病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式(2020年九月整理).doc
肺癌病理诊断报告格式 Word 文档
5.特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）肺癌病理诊断报告内容来自1.肿瘤（1）组织分型
（2）组织分级
（3）所在部位（如气管内，周围肺，肺膜下等）
（4）浸润范围（叶、段支气管，脏、壁层胸膜，其他附带组织如心包等）
（5）脉管浸润
（6）神经周围浸润
2.支气管切缘
3.其他病理所见
4.区域淋巴结（包括支气管旁，肺内，叶间及单独送检淋巴结）
（1）总数
（2）受累的数目
肺癌病理诊断报告格式
肺癌标本大体检查常规描述记录
肺-单叶肺/右肺中下叶
(侧别)肺叶切除标本，肺叶体积大小--×--×--厘米，肺膜表面见，于叶肺切面/支气管腔内见肿物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜以及肺外组织。支气管断端（包括袖状）检查；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端厘米；袖切支气管断端：肿瘤距两断端的距离分别为厘米和厘米。其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。肺内找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。(临床单送的淋巴结)。
肺-全肺
(侧别）全肺切除标本，叶间裂发育，分叶是否清晰，各叶肺大小---×---×---厘米，肺叶不清晰时只写总体积大小。肺膜表面，切面于叶肺见一肿物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成；…..）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜、叶间裂以及肺外组织，是否跨叶。支气管断端检查；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端厘米；其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。肺内找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。叶间淋巴结数枚，直径至厘米。临床单独送检的淋巴结。
22病理诊断报告书的书写规范
22病理诊断报告书的书写规范
病理诊断报告书的书写规范
1(病理诊断报告书必须准时、规范、文字准确，字迹清楚。
2(病理诊断报告书应一式两份，正本交送检方，副本随同患者的申
请单和记录单一并存档。
3(患者的基本项目必须严格按照申请单填写的内容抄写或用计算机
录入病理诊断报告中，并认真检查无误，签发报告的病理医师和病
理科的任何人员都不得改动。
4(手写和计算机打印的病理诊断报告中的关键性文字，例如“癌”、
“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。
5(图文报告中的病变图像要准确，具有典型性和代表性，应标明放
大倍数和染色方法。
6(初、复检病理医师均应在每一份病理报告上签名,字迹应能辨认。
不能以个人印章代替签名,也不能由他人代为签名。
同一份报告，
如科内数位病理医师看过，均应在报告上签名。
7(组织病理诊断报告，应在收到标本5个工作日内发出，细胞病理诊断报告，收到标本2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。
8(病理医师不得签发虚假病理报告，不得向临床医师和患方人员提
供由病理医师签名的空白病理报告。
病理诊断报告有哪些内容
病理诊断报告有哪些内容引言病理诊断报告是病理科医生根据组织、细胞或液体标本的显微镜观察和其他实验室检测结果，对疾病进行诊断和鉴定的重要文件。
本文将详细介绍病理诊断报告的内容。
临床信息临床信息部分包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，以及临床病史、体格检查结果、影像学资料等与病理诊断有关的临床信息。
这些信息有助于病理医生了解患者背景和病情进展。
标本信息标本信息部分包括送检标本的种类、部位、数量等详细信息。
标本的准确描述对进一步的病理诊断至关重要，因此需要包括标本的来源、大小、形态特征和取材方式等信息。
标本处理方法标本处理方法部分包括组织固定、切片、染色等处理过程的详细描述。
这些步骤可以影响病理诊断结果的可靠性，因此需要清楚记录标本的处理方法和步骤。
显微镜观察结果显微镜观察结果是病理诊断报告的核心内容。
病理医生通过显微镜观察标本切片，描述和鉴定组织结构、细胞形态等特征，并进一步分析病变的性质、程度和范围等。
这部分包括病理学表现、组织学类型、分级分期等信息。
免疫组化染色结果免疫组化染色结果是利用特异性抗体标记细胞和组织中的特定抗原，以反映治疗指导和预后判断的重要内容。
免疫组化染色可以帮助病理医生进一步鉴定病变的类型和起源。
分子病理学检测结果分子病理学检测结果是利用生化方法检测和分析DNA、RNA和蛋白质等分子水平的变化，用于评估病变的分子特征和预后判断。
这部分包括分子遗传学、基因突变、基因重排和蛋白质表达等信息。
诊断和鉴定诊断和鉴定是病理诊断报告的总结部分，对患者的病理诊断结果进行概括和确认。
诊断和鉴定需要依据临床、病理、免疫组化和分子病理学等多方面数据综合分析，并给出相应的病理诊断结果和建议。
报告编写者和审核者报告编写者和审核者是负责撰写和审核病理诊断报告的病理医生。
在报告中，需要明确标注编写者和审核者的姓名、职称和负责范围，以确保报告的准确性和权威性。
结论病理诊断报告是病理学科的重要成果之一，为临床诊断和治疗提供了可靠的依据。
病理科病理诊断报告规范
病理科病理诊断报告规范Ⅰ 目的为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。
Ⅰ 范围适用于病理科。
Ⅰ 制度一、病理诊断报告应当包括以下内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、标本取材部位、门诊病历号和（或）住院病历号；（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断；（三）其他需要报告或建议的内容；（四）报告医师签名、报告时间。
二、病理学表述的基本类型与表达规范：（一）I类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。
（二）II类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”“考虑为”“提示为”“可能为”“疑为”“不能排除（除外）”之类的词语。
（三）III类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能作出I类或II类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。
（四）IV类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变性）、被烧灼、干涸等，无法作出病理学诊断。
（五）对于疑难病例或作出II、III类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及相关问题附加：1.建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；2.注释和（或）讨论。
（六）经过本病理科和（或）科外病理会诊的病例，可将各方病例会诊意见列于该患者的病理学诊断报告书中。
三、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
四、病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
五、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供具有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
六、原始样本过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区），影响正确诊断，均需在报告中说明。
七、病理诊断报告在5个工作日内发出应≥95%。
Ⅰ 参考依据1.《中华人民共和国执业医师法》2.《医疗机构管理条例》（2016修订）3.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）4.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）Ⅰ 附件无。
病理报告书写内容规范
病理报告书写内容规范第一篇：病理报告书写内容规范病理报告书写内容规范病理报告内容要求有统一内容，格式。
1、病理号、送检标本的科室、患者姓名、姓别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
2、标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
3、其他需要报告或建议的内容。
4、报告医师签名（盖章），报告时间。
5、病理诊断报告内容的表述和书写应准确、完整，用中文或者国际通用的规范术语。
（参照病理检查报告书写规范）。
第二篇：报告书写规范放射科诊断报告书写规范（一）基本要求1、认真细致地观察，全面系统地描述；2、文字通顺，重点突出，逻辑性强；3、一般资料（病案号、X/CT/MRI线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；5、诊断意见要明确，回答临床医师提出的问题；6、签名笔迹清晰。
（二）报告书写的基本格式1、病变描述要真实地反映观察过程，重点描述异常发现。
对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其对邻近组织器官的关系或正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所见的描述应尽量使用医学用语。
2、报告的结论：（1）正常或未见异常。
（2）有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
（3）提出进一步检查的建议。
（4）对有两个或两个以上的诊断可能性应提出以哪一个可能性大。
3、复诊报告：(1)一般项目同上所述。
（2）诊断明确者，对照旧片指明病变演变的情况。
判定疗效。
（3）诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
第三篇：离婚协议书书写内容和规范离婚协议书是一个非常严肃的文件，所以书写的时候要规范，本文列举了离婚协议书的书写内容和规范。
希望对于协议离婚的双方有所帮助。
一、离婚协议书的主要内容1、男女双方的姓名、工作单位、家庭住址、2.离婚原因;3.财产处理(婚前婚后);4.子女抚养和教育;5.住房的归属;6、其他约定(债权债务等)。
7、应附上：户口证明、居民身份证复印件;结婚登记机关发给的结婚证。
病理诊断报告内容与格式的明确规定
病理诊断报告内容与格式得明确规定一、病理报告得基本类型１、Ⅰ类:明确与基本明确得病理诊断(需包括取材部位与疾病名称)。
2、IＩ类:不能完全肯定疾病名称与(或)病变性质,或对于拟诊得疾病名称与(或)病变性质有所保留得病理诊断意向,可在拟诊名称前冠以诸如病变“倾向"、“提示”、“可能”、“考虑"、“符合”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类得词语。
3、IIＩ类:切片上所显示得病变不足以诊断某种疾病时,只能作病变形态得描写、4、Ⅳ类:送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等,无法做出病理诊断。
二、病理报告得基本内容1、患者得基本情况,包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。
巨检与光镜下得要点描述,一般性病变与小标本可酌情简述或省略。
２、与病理诊断相关技术得检查结果３、病理诊断(1)送检多少标本都应有相对应得病理诊断。
(2)对恶性肿瘤得诊断,应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及预后有关得形态改变等。
例如:“升结肠溃疡型腺癌Ⅰ级,侵及粘膜下层、上下手术切缘均未见肿瘤组织,肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移”。
(３)对病变部位不明确者,报告时可在部位处加括号,表示就是按临床得送检部位而定得。
例如:“(上腭)乳头状瘤”。
(４)对于疑难病例或做出II、III类诊断得病例,可在报告后酌情附加:①建议:进行其她相关检查,再取肿瘤深层组织,随访或密切随访,必要时复查或再做活检等。
②注释或讨论、经过会诊得病例,可将各方病理会诊意见列于该例患者得病理报告中。
病理学诊断报告书得签发及局限性外科病理学就是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得得病变器官、组织或细胞进行疾病诊断得应用性学科。
由于病理医师采用得诊断标准比较模糊,带有较大得循证性与经验性(以权威与感观为基础);其次在日常大量得常规外检中又随机混杂有少数少见得疑难复杂得病例,对其认识不足或忽略;另外,有时候临床提供得信息不完整,甚至令人误解,所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例得错误。
病理学诊断报告书的基本内容及书写要求
病理学诊断报告书的基本内容及书写要求资中县人民医院病理科病理学诊断报告书的基本内容及书写要求(一)病理学诊断报告书的基本内容1.患者的基本情况，包括病理号，姓名，性别，年龄，送检医院／科室（住院／门诊），住院号／门诊号，送检／收验日期等。
2.巨检病变和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可酌情简述或省略）。
3.与病理诊断相关技术的检查结果。
4.病理诊断的表述（参见上文“病理诊断表述的基本类型”）。
5.对于疑难病例或作出Ⅱ.Ⅲ类病理诊断的病例，可酌情就病理诊断及其相关问题附加：①建议（例如进行其他有关检查.再做活检.科外病理学会诊.密切随诊／随访等）；②注释／讨论。
6.经过本病理科或／和科外病理会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。
(二)病理学诊断报告书的书写要求1.病理学诊断报告书的文字表述力求严谨.恰当.精练.条理和层次清楚。
2.病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一份随同患者的病理学检查申请单／病理学检查记录单一并存档。
主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名；主检病理医师签名的字迹应能辨认。
3.手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范.字迹清楚，不得潦草.涂改。
4.手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字，例如“癌”.“瘤”.“阳性”.“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。
5.计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准确，具有典型（代表）性，放大倍数适当。
6.患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。
7.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
病理诊断报告规范 Word 文档
病理诊断报告规范
根据临床技术操作规范病理学分册对病理诊断的要求，结合我院病理科具体情况，特制订以下病理报告格式和内容，规范病理诊断报告：
一，完整填写患者的基本情况：包括病理号、姓名、性别、年龄、送检科室等，严格按照送检临床医师填写的内容进行文字抄写或用计算机录入病理学诊断报告书中，资料不完整的应和临床医师联系，尽量完善患者的基本情况。
二，所有病检标本，都应进行巨检病变的描述，大的标本还应进行病理标本大体摄影；
三，对病变复杂、疑难的病变应进行显微镜下特点的描述，一般性病变或细小标本可简述或不用镜下描述。
四，病理学诊断表述根据不同情况按以下4种基本类型签发报告：
Ⅰ类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断，如实报告疾病明确诊断；
Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以如“符合为”、“倾向为”、“不能除外”等。
Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病，只
能进行病变的形态描述。
Ⅳ类：送检标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重挤压、被烧灼、干枯而无法做出病理学诊断。
五，主检医师在病理申请单背面和电脑图文报告医师签名处手书签名，字迹应清晰可认。
六，病理报告除一份电脑图文报告交患者或送检科室外，在本科留存相对应的病理申请单单背面必须记录与图文报告相一致的报告内容，字迹应清楚。
七，冰冻诊断报告的签发：病变性质明确的可立即电话通知手术医师，对于疑难病例、把握不大的不典型病变，不要勉强签发，可与手术医师沟通后等普通石蜡报告。
冰冻诊断由中级及以上医师签发。
疑难病例应有2名医师会诊后签发。
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病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式
一、病理诊断报告书的内容
病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。
因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。
所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。
临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。
病理报告书一般分5个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。
②送检标本肉眼检查所见。
③光镜下组织学或细胞学改变的描述。
④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。
⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。
在病理会诊时第②、③项可以省略。
二、病理诊断的表述形式及其含义
病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。
它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。
但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。
基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。
有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。
这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。
对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。
②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为……”、“倾向于……”、“符合……”、“疑似……”或“……可能性大”等字样。
这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。
根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。
③描述性诊断，是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。
因而按所观察到的结果进行描述。
在诊断栏内，只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。
这样的诊断多数对临床没有什么帮助，还需要进一步检查确诊。
④阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。
除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做检查确诊。
病理学诊断报告书的签发及局限性
外科病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊断的应用性学科。
由于病理医师采用的诊断标准比较模糊，带有较大的循证性和经验性（以权威和感观为基础）；其次在日常大量的常规外检中又随机混杂有少数少见的疑难复杂的病例，对其认识不足或忽略；另外，有时候临床提供的信息不完整，甚至令人误解，所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例的错误。
作为一
名诊断病理医师，我们有责任为临床医师和患者提供准确的病理学诊断。
在诊断过程中也应该明确哪些因素可能导致随机和系统性错误，所以临床医师也应该与病理医师保持密切联系，尽量避免做出错误的病理诊断。
一、病理学诊断表述的基本类型
I：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。
II：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。
III：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出I类或II类病理诊断），只能进行病变的形态描述。
IV：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受积压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。
（I、II、III、IV摘自临床技术操作规范病理学分册）V、对于疑难病例或做出II、III类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加（1）建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；（2）注释和（或）讨论。
二：病理诊断的局限性：
I：一次活检的病理学诊断，只反映某一疾病进展中某一阶段的病理变化多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示其特征性病变。
如果送检样本取自病变的非特征性阶段，则可导致病理学诊断中的“犹豫”与“判断失当”。
这实质上是疾病动态进展中“流”与“截面”关系的反映。
II：即使在疾病进展的特征期，病理医师对具体病例疾病本质的认识程度仍然受制于标本内病变代表性的程度如标本内缺乏特征性病变（取材自非病变区），或特征性信息不足（取材自癌旁区），同样会导致病理诊断的“犹豫”与“判断失当”。
严格地说，这种结果是取材偏离所致。
其实质是疾病病理变化中“面”与“点”或局部与整体关系的反映。
III：只反映诊断当时医学对某一疾病本质认识的程度与诊断标准，带有明显的时代印迹这里的“时代”有时仅为几年至十几年。
随着医学科学的发展，人们对疾病本质的认识程度会发生深化或改变乃至否定，相应的诊断标准也随之改变。
WHO肿瘤组织学分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述时代的变化，出现对以往的认识和诊断标准的补充、修正或局部否定。
这种变化的实质是人类认识客观世界过程中相对真理与绝对真理关系的反映，它使得病理诊断及其依赖的诊断标准带有“时效性”。
因此，即不能循古判今，也不能以今非古。
IV：病理学诊断常带有不同程度的不确定性，在对交界性病变或交界性肿瘤的判断中尤为突出“任何事物都不可能非此即彼，肿瘤的本质也不能截然分为良恶性”。
“肿瘤的病理诊断迄今尚缺乏严格的客观标准。
对于III级不典型增生，有人认为属于‘疑癌’，有人认为属于‘原位癌’”。
“乳腺的不典型增生至今还没有明确的诊断标准，所以病理学家之间的诊断重
复率和符合率最低。
病理学诊断的不确定性源自病变形态客观的复杂性和不确定性（灰区）、诊断标准的认为性和武断性、观察者识别图象和进行判断时的主观性和片面性三者的相互影响。
综上所述，我们认为除了病理医师，还需要临床医师、患者、舆论界与司法界人士有必要知道病理学诊断的局限性，以免引起一些不应发生的误解和不良后果。