检查申请单
医院检查申请单
医院检查申请单
医院检查申请单是指患者在就诊医院进行特定检查时，需要填写的一种申请单。
该申请单用于记录患者的基本信息、病情描述、医生的诊断意见以及所需进行的检查项目等内容。
以下是医院检查申请单的标准格式：
1. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 年龄：XXX
- 身份证号码：XXX
- 联系电话：XXX
- 住址：XXX
2. 就诊信息：
- 就诊科室：XXX
- 就诊医生：XXX
- 就诊日期：XXX
3. 病情描述：
(在此部份详细描述患者的症状、疾病发展过程、病史等信息，以便医生进行
准确的诊断。
)
4. 体格检查：
(在此部份记录医生对患者进行的体格检查结果，包括血压、体温、心率等指标。
)
5. 辅助检查：
(在此部份列出需要进行的特定检查项目，如血液检查、尿液检查、X光检查、超声波检查等。
每一个检查项目需要包括具体的检查名称、检查部位、检查目的等信息。
)
6. 医生诊断意见：
(在此部份医生对患者的病情进行诊断，并提供相应的治疗建议。
)
7. 医生签名：
(在此部份医生签名确认申请单的真实性和准确性。
)
请注意：以上仅为医院检查申请单的标准格式，实际应用中可能会根据不同医
院的要求进行调整和修改。
同时，在填写申请单时，患者需要提供真实、准确的个人信息和病情描述，以保证医生能够根据实际情况进行诊断和治疗。
医院检查申请单
医院检查申请单
医院检查申请单是一种用于医疗机构内部流程管理的文件，用于医生向医学检
验科、放射科等相关科室申请患者的检查项目。
以下是医院检查申请单的标准格式：
1. 顶部信息：
- 医院名称：XX医院
- 医院标识：XXXXX
- 科室名称：XX科室
- 科室电话：XXXX-XXXXXXX
- 申请单编号：XXXXXX
- 申请日期：XXXX年XX月XX日
2. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XX
- 年龄：XX岁
- 住院号/门诊号：XXXXXX
- 床号/诊室号：XXXX
- 临床诊断：XXXXX
3. 检查项目：
- 项目名称：XXXXX
- 项目代码：XXXXX
- 检查部位：XXXXX
- 检查目的：XXXXX
4. 检查要求：
- 特殊要求：XXXXX
5. 医生信息：
- 医生姓名：XXX
- 医生职称：XXXXX
- 医生签名：（医生在此处签名）
6. 审核信息：
- 审核医生姓名：XXX
- 审核医生职称：XXXXX
- 审核日期：XXXX年XX月XX日
- 审核意见：XXXXX
7. 科室接收信息：
- 接收科室名称：XX科室
- 接收日期：XXXX年XX月XX日
- 接收人签名：（科室接收人在此处签名）8. 结果反馈：
- 结果反馈日期：XXXX年XX月XX日
- 结果反馈方式：XXXXX
9. 备注：
- 备注信息：XXXXX
以上是医院检查申请单的标准格式，用于规范化医院内部检查申请流程。
请根据实际情况填写相应的信息，并确保申请单的准确性和完整性。
关于检查申请单模板
关于检查申请单模板检查申请单模板1申请人：贾茗苟，男，汉族，1987年8月1出生，住河北省石家庄市赵县谢庄乡常信二村育才巷26号。
电话__ 被申请人：马自扬，男，汉族，1977年1_月6日出生，住安徽省六安市金安区卅铺镇红旗村红旗组。
电话：__申请人于201_年8月29日收到台州市椒江区公安分局交通警察椒江大队于201_年8月29日作出的椒公交认字[201_]第001_5号交通事故认定书，现依据《道路安全法》、《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。
申请事项一、请求依法撤销椒公交认字[201_]第001_5号交通事故认定书，该交通事故认定书认定事实不清，适用法律不当，认定责任不公。
二、请求依法重新认定被申请人马自扬承担事故全部过错责任，申请人不承担事故过错责任。
事实与理由201_年8月1日20时50分左右，被申请人马自扬驾驶__号1/ 15轿车沿云西路由东向西行驶至距云西路与岩屿路交叉口红绿灯左转弯7—8米时，逆向驶入对向车道，与路口自北向东转弯过来由申请人驾驶的、正在自己道路正常行驶的椒江H__号燃油助力车发生碰撞，造成申请人及后座乘坐人李沙沙俩人受伤，二车不同程度损伤的交通事故。
一、椒公交认字[201_]第001_5号交通事故认定书认定的事实不清。
椒公交认字[201_]第001_5号交通事故认定认定的事实是“马自扬驾驶__号轿车在椒江云西路由东向西行驶，20时50分左右，驶到云西路与岩屿路交叉口红绿灯左转弯时，提前驶入对向车道”。
这样的认定与事实不符。
是逆向行驶而不是提前驶入对向车道一般认为，提前只是快要轮到而尚未轮到之时为提前，是个极短的时间，而且所在通行线路是正确的。
而此处的信号灯却是先东西二侧的左转绿灯亮→南侧的全部绿灯亮→北侧的全部绿灯全亮→东西二侧直行绿灯亮→再东西二侧左转绿灯亮，而申请人经过时被申请人还得等南侧信号灯亮→东西侧(被申请人在东侧)直行信号灯亮→东西侧左转信号灯亮，最后才能通行。
CT检查申请单
CT检查申请单
CT检查申请单是医院内进行CT检查的必备文件，它包含了患者的基本信息、病情描述、医生的诊断意见以及具体的检查要求。
下面是一份标准格式的CT检查申请单示例：
【医院名称】
【科室名称】
【科室地址】
【患者基本信息】
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
【临床病史】
患者主诉：XXX
病史：XXX
既往史：XXX
过敏史：XXX
【体格检查】
体温：XX℃
心率：XX次/分钟
呼吸：XX次/分钟
血压：XX/XX mmHg
【影像学检查】
检查部位：XXX
检查目的：XXX
检查方法：XXX
检查要求：XXX
【医生诊断意见】
根据患者的临床症状和体格检查结果，结合之前的检查和诊断，我认为CT检查对于明确诊断和指导治疗非常重要。
请尽快安排患者进行CT检查。
【医生签名】
医生姓名：XXX
医生职称：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一份标准格式的CT检查申请单示例，根据实际情况，可以根据医院的要求进行适当的调整和修改。
在填写申请单时，医生需要尽可能详细地描述患者的病情和检查要求，以便医技人员正确理解并安排相应的检查。
同时，医生的签名和日期是必不可少的，以确保申请单的合法性和真实性。
请在填写申请单时仔细核对患者的个人信息，确保准确无误。
辅助检查申请单
辅助检查申请单辅助检查申请单是医疗机构中常用的一种文书，用于医生向相关科室或实验室申请辅助检查项目。
该申请单通常包含病人的基本信息、临床症状、医生的诊断意见以及所需进行的辅助检查项目等内容。
以下是一份标准格式的辅助检查申请单的详细描述。
【标题】辅助检查申请单【病人信息】姓名：张三性别：男年龄：40岁住院号：123456科室：内科床号：A001【临床症状】主诉：患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状。
现病史：患者于一周前出现咳嗽、咳痰、发热等症状，伴有乏力和食欲不振。
症状逐渐加重，伴有胸闷、气急等不适感。
既往史：患者无过敏史、手术史等。
【体格检查】一般情况：患者体温37.8℃，呼吸频率20次/分钟，血压120/80mmHg，心率80次/分钟，神志清楚。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，叩诊呈浊音。
心血管系统：心率齐，心律正常，未闻及杂音。
其他系统：未见明显异常。
【诊断意见】初步诊断：急性支气管炎鉴别诊断：排除肺炎、肺结核等【辅助检查项目】1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等。
2. 胸部X线片：用于评估肺部炎症情况。
3. 咳痰培养和药敏试验：检测痰液中的病原菌及其对抗生素的敏感性。
4. 支气管镜检查：用于观察支气管黏膜病变、取材活检等。
【其他要求】1. 检查前请告知患者相关注意事项，如禁食、禁药等。
2. 检查结果出来后，请及时与本科室联系，以便进行进一步诊断和治疗。
【医生签名】签名：李四职称：主治医师日期：2022年1月1日以上是一份标准格式的辅助检查申请单的详细描述。
根据病人的基本信息、临床症状、体格检查结果和医生的诊断意见，医生可以明确提出所需进行的辅助检查项目，并附上相应的要求和注意事项。
这样，相关科室或实验室可以根据申请单的内容进行相应的检查和处理，为患者提供准确的诊断和治疗。
医生检验检查申请单
医生检验检查申请单患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[患者住院号]科室：[患者所在科室]申请项目及理由：1. 血常规理由：进行全面了解患者的血液状况，如红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等，以便确定有无贫血、感染等情况。
2. 尿常规理由：通过分析尿液中的尿蛋白、尿糖、尿酸等指标，了解患者的泌尿系统功能，同时排除尿路感染、肾脏疾病等情况。
3. 肝功能检查（ALT、AST、GGT、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）理由：评估患者肝脏功能，了解有无肝炎、肝损伤、肝功能异常等情况，以指导治疗方案的制定。
4. 肾功能检查（尿酸、肌酐、尿素氮）理由：检测患者肾小球滤过率、排泄功能，提供衡量肾功能的重要指标，以评估患者肾脏状况和排泄功能是否正常。
5. 血脂检查（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）理由：了解患者血液中的脂质水平，评估其心血管疾病的风险，以及指导个体化的药物治疗。
6. 心电图理由：通过记录心脏的电活动，判断患者是否存在心律失常、心肌缺血等心脏病变，并提供对心脏功能的评估。
7. 胸部X光片理由：评估患者胸部内部结构，如肺部、心脏等，检查有无肺炎、肺结核、心脏扩大等情况，以及作为手术前后的参考依据。
8. 腹部彩超理由：检查患者腹部内脏器官，了解有无肝胆胰肾等脏器疾病、结石、肿瘤等情况，以便制定后续治疗方案。
以上检查申请均为了更好地了解患者的身体状况，为其进行精确的诊断和治疗提供依据。
请相关科室协助进行相关检查，并将检查结果及时反馈给医疗团队，以便制定后续的治疗方案。
感谢您的配合和支持！注：以上检查项目仅供参考，请根据患者具体病情，酌情选择是否进行相关检查。
医院检查申请单
医院检查申请单
医院检查申请单是指患者在就诊医院进行特定检查时需要填写的一种申请表格。
该申请单是医生向医技科室或者医学检验科室提出检查要求的重要依据，也是医院内部信息传递的重要工具。
下面是医院检查申请单的标准格式：
1. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 年龄：XXX
- 就诊日期：XXX
- 就诊科室：XXX
- 就诊医生：XXX
2. 检查项目：
- 项目名称：XXX
- 检查目的：XXX
- 检查部位：XXX
- 检查方法：XXX
- 检查时间：XXX
3. 检查申请医生信息：
- 医生姓名：XXX
- 医生科室：XXX
- 医生联系方式：XXX 4. 检查申请单号：XXX - 申请日期：XXX
- 申请时间：XXX
5. 检查费用：
- 费用明细：XXX
- 费用总计：XXX
6. 检查前准备：
- 饮食限制：XXX
- 特殊注意事项：XXX - 服药禁忌：XXX
7. 检查结果：
- 结果解读：XXX
- 结果分析：XXX
- 结果报告日期：XXX 8. 其他备注：
- 特殊情况说明：XXX
以上是医院检查申请单的标准格式，根据具体的检查项目和医院的要求，可以对其中的内容进行适当的调整和补充。
请根据实际情况填写相关信息并在就诊时提交给医院相关科室，以确保检查的顺利进行。
医院检查申请单
医院检查申请单
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
医院
（）检查申请单
门诊号：住院号：编号：
查体：
辅助检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。
2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。
如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：
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二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 1、心电图 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 2、脑电图 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 3、胸片 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号： 医生签名： 年
月
日
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 1、心电图 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 2、脑电图 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 3、胸片 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号： 医生签名： 年
月
日
医生签名：
医一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号：
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号：
检查申请单
姓名 性别 一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查 1、心电图 2、脑电图 3、胸片 年 月 日
检查申请单
姓名 性别 一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查 1、心电图 2、脑电图 3、胸片 年 月 日
检查申请单
姓名 性别 一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查