耳鼻喉科技术操作规范

临床技术操作规范耳鼻咽喉－头颈外科分册鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。

大多数可用闭合性复位法加以矫正。

骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。

【适应证】1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。

2鼻骨X线片显示骨折错位。

3如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。

【禁忌证】1无特殊禁忌证。

2如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。

3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。

【操作方法及程序】1闭合式复位法用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。

（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。

复位后行鼻腔填塞。

如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。

（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。

如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。

（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。

（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。

2开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。

【注意事项】1情绪异常紧张者可给予镇静药。

2合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。

3复位后勿挤压骨折处。

4昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。

鼻中隔黏膜下切除术【适应证】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。

2鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛。

3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。

4鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。

5鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。

6为其他手术作准备。

【禁忌证】1鼻腔或鼻窦有急性炎症。

2急性中耳炎、急性咽喉炎。

3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。

4年龄＜18岁，鼻部发育未完全者。

【操作方法及程序】1病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。

2切口。

一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。

3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。

4在黏膜切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。

5用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。

6咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。

7全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。

8缝合黏膜切口2~3针，防止黏膜退缩、软骨暴露。

9双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。

【注意事项】1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。

2软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。

3分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。

4分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。

鼻中隔成形术【适应证】1鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。

2鼻中隔偏曲引起反射性头痛。

3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。

4鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。

5鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。

【禁忌证】1上呼吸道急性炎症。

2全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。

3妇女月经期。

【操作方法及程序】1病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。

2切口。

一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。

3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。

4游离鼻中隔软骨。

沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。

然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。

5咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。

6全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。

7缝合黏膜切口1~2针，防止黏膜退缩、软骨暴露。

8双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。

【注意事项】1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。

2分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。

3分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。

鼻甲电烙、微波热消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。

一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。

前者因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。

后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。

下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能，使增生的下鼻甲的组织崩解，瘢痕化达到下鼻甲减容，改善鼻腔通气功能。

【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚为主者。

【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及程序】1用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置、范围，确定消融范围。

2 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。

3用电凝器、双极电凝或微波天线烧灼增生、肥厚的下鼻甲组织。

【注意事项】1仅烧灼明显肥厚处，不能广泛烧灼，以免黏膜损伤过多。

2下鼻甲后端应重点烧灼。

3可结合下鼻甲外移增加总鼻道通气道截面积。

4鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。

下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70℃以下的新一代射频消融设备。

控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。

【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。

【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。

2用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。

3根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。

4术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。

【注意事项】1手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。

2不求一次到位，以防过度消融。

下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。

【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。

【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。

【操作方法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。

2 0°或30°鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。

3内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。

4电凝止血或填塞止血。

【注意事项】1切除部位以下鼻甲后端为主。

2防止骨面暴露。

3切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。

4鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。

下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。

【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。

【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。

【操作方法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。

2 2％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。

3下鼻甲向中线移位。

4于下鼻甲外下缘做L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。

5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。

6复位并填塞固定黏骨膜瓣。

【注意事项】1切除范围适中，防止切除过多。

2对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。

3鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。

【治疗原则】1明确诊断，确认鼻塞的原因。

2应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。

3先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。

4慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。

5根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。

6术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。

应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。

鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。

填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。

填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。

填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。

一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。

【禁忌证】明确的鼻咽部出血。

【操作方法及程序】1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。

不少患者出血较猛烈，观察较困难。

2如患者状况许可，有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。

3如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。

4如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。

填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。

【注意事项】1通常于填塞后48~72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。

2鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。

3如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。

二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。

【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。

【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。

【操作方法及程序】1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。

不少患者出血较猛烈，观察较困难。

2如患者状况许可，有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。

3用1％丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。

4用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。