一下4. 处方的有效期限为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过A、1天B、3天C、5天D、7天E、9天5. 处方管理办法适用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C调剂、保管处方的人员D调剂、保管处方的相应机构E、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员标记一下6-11题共用选项A 1年B、2年C、3年D、4年E、5年6•儿科处方保留7. 普通处方保留8. 麻醉药品处方保留9. 医疗用毒性药品处方保留10. 第二类精神药品处方保留11. 急诊处方保留12-15题共用选项A、自用B、五种药品C、君臣佐使D涂改E、分别开具处方12. 处方书写时字迹应当清楚，不得13处方书写时每张处方不得超过14. 处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的顺序为15. 处方书写时西药、中成药、中药饮片要16-20题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C在注册的执业地点取得相应的处方权D须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消16. 经注册的执业助理医师开具的处方17. 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师18. 试用期的医师开具处方19. 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后20. 经注册的执业医师21-25题共用答案A、临床诊断B、病历记录C、患者的用药D相一致 E、“遵医嘱”或“自用”等字句21. 处方书写必须符合的规则是，处方记载患者的一般项目，应与病历记载四、填空题：12分22. 处方书写必须符合的规则是，为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明23. 处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方时，应有24. 处方书写必须符合的规则是，每张处方只限于一名25. 处方书写必须符合的规则是，处方中书写药品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用26-29题共用答案A、当日有效B不得超过3天C、2日极量D、7日用量E、3日用量26. 处方一般不得超过27. 急诊处方一般不得超过28. 处方为开具29. 处方开具后需要延长有效期，最长30-35题共用答案A、淡红色B、淡黄色C、淡绿色D、白色E、黑色30儿科处方的印刷用纸应为31普通处方的印刷用纸应为32麻醉药品处方的印刷用纸应为33急诊处方的印刷用纸应为34药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品35.药学专业技术人员签名式样A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（）小时内完成。
护理文书书写规范考试试题及答案
护理文书书写规范考试试题及答案一、选择题（每题5分，共100分）1.护理文书包括下列那项作用（）［单选题］A与临床工作质量息息相关B具有法律效应C培养培训护士专科护理能力D考核评价护理工作的重要依据E以上均正确（正确答案）2.关于护理文书概念下列哪项说法有误（）［单选题］A是护士在临床护理活动中形成的B是全部文字、符号'图标等资料的总和。
C主要是观察、评估、判断患者的护理问题D记录执行的医嘱（正确答案）3.护理交接本报告中病情变化的患者应记录的内容不包括（）。
［单选题］A本班主要病情变化B病情变化原因（正确答案）C本班护理措施D下一班次护理观察要点4.下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则（）［单选题1A客观、真实、准确、完整、及时、不重复B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程C体现护理行为的科学性、规范性D护理记录就是护理交接班记录（正确答案｝E强调“实时记录”5.护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容（）［单选题1A连续性排班B护士分层级管理C责任制的全人护理工作模式D以上说法都正确（正确答案）6•因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员在多少小时内及时据实补记。
（）［单选题］A10B8C7D6（正确答案）E57.护理查房的目的不包括下列哪项（）［单选题］A解决护理工作中的问题B建立临床护生教育培训的长效机制（正确答案）C建立临床护士分级管理机制D提升专科内涵和质量，提高护士的专业能力E保持护理工作的连续性8•护理不良事件报告应由（）登记不良事件的经过、分析原因、后果等。
［单选题］A高级责任护士B护理组长C本人（正确答案＞D护士长E责任护士9.患者的出量记录不包括（）［单选题］A尿量B出汗量（正确答案）C痰量D引流量10∙下列不符合护理文书书写要求的是（）［单选题］A文字生动、形象（正确答案）B记录及时、准确C内容简明扼要D医学术语准确11.书写过程中出现错字时，用原来的笔色（）划在错字上，将正确的字写在侧面或上面，签修改间和名字。
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病历书写规范考试一试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空 1 分，共 30 分）：1.病历书写应依照（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院时期，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3. 手术记录达成时限：一般在术后（）内达成，危重患者（）达成。
达成人员：一般由 ( )达成，特别状况下由（）书写，应有（）审察署名。
4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方查对，并署名。
5. 急诊会诊应邀会诊医师应该在会诊申请发出后（）内出席，并在会诊结束后（）达成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满 18 周岁且处于昏倒、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情赞同权由患者的（）代为履行。
7. 医疗风险相对小的惯例性医疗举措，可采纳（）见告的方式执行见告义务。
病历中的见告主要以（）见告为主。
8. 上司医师平时查房记录，一般状况下主治医师每周许多于（）次，主任（副主任）医师每周许多于（）次。
9. 药物医嘱次序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10. 长久医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即无效。
暂时医嘱有效时间（）之内。
暂时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题 1 分，共 10 分）：1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制记录，记录到时。
（）2. 死亡患者家眷拒不签订“尸检知情赞同书”时，应在病历中详尽记录。
（）3. 户口地点指患者户籍登记所在地点，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中的住院时间为患者办理住院手续时的时间，病历中住院记录、出院记录、体温单、初次病程记录等住院时间一定与病案首页上的住院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要一致使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与住院诊断相差太大时，经治医师应做出“增补诊断”。
（）11 / 57. 诊断依照能够书写为“依据病史、症状、体征及协助检查结果此诊断建立”。
《病历书写基本规范》知识竞赛题目及答案(1)
《病历书写基本规范》试题答案一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？（ D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（C ）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自20XX年月日起施行。
（ C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（ A ）A、1B、2C、3D、4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（√）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（√）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
医疗文件的书写练习试卷1(题后含答案及解析)
医疗文件的书写练习试卷1(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题1．医疗文件的书写要求不包括A．分别用红、蓝钢笔B．格式规范C．不可任意涂改D．不可剪贴E．不可床旁记录正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写2．在重整医嘱时，在最后一项医嘱下面划线应用A．蓝笔B．红笔C．铅笔D．黑笔E．以上均不对正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写3．对医嘱的描述不正确的是A．临时备用医嘱12小时内未执行须注明未用B．长期医嘱在医生注明停止时间后失效C．长期医嘱有效期限在24小时以上D．-长期备用医嘱24小时以上未执行须注明未用E．临时医嘱一般只执行一次正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写4．停止医嘱时，无需做的是A．原医嘱单注明停止日期及时间B．签全名C．注销相关执行单D．医嘱上划红钩E．医嘱上用红钢笔注明取消正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写5．在体温单40～42℃之间填写的内容不正确的是A．入院时间B．患病时间C．手术时间D．转科时间E．分娩时间正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写6．下列属于长期备用医嘱的是A．Vit C 0.1g tidB．氧气吸入prnC．索米痛0.5g pO SOSD．神经科会诊E．心电监护正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写7．长期备用医嘱是A．安定0.5mg qnB．安定0.5mg sosC．安定0.5mg prnD．安定0.5mg hsE．安定0.5mg tid正确答案：C 涉及知识点：医疗文件的书写8．王先生因急性心肌梗死入院，医生开出：度冷丁50mg im st。
该医嘱于A．临时备用医嘱B．长期医嘱C．长期备用医嘱D．需在限定时间内执行的临时医嘱E．需立即执行的临时医嘱正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写9．医疗文件书写规则不正确的是A．记录及时准确B．内容简明扼要C．医学术语运用确切D．记录者签全名E．有错误应用红笔写”注销”二字，并签名正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写10．医疗文件的重要性不包括A．为科研工作提供依据B．为评选工作提供依据C．为医疗工作提供依据D．为教学工作提供依据E．为护理工作提供依据正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写11．护士交班时应先报告A．手术病人B．危重病人C．特殊检查病人D．出院病人E．入院病人正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写12．护理记录单正确的书写要求是A．眉栏填写用蓝铅笔B．日间用红钢笔书写C．夜间用蓝钢笔书写D．总结24小时出入量后记录于体温单上E．记录出入量时，除填写量外，还应把颜色、形状等记录于病情栏内正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写13．赵女士今晨行乳腺部分切除术，11am回到病室，医生开出：安那度10mg im sos。
医疗文书书写规范试题
新病历书写基本规范测试题一、选择题：（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。
（B）A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改C、手写签名、一定时间内可以修改（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。
（B）A、认真B、规范C、详略得当（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。
（C）A、义务B、权利C、责任（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。
（B）A、6小时B、8小时C、12小时（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。
（C）A、经治医师B、术者C、经治医师和术者签名二、判断题：（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。
（×）（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。
（×）（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。
（×）（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。
（×）三、填空题：（1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。
（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。
（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。
医疗文书的规范化书写试卷
医疗文书的规范化书写试卷室：姓名：成绩：一、医疗文书的规范化书写——防范医患纠纷.中国的病历书写技术目前应该（）．继续保持．进行研究、讨论．与临床医师无关.完善病历书写技术的研讨团队的组成（）．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师.完善病历书写技术要达到（）．政府满意．政府、民众满意．政府、民众、医务人员满意.病历书写内容的增加突出了（）．法律、法规、行业标准的要求．法律、法规、医师临床工作的要求．行业标准、计算机技术的要求.病历书写技术与其它技术一样（）．不存在先进和落后之分．存在先进和落后之分．临床医师不易掌握.病历书写是一门（）．实践性技术．实践性及实用性技术．实践性、实用性技术及基本技能.临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）．与学生自身不努力有关．与教科书有关．与临床教师的指导不良有关.传统的住院病历入院记录一般项目的设计（）．基于手工操作层面．结构合理不重复．执行中无缺陷.网络技术支撑的住院病历入院记录一般项的设计是（）．病案中最易实现的共享信息．减少重复信息的书写．.住院病历入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）．继续保留．用患者家属签字确认病史描述属实代替．删除此项目.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）．本次疾病的阳性体征．基础疾病的阳性体征．全身检查的阳性体征.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）．全腹压痛．右上腹压痛．右下腹麦氐点压痛.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）．右上腹压痛．右上腹压痛墨菲氐征．全腹压痛.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）．我国临床医师的书写习惯．国际疾病分类（）中的基本原则．原用的教科书.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）．出院诊断、更正诊断所替代．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代．不可以相互替代.首次病程记录（）．可以被写成病历摘要．便于采用“粘贴”技．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划.首次病程记录的合理书写与的基本原则（）．无关．有指导性．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述.首次病程记录的书写，可表达出（）．循证医学的基本原则．与住院病历书写一致的培训目的．教科书的内容二、医疗法律法规在诊病活动中的应用。
病案书写相关规范试题库及答案
病案书写相关规范试题库及答案病案书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医务人员对患者诊疗过程的记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
为了规范病案书写，提高病案质量，保障医疗安全，我国制定了一系列病案书写相关规范。
一、选择题1.以下哪项不是病案书写的基本要求？A. 真实B. 准确C. 完整D. 清晰答案：D2.以下哪项不是病案书写的主要内容？A. 患者基本信息B. 诊断C. 治疗D. 医院名称答案：D3.病案书写应当使用哪种文字？A. 中文B. 英文C. 中文和英文D. 其他文字答案：A4.以下哪种情况不需要书写病案？A. 门诊就诊B. 住院治疗C. 急诊就诊D. 死亡答案：D5.病案书写应当在什么时间完成？A. 患者就诊当天B. 患者就诊后24小时内C. 患者就诊后48小时内 D. 患者出院后24小时内答案：B6.以下哪种情况不需要书写病历？A. 患者就诊B. 患者复诊C. 患者转科D. 患者死亡答案：B二、填空题1.病案书写应当使用_____文字。
答案：中文2.病案书写的基本要求包括_____、_____、_____。
答案：真实、准确、完整3.病案书写应当在患者就诊后____小时内完成。
答案：244.病案书写的主要内容包括_____、_____、_____。
答案：患者基本信息、诊断、治疗三、简答题1.病案书写的基本要求是什么？答案：病案书写的基本要求是真实、准确、完整。
2.病案书写的主要内容有哪些？答案：病案书写的主要内容包括患者基本信息、诊断、治疗。
3.病案书写应当在什么时间完成？答案：病案书写应当在患者就诊后24小时内完成。
四、案例分析题患者，男，45岁，因“发热、咳嗽、咳痰”就诊。
体温38.5℃，咳嗽，咳黄色黏痰，无明显呼吸困难。
初步诊断为“急性支气管炎”。
给予抗感染、止咳化痰治疗。
治疗3天后，患者体温正常，咳嗽、咳痰症状明显缓解。
1.根据上述病例，书写病案时应当包括哪些内容？答案：根据上述病例，书写病案时应当包括患者基本信息、诊断、治疗等内容。
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科室:一、医疗文书的规范化书写(18 分)1.中国的病历书写技术目前应该( )A ．继续保持B ．进行研究、讨论C．与临床医师无关2。
完善病历书写技术的研讨团队的组成( ) A．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3.完善病历书写技术要达到( )A．政府满意B．政府、民众满意C．政府、民众、医务人员满意4。
病历书写内容的增加突出了( )A．法律、法规、行业标准的要求B．法律、法规、医师临床工作的要求C．行业标准、计算机技术的要求5.病历书写技术与其它技术一样( )A．不存在先进和落后之分B．存在先进和落后之分C．临床医师不易掌握6.病历书写是一门( )A．实践性技术B．实践性及实用性技术C．实践性、实用性技术及基本技能7。
临床医学生在病历书写培训中主要的问题( )A．与学生自身不努力有关B．与教科书有关C．与临床教师的指导不良有关8.传统的住院病历/入院记录普通项目的设计( )A．基于手工操作层面B．结构合理不重复C．执行中无缺陷9。
网络技术支撑的住院病历/入院记录普通项的设计是( )A．病案中最易实现的共享信息B．减少重复信息的书写 C ．A+B 10。
住院病历/入院记录普通项目中的病史陈述可靠性一栏可以( )A．继续保留B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目11。
专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出( )A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳姓名: 成绩:性体征C．全身检查的阳性体征12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是( )A．全腹压痛B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛13。
典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是( )A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照( ) A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类(ICD- 10)中的基本原则C．原用的教科书15。
临床疾病中使用确定诊断名称可以被( ) A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代16.首次病程记录( )A．可以被写成病历摘要B．便于采用“粘贴”技C．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17。
首次病程记录的合理书写与ICD 的基本原则 ( )A．无关B．有指导性C．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18。
首次病程记录的书写，可表达出( ) A．循证医学的基本原则B．与住院病历书写一致的培训目的C．教科书的内容二、病历规范书写(18 分) 1。
下列哪项是属于暗示性提问或者逼问? ()A。
您哪儿不舒畅？B。
您腹痛有多久?C.您什么时间开始起病的?D。
您的大便是黑色的吗？E。
您曾经有过类似的腹痛吗？2 。
问诊时不恰当的提问是： ( )A.什么情况疼痛加重？B.发病后用过那些药物？C.多在什么情况下发病？D。
您的尿液是红色的吗E。
您哪儿不舒畅?3 。
下列哪项属现病史内容：( )A。
社会经历B。
职业及工作条件C. 习惯嗜好D。
生育史E。
诊疗经过4.下列哪项属于既往史:( )A.病因与诱因B。
预防注射C。
诊疗经过D。
工业毒物接触史E。
生活习惯5.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当:( )A。
患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或者体征C。
本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间 E.医生对患者的诊断用语6．受理执业医师注册申请的的卫生行政部门,对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册( )A ．7 日内B ．10 日内C ．15 日内D ．30 日内E ．60 日内7.病史中最重要的是: ( )A。
个人史B。
婚姻史C。
家族史 D.既往史E.现病史8.不属于现病史内容的是： ( )A。
手术史B。
起病时的情况C。
病情的发展与演变 D.主要症状及伴有症状E。
诊治经过9 。
病人嗜好烟酒茶等习惯属于： ( )A.主诉B.家族史C.过往史D.个人史E。
现病史10.对主诉的正确理解是: ( )A。
症状加持续时间B。
体征加持续时间C.病名加持续时间D。
症状和体征加持续时间E.症状，体征和病名加持续时间11。
诊断疾病最基本最重要的手段是： ( ) A。
详细的问诊B。
全面体检 C.实验室检查D.心电图检查E。
影像检查12．某医院未经批准新设医疗美容科，从外地礼聘了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于( )A．非法行医B．超范围执业C．正常医疗行为D．特殊情况E．开展新技术13。
病史的主体部份是: ( )A。
主诉B。
现病史 C.既往史D。
个人史E。
家族史14 。
有关问诊不正确的是： ( )A.危重病人扼要问询后先抢救B。
要使用通俗的语言C。
小儿或者昏迷病人可问询监护人或者知情者D。
要全面了解、重点突出E。
要给病人一定的暗示15.问诊方法不正确的是： ( )A。
避免重复提问B。
避免诱导或者暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E。
从普通性问题开始提问16 。
婚姻史的内容不包括：( )A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系C.性生活D。
配偶健康状况E.病人婚否17.下列不符合主诉要求的是: ( )A。
反复咳嗽、咳痰、喘息20 年，加重2 年B.活动后心慌气短2 年,下肢水肿半月C.反复发作的右侧头痛D。
上腹部疼痛反复发作3 年，2 小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2 天18．根据我国《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为( )A．10 年；30 年B．10 年;15 年C．15 年；20 年D．J5 年；30 年E ．10 年；20 年三、处方书写及管理办法(35 分)1. 处方格式由A、正文组成B、前记、正文两部份组成C、前记、后记两部份组成D、正文、后记两部分组成E、前记、正文、后记三部份组成2. 制定《处方管理办法》的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理,提高处方质量，促进合理用药,保障患者用药安全D、促进处方药的开具、调剂、使用E、保障患者的知情权3 。
处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)作为发药凭证的医疗用药的医疗文书C、由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师")在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书D、由执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”) 为患者开具的,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书标记一下4 。
处方的有效期限为开具当日有效,特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过A、1 天B、3 天C、5 天D、7 天E、9 天5 。
处方管理办法合用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C 、调剂、保管处方的人员D 、调剂、保管处方的相应机构E 、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员 标记一下 6— 11 题共用选项A 、1 年B 、2 年C 、3 年D 、4 年E 、5 年 6。
儿科处方保留 7 。
普通处方保留 8. 麻醉药品处方保留 9 。
医疗用毒性药品处方保留 10 。
第二类精神药品处方保留 11. 急诊处方保留 12- 15 题共用选项A 、自用B 、五种药品C 、君臣佐使D 、涂改E 、分别开具处方12. 处方书写时字迹应当清晰，不得 13 处方书写时每张处方不得超过14. 处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的 顺序为15. 处方书写时西药、中成药、中药饮片要 16-20 题共用选项A 、在执业地点取得相应的处方权B 、须经所在执业地点执业医师签字或者加盖专用签 章后方有效C 、在注册的执业地点取得相应的处方权D 、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执 业医师审核、并签名或者加盖专用签章后方有效E 、其处方权即被取销16 。
经注册的执业助理医师开具的处方17 。
在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构 执业的助理医师18。
试用期的医师开具处方19 。
医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间 或者被注销、吊销执业证书后 20. 经注册的执业医师 21—25 题共用答案A 、临床诊断B 、病历记录C 、患者的用药D 、相一致E 、“遵医嘱”或者“自用”等字句 21 。
处方书写必须符合的规则是，处方记载患者 的普通项目,应与病历记载22 。
处方书写必须符合的规则是，为便于药学专 四、填空题:12 分业技术人员审核处方，医师开具处方时， 除特殊情 况外必须注明 23.处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方 时，应有24 。
处方书写必须符合的规则是，每张处方只限 于一位25 。
处方书写必须符合的规则是，处方中书写药 品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用 26—29 题共用答案A 、当日有效B 、不得超过 3 天C 、2 日极量D 、7 日用量E 、3 日用量 26 。
处方普通不得超过 27 。
急诊处方普通不得超过 28. 处方为开具29.处方开具后需要延长有效期，最长 30-35 题共用答案A 、淡红色B 、淡黄色C 、淡绿色D 、白色E 、黑色 30 儿科处方的印刷用纸应为 31 普通处方的印刷用纸应为32 麻醉药品处方的印刷用纸应为 33 急诊处方的印刷用纸应为34 药学专业技术人员住手在医疗、预防、保健机 构或者药品零售企业执业时A 、应在本机构药学部门或者药品零售企业留样备查B 、应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方 , 并记录在处方调剂问题专用记录表上 ,经办药学专 业技术人员应当签名，同时注明时间C 、药学专业技术人员应当按有关规定报告D 、其处方调剂权即被取销E 、应拒绝调剂,并及时告知处方医师，更改或者配 发代用药品35 。
药学专业技术人员签名式样A 、应在本机构药学部门或者药品零售企业留样备查B 、应告知处方医师,请其确认或者重新开具处方,并记 录在处方调剂问题专用记录表上， 经办药学专业技 术人员应当签名，同时注明时间C 、药学专业技术人员应当按有关规定报告D 、其处方调剂权即被取销E 、应拒绝调剂，并及时告知处方医师,更改或者配 发代用药品1、科间会诊应由病房负责医师副教授或者主治医师(总住院)担任，必须在( )小时内完成. 2 、2022 年 6 月 13 日入院至 2022 年 6 月 20 日出院应记住院天数( )天.3、死亡病例讨论记录，应在患者死亡( )内,普通由( )主持完成.4、入院记录应在患者入院( )内完成,主治医师查房记录应在患者入院( )内完成。