痰培养质量控制-简易

痰标本镜下分类（细胞数/低倍镜）
分级 A
B
C
上皮细胞（个） 白细胞（个） 判定 ＜10 ＞25 合格，可用于细 菌培养 10-25 ＞25 混合样本，若比 值＜ 1:2.5 为基本 合格，可用于细 菌培养 ＞25 ＜10 不合格，建议重 送标本
痰涂片镜下观察注意点：
• • • • • 白细胞内吞噬细菌与感染相关度高。 粘液丝缠绕或包裹的细菌可能为目的菌。 与白细胞伴行的细菌可能为目的菌。 合格样本中的单一细菌可做为目标菌。 混合样本要注意白细胞相关及视野的层次感，多关注 白细胞集中的视野。 • 细菌特殊结构形态。
痰培养分析前实验室外质量控制
如何获得合格标本？ 标本就是产生检验报告的“原材料”，原材料的好坏直 接决定了产品质量。 当医生或护士交给病人一个痰杯，说吐一口痰检验检验， 病人很可能就会随便吐一口痰送至检验科，这样一个痰标 本大大地影响检验结果，会导致检验结果的不准确。那该 如何做呢？
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痰培养的送检指征：
• 真菌：
• 念珠菌属：是口腔正常菌群。排除隐球菌，一般不能引起肺 炎，不用做进一步鉴定；除非是肿瘤患者（如：白血病）、 肺移植患者或者新生儿需要考虑。 • 隐球菌：宽厚荚膜、脲酶试验阳性。可引起肺部感染。 • 鉴定霉菌，注意排除菌株与实验室或环境有无污染（青霉菌 等）的情况，关注：
荚膜组织胞浆菌、球孢子菌：培养时间超过48h，为双向真菌，可引起肺部 感染。 烟曲霉菌：丝状真菌菌落，35℃培养24-48h时菌落为白色泛绿，72h后菌落 迅速转为褐色，中心粉末状背面为黄褐色如烟熏状，该菌为条件致病菌，感染时 患者症状重，预后差。
痰培养分析中实验室内质量控制
1.接种培养： 接种必须在II级生物安全柜中进行。
1.1尽快处理所有标本，尤其是急诊科、新入院病人和采取侵入性手 段获取的标本，要保证细菌的活力。 • 用无菌拭子挑取标本分别涂布于血琼脂平板、巧克力琼脂平板及 麦康凯平板的第一区，然后用接种环划第二、第三区；BA、Choc、 Meck置CO2、35℃潮湿环境培养。 1.2培养48小时，最好至72小时。 1.3对于侵入性方法采集的肺标本，培养延长至4天。
痰培养分析中实验室内质量控制
2.培养检查-读平板
2.1 观察培养24h后的平板；结合痰涂片镜检结果，仔细观察平板可 疑菌落生长状况：依靠溶血特征，菌落形态、菌落颜色、菌体形 态等特点区分：G+co、G+b、G-co、或G-b； 2.2 继续培养平板24-48h，为检出霉菌、慢生长菌、苟养的革兰阴 性杆菌如博德特菌属等。 2.3 继续观察培养48h的平板，可能会发现培养24h未发现的细菌形 态。 2.4用革兰染色结果解释培养结果。
革兰阴性双球菌：
• 卡他莫拉菌：检测菌落达有意义数量时经确认该菌，需要药敏试验； 其特点：菌落推动时可移动、氧化酶+、DNA酶+、不利用糖类产酸等。 • 淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌：血平板上不生长或生长不好，经确认 鉴定为该菌时，不需做药敏试验。
革兰阳性杆菌：
• 奴卡菌：生长慢，该细菌可导致肺脓肿，标本脓性，有硫磺颗粒者 应高度怀疑该菌。鉴定确认需报告。 • 马红球菌：一般来自免疫抑制患者，任何数量，鉴定确认需报告。 • 棒状杆菌属： 除白喉棒状杆菌外，假白喉棒状杆菌（尿素酶阳性）、假结核棒状杆菌、 纹带棒状杆菌等均为条件致病菌，如：对来自ICU的插管患者，大量优势 菌，需鉴定报告。其他棒状杆菌、革兰阳性杆菌一般不会导致肺部感染。
1.肉眼观察 观察痰液的颜色、粘度、有无血丝和是否呈脓 性，可推测肺炎类型：如见有颗粒，则应注意可能与放线 菌属及奴卡菌属感染有关。 2.标本预处理：
2.1洗痰：于痰标本中加入适量（约10ml）无菌生理盐水，剧烈振荡 5~10s后，将生理盐水弃去（反复两次），可洗去痰中正常菌群。留 下沉淀于管底的浓痰。 2.2向洗涤过的痰液中加入等量PH7.6的1％胰酶溶液，放置37℃培养 90min，使痰液匀质化后备用。 建议以细胞学筛选代替洗痰。
苛氧革兰阴性杆菌（生长缓慢或麦康凯平板上不生长）：
• 流感嗜血杆菌：巧克力平板上生长，菌体多形态，球杆菌、丝 状；卫星试验阳性，需做β -内酰胺酶实验。一般副流感嗜血杆 菌不导致肺部感染，大量出现提示培养结果将是不可信的。 • 博德特菌在血平板上生长，培养48h肉眼可见菌落；触酶和尿素 酶阳性；有临床意义。 • 巴斯德菌：为动物口腔中正常菌群，吲哚和氧化酶菌阳性；在 有基础疾病患者中，该菌可定植在呼吸道，引起鼻窦炎、支气 管炎、肺炎和脓胸。 • 艾肯菌：为上呼吸道正常菌群，很少引起呼吸系统疾病，除非 呈大量优势生长。
• 实验室外的工作由临床医生、护士完成，从临床医生 申请检验到临床护士采集送到实验室止。包括：检验 项目的申请；检验标本的采集、保存、运送和验收。 • 该阶段是分析前质量管理的关键，因为采集的标本合 格与否是保证检验质量的基础。就标本的正确采集和 运送，实验室人员应该加强与临床医生、护士沟通， 加强联系，互相配合，以确保标本质量。
痰培养分析中实验室内质量控制
3.细菌鉴定： • 在痰标本革兰染色镜检结果的指导下进行分离鉴定， 用出现炎症细胞和有意义数量的细菌来决定对培养物 的进一步处理；即选择与白细胞有相关性和有以下临 床意义数量的可疑致病菌（目标菌）做分离鉴定。
3.1 结合痰涂片镜检结果（被白细胞吞噬或伴行的细菌），挑选菌 体特征与菌落特征一致的细菌作为目标菌； 3.2 观察目标菌菌落数量，确定有临床意义的菌落类型； 3.3 确定目标菌后的鉴定步骤； 3.4 如果培养和涂片镜检结果不符合时，应重新读片。
标本运送：
• 用防漏无菌杯收集标本，贴好标本信息（条码）。 • 尽快送检，须在2小时内运送到微生物实验室。 • 痰培养不能及时接种的，储存条件为4℃环境，储存时 间不应超过24小时。 • 晨痰如果在两小时之内不能送检或接种应考虑送随机 痰（痰液留取后不能及时送检，降低了苛养菌的分离 率）。 • 原则：保持细菌活力，否则应拒收。
痰涂片镜检结果报告解释：
• 包含读革兰染色结果，注明细胞、细菌数量及评价结 果。例如： 指征 解释 鳞状上皮细胞≥10/低倍视野 提示标本被唾液污染，不再 进行培养。 鳞状上皮细胞 ＜ 10 个 / 低倍 提示是一个好的深部痰标本 视野，可见大量多形核白细 胞 可见大量多形核白细胞 提示感染 可见胞内细菌 提示感染 大量多形核细胞，主要见革 可以肺炎链球菌，电告临床 兰阳性球菌成对或成短链排 医生 列
• 3.气管镜标本采集法 由临床医生按相应操作规程采集。气管镜标本包括支气管肺泡灌洗 液标本（BAL）、支气管灌洗液、保护毛刷标本（PSB）、支气管穿刺 活检标本。 • 取此类标本顺序应为： A.支气管灌洗液和支气管肺泡灌洗液标本（BAL）： B.毛刷标本和活检标本： • 操作中避免将血带入收集液中；标本量应大于1ml；为防止污染，尽 可能采用吸入麻醉剂为佳。 • 4.小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌 刺激咳嗽时，可喷出肺部或器官分泌物粘在拭子上送检，由临床医生 采集。
标本采集：
• 标本采集应在临床工作人员指导（直视）下进行，并尽可能 在抗菌药物使用之前采集。有以下几种方法：
• 1.自然咳痰法 • 1.1晨痰最佳。咳痰前指导病人用无菌生理盐水、温开水充分漱口，有假 牙者应取下假牙。 • 1.2指导病人深呼吸数次后，用力深咳，咳出的深部痰直接吐入无菌、干 燥的广口带盖容器中，标本量≥1ML。不要在口腔中停留。 • 2.诱导痰（痰量少，无痰或咳痰困难者） • 2.1用湿牙刷和无菌生理盐水，漱口腔黏膜、舌头和牙龈约5分钟，勿用 牙膏;再用无菌生理盐水漱口； • 2.2用超声雾化器，是患者雾化吸入加温至45℃的3％~5％Nacl水溶液约 20-30ml，是痰液易于排出，用无菌杯收集诱导痰标本。
在麦康凯平板上生长良好的革兰阴性杆菌：
• 如果只有一种菌并数量达到有意义，而无其他致病菌，为肠道革 兰阴性杆菌尤其是肺炎克雷伯菌，做鉴定及药敏。 • 对于住院患者，不管是否有其他病原菌，检查有意义数量的铜绿 假单胞菌、不动杆菌、伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌都应鉴 定，这些菌多为多重耐药，并可造成医院内流行。 • 如果有一种其他等量的革兰阴性菌生长，需要鉴定，可用初步生 化试验来描述细菌（如：根据在麦康凯平板上的气味和形态、菌 落色素、氧化酶、吲哚、双糖铁结果等）。
标本验收及拒收原则：
• • • • • 无标签者拒收。 标本信息不全、不符者拒收。 送检时间超过2小时拒收。 送检容器不当、溢漏、无盖者拒收。 痰标本呈水样或唾液样，有明显实物残渣、灰尘纸屑 者拒收。 • 不建议24小时内多次采集送检标本，除非痰液外观性 状出现变化，否则需要与申请医师协商处理。
痰培养分析前实验室内质量控制
常见呼吸道主要病原菌
革兰阳性球菌：
1.葡萄球菌：与白细胞有相关性的、鉴定有意义数量的金黄色葡萄球菌， 需要做药敏试验；当有意义数量（90％纯培养）的凝固酶阴性葡萄球菌， 无需鉴定到种，无需药敏，一般不具有临床意义。 2.链球菌：
2.1 β 溶血为溶血型链球菌： • A群链球菌：化脓性链球菌，致病力最强，任何数量都要报告。 • B群链球菌：婴幼儿标本检查鉴定出B群链球菌时，任何数量都要报告。 • C群、G群链球菌：主要是咽峡炎链球菌群，是人体上呼吸道正常菌群，当培养达到有意义 数量时，需报告。可引起肺部感染。 • 对于其他小菌落的β 溶血链球菌或F群链球菌不需报告，因为这些菌是上呼吸道正常菌群。 2.2 肺炎链球菌：是最常见的肺部感染病原菌，在社区获得性感染中有重要的地位；可通过 10％胆汁溶菌试验和奥普托新纸片抑制试验鉴定出。 2.3 草绿色链球菌：痰标本中的草绿色链球菌一般不具有临床意义。 2.4 肠球菌：一般不具有临床意义，不报告，除非达到90％纯培养。
痰培养质量控制
主要内容
• • • • 痰培养质量控制重要性 痰培养分析前质量控制 痰培养分析中质量控制 痰培养分析后质量控制