-卫生保健合格证申请表
托幼机构卫生保健合格证申请表修订稿
主管妇幼保健机构意见：（公章）
经办妇幼保健人员：负责人：年月日
卫生处
审核科室
审核意见
审核人签名：
年月日
卫生处
领导审
核意见ห้องสมุดไป่ตู้
领导签字：
年月日
发证日期：年月日
卫生许可证编号：
有效期限：
年月日
医用药品
隔离室
㎡
室外面积
㎡
最高楼层数
儿童厕所
流动水（水龙头间距）
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料：（所供材料所有者请划“√”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保
健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、
卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月
膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期 年月日
托幼机构卫生保健合格证申请表
托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模
卫生保健人员资格证申请登记表
考试结果：合格
托幼机构意见：
盖章
培训机构意见：
盖章
审批机关意见
盖章
卫生保健人员资格证申请登记表
填表日期：2016年1月8日
姓名
张淑敏
性别
女
出生年月
1985 6
相
片
健康情况
良好
婚姻状况
已婚
职称
文化程度
本科
职 务
参加工作时间
工作单位
忻州市和平幼儿园
专业学历
大专
何时毕业于何学校
2002年毕业于忻州师范学校
身份证号码
41466
联系电话
工作简历:2002年至今在忻州和平幼儿园工作
幼儿园办理卫生保健合格证必须提交以下材料：
幼儿园办理卫生保健合格证必须提交以下材料：办理幼儿园卫生保健合格证必须提交以下材料:
1、建筑质量检测合格证;
2、二次装修验收合格证;
3、消防验收合格证;
4、环境评估合格证;
5、食品卫生许可证;
6、广东省新办托儿所、幼儿园卫生保健评审申请表;(本所网站
可以下载);
7、根据卫生部颁发的《托儿所、幼儿园卫生保健工作规范》，结
合《深圳市托儿所、幼儿园卫生保健评估标准》，制定本幼儿园
的卫生保健工作计划;
8、幼儿园园医毕业证(要验证证明)、园医上岗证、医师资格证
原件和复印件。
深圳市宝安区石岩预防保健所妇幼保健科
二0一三年一月十八日。
托幼机构卫生保健校验申请表(适用于卫生保健合格证到期校验).doc
托儿所、幼儿园卫生保健合格检查申请表编号：托儿所、幼儿园名称：评定等级：隶属关系：所有制形式：国有、民营、其他（请在相应处打√）托儿所、幼儿园地址：托儿所、幼儿园法定代表人姓名：园（所）长姓名：联系人：联系电话：申请日期：年月日（托儿所、幼儿园盖章）托儿所、幼儿园卫生保健考核自查表单位名称：法定代表人：地址：主要负责人：联系电话：隶属关系：所有制形式：收托幼儿数：收托年龄范围：现有等级：自查总分：自查单位：（盖章）年月日托儿所、幼儿园卫生保健合格标准及申请考核验收的必备条件、保健设备标准一、幼儿园收幼儿数达500人以上托幼机构，评分达850分以上为合格；收园规模在500人以下的托幼机构，评分达700分以上为合格。
二、托儿所、幼儿园必须要有医务室（保健室）或卫生保健柜（箱）、必须设专职保健人员。
三、必备材料：儿童保健资料（健康卡、食谱、营养分析、体检、疾病矫治、登记簿）、师生花名册、各类登记本。
四、保健室设备标准（一）一般设备：桌椅、保健资料柜、流动水或代用流动水设备、诊察床、电冰箱；（二）体检设备：体重计、灯光视力箱、对数视力表、身高坐高计（供3岁以上儿童使用）；卧式身长计（供3岁以下儿童使用）；（三）消毒设备：紫外线灯、常用消毒液；（四）常规医疗用品：听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、一次性敷料、软皮尺、暖水袋、氧气袋、储缸、储槽等。
五、隔离室标准（一）房舍要求：远离健康班级。
（二）一般设备：儿童床、桌椅、盥洗用具、食具。
（三）医疗用品、压舌板、体温表、听诊器、消毒液、手电筒。
（四）其它设备：儿童玩具、书籍、成人隔离衣、脸盆、毛巾。
托儿所、幼儿园卫生保健评审标准56789。
母婴保健技术服务执业许可申请表
母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。
托幼机构卫生保健合格证申请表
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模
园舍总面积
㎡
室内
面积
保健
室
㎡
医用ห้องสมุดไป่ตู้备：
诊断床、治疗床、药品柜急救药、紫外线灯、冰箱、体重身长测量计、洗手池、消毒柜、消毒液
卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月
膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期 年月日
经手人签名：
主管妇幼保健机构意见： （公章）
经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日
卫生处
审核科室
审核意见
审核人签名：
年 月 日
卫生处
领导审
核意见
领导签字：
年 月 日
发证日期： 年 月 日
卫生许可证编号：
有效期限：
年 月 日
医用药品
隔离室
㎡
室外面积
㎡
最高楼层数
儿童厕所
流动水（水龙头间距）
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
医疗保健申请表
附件2
山东省省直医疗保健申请表（普通）
姓名性别出生日期年月民族
身份证号学历婚姻状况
工作单位参加工作时间年月家庭地址联系电话
医疗保险参保情况是（）否（）
医疗证号
（由省保健办填写）
申请事项
□新申请□变更工作单位□换证□补发
备注________________________________
具备条件行政
干部
职务
（级别待遇）
任职
日期
年月
专业
技术
人员
职称
评定
日期
年月
聘用
日期
年月
荣誉
称号
享受
期限
年月至年月
政府
津贴
证书号
申报单位意见：
人事部门盖章
年月日初审意见：
年月日
审批意见：
签字：
年月日
经办人联系电话
注：本表黑体字部分为必填项目，“具备条件”部分按符合要求选填；“联系电话”可填本人、家属、子女或身边人电话；变更事项请在备注栏详细注明。
山东省保健委员会办公会印制。
托儿所幼儿卫生保健合格证及工作人员健康合格证核发流
托儿所、幼儿园卫生保健合格证及工作人员健康合格证核发流程图申请材料不全的，当场或5日内一次性告知申请单位或个人需补充的内容；当场可更改的允许当场更改。
受理由申请人提出书面申请，提交相关资料，填报申请审批表；卫生监督所对申请人上报资料和申请表进行审查。
（1个工作日）初审卫生监督所工作人员对符合条件的，提出初审，报科室负责人审核（3个工作日）现场审查根据申请人提交的材料内容，到现场对其场地、设施和人员资质等进行审查。
（3个工作日）合议对符合条件的报主管领导审定。
（1个工作日）不符合条件的，不予办理，并及时告知理由。
决定符合条件的，由主管领导签出同意意见。
（1个工作日）颁证与告知制作许可文书，通知办理有关手续。
（1个工作日）行政许可（审批）程序序号项目内容9 项目名称托儿所、幼儿园卫生保健合格证及工作人员健康合格证核发办理部门韶山市卫生局主办科室卫生监督所会办科室法监股垂直层级市本级终审横向层级本部门单独审批法律依据（一）《湖南省实施<中华人民共和国母婴保健法>办法》第二十九条（二）卫生部《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四十条（三）卫生部、国家教委《托儿所、幼儿园卫生保健管理办法》申报对象申请托儿所、幼儿园卫生保健合格证及工作人员健康合格证的机构及个人适应范围韶山市范围内许可条件（一）符合卫生部、国家教委颁发的《托儿所、幼儿园卫生保健管理办法》规定的要求。
（二）严格遵守卫生部颁发《托儿所、幼儿园卫生保健制度》和有关规定。
（三）依据劳动人事部、国家教委《全日制、寄宿制幼儿园编制标准（试行）》配备保健人员。
（四）各类托儿所、幼儿园必须设立保健室，并符合《保健室设备》标准；必须设立隔离室，（收托儿童在70名以下的单位可设立隔离床），隔离室应配备相应的设施。
（五）儿童入园须有合格的《健康检查表》，工作人员须有《健康证明书》方能上岗。
（六）桌椅、教具、采光、照明、卫生设施、娱乐器具及运动器械等是否适符合国家规定的卫生标准和安全标准要求）。
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备注：
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、申请书一式二份。
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料（所供材料有者请划“√”）
1、各项卫生保健制度、执行情况说明
2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证
3、工作人员名单、健康证明书
4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）
5、本年度新入园儿童花名册、入托儿所、幼儿园健康检查表
卫生保健合格证申请表
申请单位：
申请时间：年月日
托幼机构（学前班）名称：
主办单位（盖章）：
主办单位地址：
电话：
托幼机构名称
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制 全日制 其他
招生室内面积
M2
室外面积
M2
最高楼层数
儿童厕所
流动水
工作人员数
其中食常人数
保健医人数
6、本园各项卫生保健指标完成情况
7、本年度各月膳食费收支情况
主管妇幼保健机构收到申请书日期
年 月 日
经手人签名：
主管妇幼保健机构意见：
（公章）
经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日
科审核意见
卫生局基妇
审核人：
年 月 日
审核意见
卫生局领导
领导签名：（公章）
年 月 日
发证日期： 年 月 日
卫生许可证编号：