诊断学病史采集共50页文档
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病例分析诊断第一站-病史采集万能模板(大苗版本)
执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病史采集 医学演示文稿
少尿、无尿或多尿
（一）现病史 2、相关鉴别问诊 少尿：是否伴有腰痛、血尿、水肿； 心悸气促，胸 闷不能平卧；乏力、腹胀和皮肤黄染；排尿困难等。
多尿：是否伴有多饮多食和消瘦 ；头痛、呕吐、肢 体乏力等。
ห้องสมุดไป่ตู้
少尿、无尿或多尿
（一）现病史 3、诊疗经过 是否曾到医院就诊，做过哪些检查(尿常规，尿糖，
血糖，血电解质测定，血抗利尿激素测定。)？治疗用 药及疗效。
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技巧
根据主诉及相关鉴别询问 1. 1、2、3、5必须问道，4 伴随症状视病情而定 2. 第5项内容基本固定 3. 与病情相悖时去掉某些内容： 肠梗阻——大便 食管癌——饮食情况 昏迷——睡眠
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技巧
诊疗经过 1. 是否到医院就诊？做过哪些检查？ 2. 治疗情况（用药、手术等） 其他相关病史（既往史） 1. 药物过敏：必问 2. 相关其他病史：
伤、脑炎、脑膜炎；有无脑部疾病、全身性疾病、癔 症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。。
2、有无长期疫区居住史。 3、有无癫痫、高热惊厥家族史。 4、儿童患者应注意出生史、喂养史。
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眩晕
（一）现病史 1、针对眩晕的问诊
眩晕发作时间、诱因、持续的时间，有无反复发作； 注意眩晕与体位的关系。
2、相关鉴别问诊 有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口 周及四肢发麻、视力改变、平衡失调等。
激状态史。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
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腹泻
（一）现病史 1、针对腹泻的问诊 起病缓急、诱因（不洁饮食、旅行、聚餐）、病
程、大便次数与量、大便性状及气味、加重与缓解的 因素。
2、相关鉴别问诊 伴随症状 有无腹痛、里急后重、发热，有无失 水、消瘦等。
病史采集
3. 妇科病史
011 急性肾小球肾炎
病史：男性，15岁，颜面水肿2天
诊断：急性肾小球肾炎
一、问诊内容
1.现病史
① 颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）
② 尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）
③ 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况
2. 诊疗经过
① 是否到过医院就诊，作过那些检查
② 用过何种药物及其他治疗、效果如何
二、相关病史
1. 药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史
009 冠心病，心绞痛
病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月
诊断：冠心病，心绞痛
2.诊疗经过
①是否到医院就诊，作过哪些检查
②治疗情况如何
二、相关病史
1.有无药物过敏史
2.与该病相关的其他疾病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病
002 风湿性关节炎
病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月
诊断：风湿性关节炎
一、问诊内容
1.现病史
① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）
② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿
③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度
④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀
2. 诊疗经过
① 伤口是否覆盖、按压
② 是否作过简单处理或注射破伤风抗毒素（TAT）
二、相关病史
1. 有无药物过敏史
2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史
病史采集(问诊)
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
第一站 病史采集(模板)
第一站病史采集 (模板)一、发热1、首先询问可能引起的病因和诱因：（1）、您最近着过凉吗（2）、有无过度劳累（3）、吃过不洁饮食（4）、有过外伤感染（5）、有无高温环境下工作2、主要症状的特点（纵向问诊）：（1）、发病缓急（2）、发热程度（3）、发热性质（4）、发热规律（5）、加重和缓解因素（6）、与其他症状的关系3、伴随症状的问诊（横向问诊）：（1）、寒战畏寒（2）、咳嗽咳痰（3）、腹痛腹泻（4）、结膜充血（5）、皮肤黄染（6）、尿急尿痛（7）、各种疼痛（8）、有无皮疹4、相关病史：（1）、以前有无类似发作（2）、有无结核、肝炎等传染病接触史（3）、有无糖尿病和肿瘤（4）、家中有无类似病人。
模板（一）、现病史1、根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、淋雨、劳累、不洁饮食、创伤感染、太阳照射、卫生条件等。
（2）、发热特点：、发病缓急、发热程度、发热性质（持续还是间歇）、发热规律（热型）、加重和缓解因素、与X X X症状之间的相互关系。
（3）、伴随症状的问诊：、有无寒战畏寒、咳嗽咳痰、结膜充血、皮肤黄染、头疼、胸痛、腹痛、腰背关节痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、肌肉酸痛、皮疹等。
（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（照抄）2、治疗经过问诊（1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。
（照抄）（2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。
（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。
（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤病史，有无传染病接触史，家中有无类似病人。
二、疼痛（一）、头疼1、首先询问可能引起的病因和诱因：近期有无着凉、淋雨？最近血压高吗？有无眼、耳、鼻方面的疾病？头部受过外伤？近期服用过什么药物？2、主要症状的特点（纵向问诊）：发病年龄，起病急缓，头疼部位、性质、时间、程度、频率，与其他症状之间的关系。
病史采集（大全五篇）
病史采集（大全五篇）第一篇：病史采集牙痛某男，20岁，右下后牙肿痛2日1.病史采集：1）询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。
2）引起牙痛的因素。
3）是否有牙疼和反复肿痛的历史。
是否先痛后肿。
4）是否知道牙痛的部位。
痛时是否扩散到其他部位。
5）是否有牙松动和食物嵌塞史。
6）是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断 1）急性智齿冠周炎 2）急性牙槽脓肿 3）牙周脓肿 4）牙髓牙周联合病 5）急性龈乳头炎牙松动某女，26岁，左下后牙松动半年1.病史采集：1）其他部位有无牙松动的情况。
2）牙龈出血的情况。
3）有无食物嵌塞及口腔异味史。
4）有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。
5）有无进食时疼痛或疼痛加重。
6）有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。
7）是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。
8）是否有糖尿病等全身疾病史。
9）家族史情况。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1）牙周炎 2）急性根尖周炎 3）牙周脓肿 4）咬合创伤 5）糖尿病 6）牙齿外伤 7）颌骨肿瘤牙龈出血某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月1.病史采集：1）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
2）询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。
3）有无牙齿松动及食物嵌塞病史。
4）有无拔牙或外伤史。
5）口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。
6）有无全身系统性疾病史。
7）有无全身用药情况。
8）是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）牙龈炎 2）牙龈息肉 3）牙周炎4）具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病5）白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病牙龈肥大某女，22岁，牙龈肥大2年1.病史采集：1）是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。
2）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
3）询问家族史及发病或者加重年龄。
4）询问既往及当前服药史。
5）有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。
6）是否妊娠期。
病史采集
第一章病史采集和病例分析第一节病史采集一、发热１．【题例１】简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。
本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：（一）现病史1.据主诉及相关鉴别询问(1)试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。
(2)鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。
(3)鼻塞分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。
(4)有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。
(5)发病诱因。
(6)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2.诊疗经过（１）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
（２）曾做过那些治疗，疗效如何。
（二）相关病史1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往耳、鼻喉科病史。
［题例2］简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。
本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下：（一）现病史1.据主拆及相关鉴别询问（１）试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。
（２）咽痛性质及与吞咽的关系。
（３）发病诱因。
（４）有无打喷嚏、鼻塞、流清涕咳嗽、头痛和声嘶。
（５）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(2)服用过何种药物，效果如何。
（二）相关病史1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳、鼻、喉科疾病史。
1.二、疼痛【题例１】简要病史：患儿男性，5岁，4天来呕吐伴高热。
本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，因此病史采集内容如下：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）头痛的部位、程度、性质及发生的时间和持续时间，是否伴意识障碍。
（2）呕吐是否伴恶心，是否呈喷射性，呕吐是偶尔还是频发，呕吐物如何。
（3）发热试表多少度，是否持续性发热，有无寒战。
（4）皮肤粘膜有无出血点和紫癜。
（5）发病季节和可能诱因。
（6）有无咽痛、咳嗽等上感症状。
（7）发病以来饮食、水民、大小便和体重变化，以了解患儿全身一般情况。