肺栓塞溶栓知情同意书
3溶栓知情同意书
知情同意书（模版，仅供参考）_________________患者及家属：您们好！现在____________患者根据临床症状体征及影像学检查，考虑急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫，失语，丧失生活自理能力等永久性伤害。
如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害程度，恢复脑部功能，获得良好预后。
因此患者需要应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：1)在急性缺血性脑卒中发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为最有效的治疗方法之一。
急性缺血性脑卒中的患者只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA 静脉溶栓将增加15%的获得良好预后的机会。
2)现患者被及时送达医院，符合rt-PA静脉溶栓适应症，排除所有rt-PA禁忌症，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其他条件，因此该患者满足采用rt-PA静脉溶栓治疗的全部条件。
3)虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是临床使用也存在一定的风险：研究显示，在100个接受溶栓的患者中，大约有6个患者有可能引发颅内症状性出血，严重者也可能导致死亡，（不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%）；除此以外，也可能造成身体其他部位的出血，从而加重患者病情甚至导致死亡。
但是，研究显示使用这种药物可以降低急性缺血性卒中患者的死亡风险。
4)由于各人血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。
5)rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，医生会尽最大努力降低对患者的损害程度。
7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元以上。
静脉溶栓治疗知情同意书
静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。
rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。
根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。
手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。
2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。
3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。
2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
新抗凝溶栓治疗知情同意书
抗凝溶栓治疗知情同意书抗凝溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：床位：住院号：初步诊断：拟进行治疗：抗凝溶栓治疗1.该知情同意书将向您介绍抗凝溶栓治疗的相关事宜，您有权知道抗凝溶栓的方法、目的、存在的风险、预期效果及对人体的影响。
请您仔细阅读，提出与抗凝溶栓有关的任何疑问，决定是否同意对患者实施抗凝溶栓治疗。
2.血液净化血管通路，包括动-静脉内瘘和深静脉透析导管，是进行血液净化治疗的生命线，但这些血管通路很容易发生血栓形成，甚至闭塞，严重影响您进行血液净化治疗。
3. 患者诊断为，目前存在以下情况：□深静脉透析导管功能不良，考虑血栓形成□深静脉透析导管，预防血栓形成□动静脉内瘘血栓形成□动静脉内瘘预防血栓形成拟进行：□尿激酶微泵注射□尿激酶导管内封管□华法令口服4. 抗凝溶栓治疗过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：（1）出血风险较大，包括鼻出血，痰中带血，黑便，血便，血尿，呕血，眼底出血，球结膜出血和皮下淤血，颅内出血，等。
（2）栓子脱落引起肺、脑等脏器栓塞。
（3）其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
（4）其他情况——————————————。
5. 为尽可能减少上述的风险，请您和家属在医护人员指导下，做好以下注意事项：（1）随时报告您的出血情况，尤其是鼻出血，痰中带血，黑便，血便，血尿，呕血，眼底出血，球结膜出血和皮下淤血；（2）配合医生定期监测凝血功能,每月一次：PT,DIC全套，ACT等；（3）平时勿进食过冷过热过硬的食物，活动时注意避免外伤，尽量避免肌肉注射药物，等。
1抗凝溶栓治疗知情同意书6. 可供选择的其他治疗方式。
7. 医护人员将按规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症。
由于已知或未知的原因，以及临床医学存在难以预料的多变性，任何操作以及治疗均有可能无法达到预期结果，或出现严重并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对结果作出任何保证。
在没有向您告知并获得您签署的书面同意书前，医生不能对患者施行抗凝溶栓治疗。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓抗凝抗血小板治疗知情同意书
患者姓名性别（男□女□）年龄病房床号
疾病诊断：慢性肾功能衰竭-尿毒症期
溶栓治疗
患者因病情需要，需行溶栓治疗，该治疗过程中及治疗后可能出现：
□药物过敏，严重时导致过敏性休克；
□出血（如皮肤粘膜、消化道、泌尿系统、脑等部位），严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命；
□溶栓不成功。
消化道、泌尿系统、脑等部位），严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命。
特向患者/家属告知，是否同意抗凝、抗血小板治疗请患者/家属签字。
家属意见：
家属签字：与患者关系：
签字日期：年月日
主管医生签字：日期：年月日
家属通讯地址：
及联系电话：
以上情况已向患者/家属解释清楚，患者/家属是否同意溶栓治疗，请签字。
家属意见：
家属签字：与患者关系：
签字日期：年月日
主管医生签字：日期：年月日
抗凝、抗血小板治疗
患者目前因病情需要将进行药物抗凝、抗血小板治疗（□肝素及低分子肝素□阿司匹林□氯吡
格雷（如皮肤粘膜、
抗凝溶栓治疗知情同意书1
东海县石埠医院
抗凝/溶栓治疗知情同意书
姓名：性别：男年龄：婚姻：住院号
目前诊断：右髋关节置换术后、右下肢静脉血栓
治疗指征：右下肢静脉血栓形成。
治疗目的：
此治疗过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此
列出）：
1．任何治疗都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此治疗可能出现的风险：
1）自发性出血的风险增加，常见穿刺局部出血，严重的组织内出血（如颅内出血）可能危及生命；
2）血小板减少；
3）药物过敏反应；
4）治疗无效；
5）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次治疗及其后可能发生的并发症和风险表示充分理解，“同意”（"同意"或"不同意"）行抗凝/溶栓治疗，并全权负责签字，并同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整，并授权医师对治疗涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签名：与患者关系：日期：年月日
主管医师签名：日期：年月日
1。
静脉溶栓知情同意书-----6
甘肃省中医院脑梗死静脉溶栓知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：单位：身份：临床诊断：疾病介绍和治疗建议：脑梗死（又称缺血性卒中，俗称中风）致残率和致死率均高。
及时的血管再通是治疗脑梗死最有效的方法，可挽救缺血半暗带濒临死亡的神经元。
rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）是目前国际公认的静脉溶栓最有效的药物。
发病4.5小时内的脑梗死（距发病时间越短效果越好）用rtPA静脉溶栓，约三分之二的患者能取得良好的预后，其中约一半患者可能恢复到正常的功能。
根据患者的临床症状、体征及CT检查，诊断脑梗死，发病（）小时，无绝对禁忌症，适合静脉溶栓。
静脉溶栓治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1.症状性脑出血（发生率约为6%），导致神经功能恶化。
2.身体其它部位的出血，如皮肤、粘膜、内脏等，严重时可能需要输血。
3.溶栓药物过敏（恶心、呕吐、发热等其它不良反应）。
4.溶栓无效，病情继续进展。
5.溶栓后再次发生脑梗死。
6.以上情况严重时可能危及生命。
我们将密切注意患者的病情变化，并尽一切可能减少并发症的发生。
患者及家属知情选择：我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意rtPA静脉溶栓以及一旦发生上述风险和意外时医生采取积极应对措施，我同意在治疗中医生可以根据病情变化对预定的治疗方式作出调整，我并未得到治疗百分之百有效的许诺，我将承担相关医疗费用。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：签名日期：年月日医生陈述我已告知患者将要进行的治疗方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。
抗凝溶栓治疗知情同意书
患者陈述
我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
通讯地址________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
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其他
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姓名性别年龄病案号病房床号
诊断
拟行治疗名称溶栓
患者病情危重，根据病情需要，需进行溶栓治疗，
溶栓可能出现的消化道大出血危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血以及其他部位出血；
5、严重的心律失常导致呼吸心跳骤停
6、严重肝肾功能不全；
年月日
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；
10、以及其他
医生签名
患者、家属或受托人意见及签名：
我已经认真阅读以上告知内容，对上述打√的________项内容医生已做过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：
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患者签名家属或受托人签名与患者关系