疼痛评估及护理记录单-终
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单
0123456789 10*
无痛（0）轻度瘵痛（1-2）中度疼痛<2-0直度疼痛（4-6）剧烈疼捕无檯忍受（8~10>日期
时间
疼痛部位
疼痛评分表1表2
护理措施1.心理安慰
2.卧床休息
3.镇痛泵
4.分散注意力
5.冷敷
6.热敷
7.理疗
8.针灸
9.通知医生
10.
遵医
嘱用
药
时间
药名及
剂量
途径
11.知识宣教
12.按摩止痛
13.调整体位
14.其他
效果评价表1表2
责任护士签名：
备注：1. 昏迷、麻醉未清醒不予疼痛评估。
2. 轻度疼痛：可忍受，正常生活睡眠；中度疼痛：适度影响睡眠需要止痛药；重度疼痛：影响睡眠需要麻醉止痛剂剧烈疼
痛：影响睡眠较重，伴有其他症状；无法忍受：严重影响睡眠伴有其他症状或被动体位。
3. 疼痛评估频率：中度以下疼痛：2次/天，中度以上疼痛：3次/天，剧痛或需观察用药情况的患者，根据疼痛变化情
况随时评估并记录。
4. 效果：一般情况在应用护理措施半小时后进行评估。
科室: 床号：_______ 姓名：__________________ 性别：_________ 年龄： _______ 岁
住院号: 诊断: 入院/转入日期:
姓名: 病人ID:
选弄
无疼痛
~yj~
无疼痛
z
轻康疼痛中建疼埔
重度疼痛剧烈疼痛
b ~s~
直踐聯显剧烈严重无法忍受
1U
床号：统衣債样愍計病区:
轻度疼痛无法忍受
中度疼痛。
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单一、疼痛评估疼痛评估是护理中非常重要的一项工作，它能够帮助护士了解患者的疼痛程度和特点，以便制定合理的护理计划。
以下是疼痛评估的标准格式文本：1. 患者信息患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 疼痛描述患者主诉疼痛部位：（例如：头部、腹部、胸部等）疼痛性质：（例如：刺痛、胀痛、隐痛等）疼痛程度评分：使用疼痛评分工具（例如：VAS评分、NRS评分等）进行评估，患者自评分为X分（0-10分）疼痛发作时间：（例如：持续性、间歇性、夜间加重等）疼痛影响活动：（例如：影响睡眠、进食、行走等）3. 疼痛评估工具使用的疼痛评估工具：（例如：VAS评分、NRS评分等）评估时间：XXXX年XX月XX日 XX:XX4. 疼痛原因疼痛可能的原因：（例如：手术后、创伤、疾病、炎症等）其他相关因素：（例如：焦虑、抑郁、药物副作用等）二、护理记录单护理记录单是对患者护理过程中的观察、护理措施和效果等进行记录的重要文档。
以下是护理记录单的标准格式文本：1. 患者信息患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 护理日期和时间护理日期：XXXX年XX月XX日护理时间：XX:XX-XX:XX3. 护理观察疼痛观察：患者表现出疼痛的症状和体征（例如：面部表情痛苦、呻吟、痛点按压等）疼痛程度评分：使用疼痛评分工具（例如：VAS评分、NRS评分等）进行评估，患者自评分为X分（0-10分）其他相关观察：（例如：患者的体温、血压、呼吸等生命体征）4. 护理措施给予药物治疗：（例如：按医嘱给予止痛药物、镇痛贴剂等）非药物治疗：（例如：冷热敷、按摩、放松技巧等）心理支持：（例如：与患者进行交流、提供安慰等）其他护理措施：（例如：调整体位、提供舒适的环境等）5. 护理效果评估疼痛程度评分：使用疼痛评分工具（例如：VAS评分、NRS评分等）进行评估，患者自评分为X分（0-10分）患者对护理措施的反应：（例如：疼痛得到缓解、疼痛没有明显变化等）其他相关评估：（例如：患者的情绪变化、活动能力等）6. 护理记录人签名和日期护理记录人：XXX 日期：XXXX年XX月XX日以上是疼痛评估及护理记录单的标准格式文本，希望能对您有所帮助。
2019.7.17疼痛评估与管理制度(终)
正阳县人民医院疼痛护理评估与记录管理制度一、疼痛的定义：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上感受，伴随有现有的或潜在的组织损伤。
疼痛是主观的。
鉴于疼痛给病人造成的多方面的损伤，国际卫生组织将疼痛列为第五大生命体征。
根据卫生部巜二级综合医院评审标准实施细则2012版》中的关于疼痛治疗管理与持续改进及《癌症疼痛诊疗规范2011版》等标准要求，结合我院实际情况，特制定《正阳县人民医院疼痛护理评估与记录管理制度》。
二、疼痛的评估方法1、数字评分法（NRS）使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估，用0一10代表不同程度的疼痛，0表示无痛，10表示最痛，疼痛评估时由患者根据自身疼痛程度选择一个最能表达其疼痛程度的数字。
按照疼痛对应数字，将疼痛的程度分为（疼痛程度数字评分法（NRS））：（一）疼痛分级0分：无痛1一3分：轻度疼痛4一7分：中度疼痛8一10分：重度疼痛（二）疼痛程度数字评分法（NRS）评分内容0分：一点不痛。
1分：安静平卧时不痛，翻身、咳嗽时疼痛。
2分：咳嗽时疼痛，深呼吸时不痛。
3分：安静平卧时不痛，咳嗽、深呼吸时疼痛。
4分：安静平卧时，有时疼痛。
5分：安静平卧时，持续疼痛。
6分：安静平卧时，疼痛较重。
7分：疼痛严重，翻转不安，疲乏，无法入睡。
8分：持续疼痛难忍，全身大汗。
9分：疼痛剧烈，无法忍受。
10分：最剧烈的疼痛。
2、面部表情测量法是运用面部表情疼痛测定图来表示疼痛的面部表情，让患者选择代表他（或她）自己的疼痛程度。
面部表情测量法直观、没有文化背景要求，常用于小儿及表达困难者，但需要观察者仔细辨识。
一些行为学在不同患儿可有不同的主观表现，如患儿哭闹既可反映疼痛，又可反映恐惧与焦虑，需要评估者认真甄别。
三、疼痛评估适用对象与评估流程（一）疼痛评估适用对象：①新入院患者②存在疼痛的患者（急性疼痛和慢性疼痛）（二）评估流程：入院8小时内初步评估（紧急情况立即评估）→运用疼痛评估量表进行评估→评估内容包括疼痛部位、性质、程度、频次、持续时间等→报告医生诊断→治疗→观察→记录→教育→再次评估→相应检查→心理干预。
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单疼痛是患者在医疗过程中常见的症状之一，对于患者的舒适和康复至关重要。
为了准确评估和记录患者的疼痛情况，并提供相应的护理措施，我们制定了疼痛评估及护理记录单。
本文将详细介绍该记录单的标准格式，包括各项内容和数据。
1. 患者信息：在记录单的顶部，填写患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
这些信息有助于标识患者身份，确保记录的准确性和连续性。
2. 评估时间：记录单中应包含评估时间的栏目，以便准确记录每次评估的时间点。
这有助于护士和医生了解疼痛的发展趋势和变化。
3. 疼痛评估工具：在记录单中，应当选择一种合适的疼痛评估工具，常见的有视觉模拟评分法（VAS）、面部表情量表（FPS）等。
在记录单中列出这些评估工具，以便护士选择合适的工具进行评估。
4. 疼痛描述：在记录单中，应有一部分用于患者描述疼痛的感觉和特点。
患者可以用自己的语言描述疼痛的程度、性质、部位、持续时间等。
护士应认真记录患者的描述，以便更好地了解疼痛的特点。
5. 疼痛评分：根据所选的疼痛评估工具，记录单中应有一个评分栏目。
护士根据患者的描述和自己的观察，给出相应的疼痛评分。
评分通常是一个0-10的数字，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。
6. 影响因素：记录单中应有一部分用于记录可能影响疼痛的因素，如活动、体位、情绪等。
护士应询问患者是否有特定的活动或体位使疼痛加重或减轻，并记录下来。
这有助于护士和医生找到减轻疼痛的方法和策略。
7. 疼痛缓解措施：在记录单中，应有一栏用于记录患者接受的疼痛缓解措施，如药物治疗、物理疗法、心理支持等。
护士应记录患者接受的具体措施和效果，以便对疗效进行评估和调整。
8. 护理措施：在记录单中，应有一栏用于记录护士采取的护理措施。
这包括给予药物、更换体位、提供舒适的环境等。
护士应记录具体的护理措施和效果，以便对护理方案进行评估和调整。
9. 医嘱及签名：在记录单的底部，应有一栏用于记录医嘱和医生的签名。
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单疼痛是一种常见的主观感觉，对患者的身体和心理健康产生重要影响。
为了有效评估和管理疼痛，疼痛评估及护理记录单被广泛应用于医疗机构和护理实践中。
本文将详细介绍疼痛评估及护理记录单的标准格式以及相关内容。
一、疼痛评估及护理记录单的标准格式疼痛评估及护理记录单通常包括以下几个部分：1. 患者信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，以确保记录的准确性和患者的隐私保护。
2. 疼痛评估工具：选择合适的疼痛评估工具，例如视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）、数字疼痛评分法（Numeric Rating Scale，NRS）等。
在评估工具旁边留出足够的空间，以便记录患者的疼痛程度。
3. 疼痛描述：要求患者详细描述疼痛的特点，如疼痛的部位、性质（刺痛、胀痛等）、强度（轻度、中度、重度）以及疼痛的时间模式（持续性、间歇性等）等。
4. 疼痛诱因：记录可能引起或加重疼痛的因素，如体位改变、活动、压力、咳嗽等。
5. 疼痛缓解措施：记录采取的疼痛缓解措施，如药物治疗、物理疗法、心理支持等。
6. 疼痛评估结果：根据疼痛评估工具和患者描述的疼痛情况，记录患者的疼痛程度和变化趋势。
7. 护理措施：根据患者的疼痛评估结果，制定相应的护理措施，并记录实施的时间、方法和效果。
8. 医嘱和药物治疗：记录医生的治疗医嘱和药物治疗方案，包括药物名称、剂量、途径和频率等。
9. 护理人员签名：护理人员在记录单上签名确认所记录的信息的准确性和完整性。
二、疼痛评估及护理记录单的内容1. 患者信息：在疼痛评估及护理记录单的顶部，填写患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、住院号等。
2. 疼痛评估工具：在记录单中选择合适的疼痛评估工具，并在相应的位置上标明评估工具的名称。
3. 疼痛描述：在疼痛评估及护理记录单中，留出足够的空间，让患者详细描述疼痛的特点，如疼痛的部位、性质、强度和时间模式等。
4. 疼痛诱因：在记录单中列出可能引起或加重疼痛的因素，并鼓励患者提供相关信息。
疼痛护理评估单、记录单
疼痛护理评估单
姓名年龄性别科别床号住院号诊断
一、疼痛部位：A B C （下图中最剧烈疼痛部位以×标出）
二、疼痛评估方法：□长海痛尺□疼痛程度：
无痛轻微
疼痛
轻度
疼痛
中度
疼痛
重度
疼痛
剧痛
三、疼痛性质（）
1.酸痛
2.刺痛
3.跳痛
4.钝痛
5.绞痛
6．胀痛7.坠痛8．钻顶样痛9.爆裂痛10.撕裂痛11．牵拉痛12．压榨样痛13．放电样痛14．点击样痛15．烧灼样痛16．麻木样痛17．刀割样痛18．束带样痛19．轻触痛20. 放射痛
四、疼痛特点
1、疼痛原因□外伤□手术□癌痛□骨转移□其他
2、疼痛首发时间疼痛发生频率每次疼痛持续时间
3、疼痛特点□无□周期痛□间断痛□持续痛□爆发痛□活动时疼痛□其他
4、一天中最疼痛的时间（清晨、上午、中午、下午、晚上、夜间）
五、缓解方法□按摩□热敷□冷敷□制动□休息□其他
□药物：
六、伴随症状
□无□恶心.呕吐□便秘□嗜睡□头晕□瞻望□瘙痒□尿潴留□其他
七、日常生活影响
睡眠□正常□轻度影响睡眠□从睡眠中痛醒□间断入睡□不能睡眠
食欲□正常□食欲下降□进食量减少□不能进食□其他
活动□活动自如□制约活动□自理下降□不能活动□其他
情绪□抑郁□焦虑□烦躁□愤怒□哭泣□自杀意图□其他评估护士评估时间患者（家属）签名
疼痛护理单
姓名年龄性别科别床号住院号诊断
*
A正常B轻度影响睡眠C从睡眠中痛醒D间断入睡E不能睡眠。
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单疼痛是一种常见的主观感受，对于患者的生活质量和康复过程都有重要影响。
为了准确评估和记录患者的疼痛情况，我们设计了疼痛评估及护理记录单。
该记录单旨在匡助护理人员系统地了解患者的疼痛状况，制定相应的护理计划和评估疗效。
疼痛评估及护理记录单包括以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和管理。
2. 疼痛评估工具：我们采用了视觉摹拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）来评估患者的疼痛程度。
VAS是一种常用的疼痛评估工具，患者通过在一条直线上标记疼痛程度的位置来表示疼痛的强度，从而使得评估结果更加客观和可比较。
3. 疼痛描述：患者可以通过填写疼痛描述来详细描述疼痛的性质、位置、持续时间等信息，匡助护理人员更好地了解患者的疼痛情况。
4. 疼痛的影响：在这一部份，患者可以描述疼痛对日常生活、睡眠、饮食、情绪等方面的影响，以便于护理人员全面评估疼痛对患者的整体影响。
5. 疼痛缓解措施：患者可以记录自己采取的疼痛缓解措施，如药物使用、热敷、按摩等，以及这些措施的效果。
6. 护理措施：护理人员可以记录自己采取的护理措施，如药物赋予、物理疗法、心理支持等，以及这些措施的效果。
7. 疼痛评估的频率：根据患者的疼痛情况和医嘱要求，护理人员可以记录疼痛评估的频率，以便于及时调整护理计划。
8. 疼痛评估的结果：护理人员可以记录每次疼痛评估的结果，包括疼痛程度、疼痛描述、疼痛的影响等，以便于追踪疼痛的变化和评估护理效果。
9. 其他注意事项：在这一部份，护理人员可以记录患者的其他注意事项，如过敏史、特殊需求等，以便于个性化护理。
通过使用疼痛评估及护理记录单，我们可以更全面、客观地评估和记录患者的疼痛情况，为制定个性化的护理计划提供依据，并及时调整护理措施以提供有效的疼痛缓解和护理。
同时，该记录单还可以为医疗团队之间的沟通和协作提供重要的参考依据，以提高疼痛管理的质量和效果。
疼痛评估及护理记录单
无疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧烈疼痛无法忍受
备注：1.昏迷、麻醉未清醒不予疼痛评估。
2.轻度疼痛：可忍受，正常生活睡眠；中度疼痛：适度影响睡眠需要止痛药；重度疼痛：影响睡眠需要麻醉止痛剂；
剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状；无法忍受：严重影响睡眠伴有其他症状或被动体位。
3 、疼痛评估频率：中度以下疼痛：2次/天，中度以上疼痛：3次/天，剧
痛或需观察用药情况的患者，根据疼痛变化情况随时评估并记录。
4. 效果：一般情况在应用护理措施半小时后进行评估。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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疼痛评估记录单
床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：
诊断□大血管□瓣膜病□冠心病□先心病□PFO □其他
手术时间
疼痛分类：□静止□活动□周期□持续□持续疼痛阵发性加重活动情况：1、主动体位2、被动体位3、强迫体位
疼痛部位：
日期
时间
部位
疼痛评分
采取措施
非药物疗法
药
物
治
疗
口服药
芬太尼
舒芬太尼
镇痛泵
吗啡
外用药
责任护士签名
评估要求：
1、疼痛评估≥4分者使用此表单，并通过上报系统及时上报。
2、疼痛评估≤3分，每天15:00评估一次，≥4分者分别于6:00、15:00、22:00进行评估，
直至评估≤3分，并将每日15:00评估分值填写在体温单相应栏内。
3、主诉疼痛或疼痛评分≥4分的患者，护士应及时报告医生，由医生决定处理措施，患者使
用镇痛泵或阿片类镇痛药物期间，护士每4小时评估一次；特殊情况按医嘱执行疼痛评估。
4、疼痛评分≥4分的患者进行疼痛治疗后护士应追踪评估（静脉或肌内注射后30分钟，口
服用药后1小时）并记录结果。
5、剧痛或需观察用药情况的患者，根据疼痛变化情况随时评估并记录。