西医诊断学咳嗽与咳痰咯血
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咳嗽与咳痰.咯血
1. 口腔与鼻咽部
2. 呕血 喉
咯血与呕血的鉴别
咯血
病因 肺结核，支气管扩张症， 肺炎，肺癌，心脏病 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰性状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 咯出 鲜红 痰，泡沫 碱性 没有 常有血痰数日
呕血
消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 急性糜烂出血性胃炎 上腹不适，恶心，呕吐 呕出，可为喷射状 棕黑，暗红 食物残渣，胃液 酸性 有 无痰
二、病 因
支气管疾病：
支气管扩张症
支 气 管 肺 癌
肺部疾病：
肺结核
肺
炎
心血管疾病：
二尖瓣狭窄
咳嗽与咳痰
南阳医专诊断教研室L/O/G/O
概述
• 咳嗽是保护性 反射动作 • 病理现象
• 病理性分泌物排出口腔 • 少量粘液呼吸道粘膜保持 湿润 • 多种成份混合成痰
病
因
– 呼吸系统疾病 咽喉，气管支气管，肺， 胸膜疾病
– 心血管疾病 – 中枢精神因素 – 药物的副作用
血液病：
血小板减少性紫 癜 白血病
血友病
再生障碍性贫血
三、咯血的临床表现
（一）咯血量
小量咯血：每日咯血量在100ml以内
中量咯血：每日咯血量在100-500ml
大量咯血：500ml以上或一次300-500ml
痰的性状与量
痰的性质可分为粘液性-支气管疾病 急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰 量较多，且排痰与体位有关 粘稠丝-真菌感染 铁锈色-大叶性肺炎 粉红色泡沫痰-急性肺水肿
• 果酱样-肺吸虫病 黄绿色-绿脓杆菌 • 大量脓臭痰-肺脓肿
咳嗽、咳痰、咯血.jjw定稿
问诊要点
➢ 咯出的还是呕出的 ➢ 发病年龄与咯血性状 ➢ 伴随症状 ➢ 个人史
小结
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经 口腔咯出者。
支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液系统 疾病、某些全身性疾病均可以引起咯血。
问诊时一定要仔细询问咯血量、咯血的颜色和性 状以及是否有其它伴随症状。
掌握咯血与呕血的鉴别要点。
透性增高或黏膜下血管破裂
支气管扩张症
病因与发病机制
2.肺部疾病： 常见于肺结核、肺脓肿、肺炎等 我国咯血的原因首推肺结核
出血机制： (1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出 (2)中等量咯血：病变侵蚀导致小血管破裂 (3)大量咯血：小动脉瘤或动静脉瘘破裂
肺结核
病因与发病机制
3.心血管疾病： 常见于风心病二尖瓣狭窄、先心病、高血压、
临床表现
5.痰液的量：
痰量较少：急性呼吸道炎症 痰量较多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，
且排痰与体位有关
支扩、肺脓肿痰液静置后可出现分层现象：
上层为泡沫 中层为浆液或浆液脓性 底层为坏死组织碎屑
-
血 性 痰 粘 液 脓 性 痰 中 有 血 块
黄 色 脓 性 痰
伴随症状
1.咳嗽伴发热：感染性呼吸道炎症等 2.咳嗽伴胸痛：气胸、胸膜炎、肺栓塞、肺癌等 3.咳嗽伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等 4.咳嗽伴咯血：肺结核、肺癌、支气管扩张等
咯血与呕血的鉴别
咯
血
呕
血
病因 肺结核、支扩、肺癌等 消化性溃疡、肝硬化、胃癌等
出血前兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式 咯出
呕出，可为喷射状
出血颜色 鲜红
暗红色、棕色，有时鲜红色
咳嗽、咳痰、咯血(简)
咯血（hemoptysis） 咯血（hemoptysis）
[ 概述 ] 指喉部以下呼吸道出血，经咳嗽从口排出者。 指喉部以下呼吸道出血，经咳嗽从口排出者。 下列情况不属咯血： 下列情况不属咯血： 喉以上部位（口腔、 出血。 1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血。 肺内出血，但未咳出者。 2．肺内出血，但未咳出者。 上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者。 3．上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者。
思 考 题
(1)咳嗽咳痰的病因及临床表现？ (2)咯血的常见病史 询问病史 是否咯血？ (1) 是否咯血？ 发病年龄、诱因、病因？ (2) 发病年龄、诱因、病因？ 了解咯血量、 (3) 了解咯血量、颜色和性状 2.注意伴随症状 2.注意伴随症状 有否发热，胸痛，脓痰， 有否发热，胸痛，脓痰，呼吸困难等 与咯血关系
3．必要的体查 (1)注意心、肺体征，杵状指（慢性肺 注意心、肺体征，杵状指（ 注意心 脓肿，支扩，先天心，肺心） 脓肿，支扩，先天心，肺心）。 (2)有无发热、皮下出血，贫血、黄疸， 有无发热、皮下出血，贫血、黄疸， 有无发热 淋巴结肿大，肝脾肿大。 淋巴结肿大，肝脾肿大。 综合上述，分析判断 综合上述，分析判断。
咳嗽、咳痰
[ 概述 ]
(一)咳嗽（cough） 咳嗽（cough） 咳嗽是一种保护性反射动作，把呼吸道 异物、分泌物排出体外。 (二)咳痰(expectoration) 咳痰(expectoration) 通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物排出 口外的现象。
[ 病因 ]
1．呼吸道疾患 （1）炎症，结核，肿瘤，出血，异物； （2）刺激性的气体（NH4，粉尘，吸烟）； （3）过敏因素 2．胸膜病变 受刺激，反射性咳嗽(炎症、胸穿)
4．咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变） (1) 金属声 ：气管受压（支气管肺癌，纵 隔肿瘤，气管异物等） (2) 鸡鸣样 ：喉部病变或气管受压（百日 咳，白喉等） (3) 嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核或 喉返神经麻痹） (4) 无声性：声带麻痹或全身衰竭
诊断学咳嗽咳痰咯血呼吸困难
（四）血液病性呼吸困难：
重度贫血，高铁血红蛋白血症， 硫化血红蛋白血症， Co 中毒，致红细 胞携气量减少，血含氧量下降，致呼 吸深、快，心率上升。 大出血，休克时，可因缺血，血压 下降，刺激呼吸中枢引起呼吸困难。
（五）中枢性精神性呼吸困难： 1、 颅脑疾病：脑出血，脑水肿、脑外伤等， 由于呼吸中枢受压或血供不足，功能低下，致 呼吸深而慢，呼吸节律不规则。 2、 癔病性呼吸困难：特点为呼吸浅、快 （ 60 ～ 100 次 / 分），常因换气过度而发生胸痛 与呼吸性碱中毒，出现手足搐 症。 叹息样呼吸，患者主诉呼吸困难，但无呼吸 困难的客观表现，临床特点是患者偶出现一次 深大吸气，伴有叹息样呼气，叹息样呼吸后患 者自觉轻快，此亦属神官性呼吸。
b、肺脏疾病：肺炎、肺TB、肺不张、 肺栓塞、肺脓肿、广泛性肺纤维化。 早期呼吸困难为高热及肺内感受器的 反射所致，以后为肺实变，肺顺应性 下降，肺功能损伤所致，呼吸浅快。 c、 胸廓运动障碍: 胸廓畸形，自发性 气胸，大量胸腔积液。
d.神经肌肉疾病：脊髓灰质炎后遗症，重 症肌无力，延髓麻痹症，急性感染性多 发性神经炎。 e. 膈肌运动受限：高度肠胀气，大量腹水， 腹 腔 巨大肿瘤，膈下脓肿 阿米巴肝脓肿，肝包虫囊肿。
诊断学基础
湖北民族学院附属医院 邱先狄
咳嗽与咳痰
咳嗽（cough）是人体的一种保护性反射动 作，呼吸道的病理分沁物和从外界进入呼吸道 的异物，可借助咳嗽反射动作而排出体外。若 频繁刺激性咳嗽（如由支气管分叉处受压引起 者），而影响工作和休息时，则失去保护性意 义。 咳痰（expectoration）是呼吸道内病理性分泌 物，借助咳嗽排出口腔，正常人呼吸道的粘液 腺经常分泌少量粘液，使呼吸道保持湿润。当 咽、喉、气管、支气管或肺发生炎症时，粘膜 充血，水肿，粘液分泌增多，毛细管壁通透性 增加，浆液渗出，渗出物（含有红细胞，白细 胞，游走细胞，纤维蛋白等）与粘液，吸入的 尘埃等混合而成痰。
诊断学-咳嗽、咳痰
咳嗽、咳痰咳嗽（cough）与咳痰（expectoration）是临床最常见的症状之一。
咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或异物。
但是咳嗽也有不利的一面，如咳嗽可使呼吸道感染扩散，剧烈咳嗽可诱发咯血及自发性气胸等。
因此，如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。
痰液是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。
【病因】咳嗽与咳痰的病因很多，除呼吸系统疾病外，心血管疾病、神经因素及某些药物及心理因素等也可引起咳嗽和（或）咳痰。
1.呼吸道疾病鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。
肺泡内有分泌物、渗出物或漏出物等进入小支气管即可引起咳嗽和咳痰。
化学刺激物刺激分布于肺的 C 纤维末梢亦可引起咳嗽。
如咽喉炎、喉结核、喉痛癌等可引起干咳。
气管支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管结核及各种物理（包括异物）、化学、过敏因素刺激气管、支气管可引起咳嗽和（或）咳痰。
肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。
而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。
2.胸膜疾病各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。
3.心血管疾病二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽和咳痰。
右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。
4.中枢神经因素从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢后可发生咳嗽。
如皮肤受冷刺激或三叉神经支配的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。
脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。
人们还可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。
5.其他因素所致慢性咳嗽如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽、习惯性及心理性咳嗽等。
【发生机制】咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。
来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。
诊断学---咳嗽、咳痰、咯血
呕血
胃肠道疾病：溃疡 炎症 肿瘤等 肝脏疾病： 胆道疾病 上腹部不适，恶心，呕吐等 呕出 暗红、棕黑色、咖啡色 食物残渣，胃液 酸性 有，柏油样 无血痰
出血前症状 咽部轻痒、咳嗽、胸闷等 出血方式 咳出，伴咳嗽 鲜红 痰液，泡沫 碱性 无 常有血痰 血色 血中混有物 反应性 黑便 出血前痰的性状
病因、发病机理
（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等
（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等
咳嗽的临床表现及其意义
4.痰液的性质和痰量：
粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性
浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌） 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） 痰量：少量、中量、大量
咳嗽的临床表现及其意义
2.咳嗽的时间与节律：
（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎 症等）
（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 （3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等） （4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等
（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿
等
咳嗽的临床表现及其意义
3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性 （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等
咳嗽的临床表现及其意义
5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征
（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）
（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）
（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等
咯
血
诊断学基础咳嗽咳痰咯血呼吸困难PPT教案
咳嗽的病因
1.呼吸道疾病
自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均可 引起咳嗽。喉部的杓状间腔与气管分叉 处的粘膜对剌激最为敏感。
肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由于 肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进入小 支气管引起，也与肺部的神经纤维末稍 受刺激，尤其是化学性刺激有关。
引起咳嗽的呼吸道剌激因素：
各种刺激性气体
5.发作性咳嗽
少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽， 在嗅到异味时或在夜间易发作，可 无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异 性哮喘。
《咳嗽的诊断与治疗指南((2009版) )》
咳嗽通常按时间分为三类:
1.急性咳嗽，时间<3周
普通感冒是急性咳嗽最常见的病因, 其他病因包括急性支气管炎、急性鼻 窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急 性发作、支气管哮喘等。
哮喘和气道高反应（33％）
鼻后倒流（28％）
慢性支气管炎（12％）
症状性胃食道返流（10％）
病毒感染后咳嗽（25％）
其它：
ACE抑制剂性咳嗽
精神性咳嗽（10％）
多因素所致的咳嗽约占20％
三、咳嗽的音色
1.咳嗽声音嘶哑
由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、 喉结核和喉癌。
由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。
大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查
患者痛苦 经济负担
咳嗽 (cough)
咳嗽是一种保护性反射动作，机体 可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及 其它异物排出体外
咳嗽是一种强有力的防御机制 频繁的咳嗽影响工作和生活，并造
成胸痛等痛苦，则失去保护意义
长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象
气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血 伤口裂开…
支气管疾病：
咳嗽、咳痰、咯血
咳痰性质(三)
(10) 咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透 支气管壁而咯出； (11) 黑色或灰色痰液：大量吸烟，煤尘肺、矽肺； (12)砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎 (克雷伯杆菌 肺炎) (13) 具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染 , 恶 臭痰见于肺部厌氧菌感染； (14)支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫， 中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。
出血后痰性 常有血痰数日 状
临床特点
1．年龄 ： 青壮年咯血多见于肺结核、支气 管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上 有长期吸烟者（纸烟20支 /日X20年），要 警惕肺癌。 2．咯血量：每日咯血量 小量： <100m1， 中量：100一500m1， 大量： 500m1以上(或一次300一500m1) 大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和慢 性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持 续或间断痰中带血，少有大咯血。 慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。
咯
血
咯血：喉及喉部以下呼吸道任何部位的出 血经口腔咯出称为咯血。 咯血原因很多，多见于呼吸系统和心血 系统疾病： 支气管疾病 如支扩、支气管肺癌、支 气管结核、结石等 肺部疾病 如肺结核、肺炎、肺脓肿， 肺淤血、肺栓塞、 心血管疾病 如二尖瓣狭窄、先天性心 脏病、原发性肺动脉高压等 其他疾病 如血液病、传染病、风湿性疾 病、内膜异位症
咯血的伴随症状
①伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端 螺旋体病，流行性出血热等。 ②伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管 肺癌等。 ③伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张 症。 ④伴呛咳：支气管肺癌等。 ⑤伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。 ⑥伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。
肺癌：
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二、病 因
支气管疾病：
支气管扩张症
支气管肺癌
肺部疾病：
肺结核
肺炎
心血管疾病：
二尖瓣狭窄
血液病：
血小板减少性紫 癜
白血病 血友病 再生障碍性贫血
三、咯血的临床表现
（一）咯血量 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100-500ml
大量咯血：500ml以上或一次300-500ml
脓痰有恶臭气味者： 厌氧菌感染
黄绿色或翠绿色痰： 铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染
痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出： 白色念珠菌感染
日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰： 弥漫性肺泡癌
伴随症状
①发热 ②胸痛 ③呼吸困难 ④大量脓痰
⑤咯血 ⑥杵状指(趾) ⑦哮鸣音
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第七节 咯 血
L/O/G/O
一、定 义
喉
咯血 是指喉及喉以下 呼吸道任何部位的出血， 经口排出者
（二）咯 血 的 颜 色
1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 和 出血性疾病 2. 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3 .铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 4 . 砖红色：胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 5. 粉红色：泡沫样血痰：左心衰竭 6. 脓血痰：金黄色葡萄球菌
（三）全身情况
• 营养、年龄、病史
概述
• 咳嗽是保护性 反射动作
• 病理现象
• 病理性分泌物排出口腔 • 少量粘液呼吸道粘膜保持
湿润 • 多种成份混合成痰
病因
– 呼吸道疾病 – 胸膜疾病 – 心血管疾病 – 中枢精神因素
发生机制
• 刺激(来自喉，气管，胸膜，膈 肌中枢等）
• 纤维传入（大部分）刺激 • 延髓咳嗽中枢 • 喉下神经、膈神经与脊神经 • 咽肌、声门、膈与其他呼吸肌 • 咳嗽动作
临床表现
咳嗽性质 干性咳嗽，湿性咳嗽
咳嗽时间 突然发生，长期慢性，阵发性，定时性
咳嗽音色 声音嘶哑，犬吠样，金属样，鸡鸣样
痰的性状与量
痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓 性、脓性、血性等
急性呼吸道炎症时痰量较少
支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰 量较多，且排痰与体位有关
痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫， 中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑
四、伴随症状
• 发热 • 胸痛 • 脓痰
• 皮肤粘膜出血 • 杵状指
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L/O/G/O
咯血与其它部位出血的鉴别
1. 口腔与鼻咽部 2. 呕血
喉
咯血与呕血的鉴别
病因
出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰性状
咯血
肺结核，支气管扩张症， 肺炎，肺癌，心脏病 喉部痒感，胸闷，咳嗽 咯出 鲜红 痰，泡沫 碱性 没有 常有血痰数日
呕血
消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 急性糜烂出血性胃炎 上腹不适，恶心，呕吐 呕出，可为喷射状 棕黑，暗红 食物残渣，胃液 酸性 有 无痰