腰椎骨折手术记录
腰椎手术记录
腰椎56骨折病程记录 (1)
患者颜贵瑞男性，59岁，汉族，已婚，农民，，主不慎跌倒致腰部疼痛，活动受限2天，加重1天。
病例特点：
1、老年男性。
2、患者2天前不慎跌倒出现腰背部疼痛，转侧困难，咳嗽、如厕时疼痛加重，无畏寒、发热，，拍腰部CT片提示：1.L5，6椎体压缩性骨折；
2.腰椎退行性变；3.L4椎体轻度滑脱。拟“L5，6椎体压缩性骨折”治疗（具体不详），腰部疼痛症状有好转，但症状反复。1天前无明显外伤情况下胸腰部疼痛加重，无法下床活动，患者家属为求进一步系统治疗，立即由家人送患者到我院就诊。门诊拟L5，6椎体压缩性骨折收入我科。自起病以来，患者症状如前所述，无咳嗽，无咳痰，无腹痛，患者体重无明显变化，二便调，纳眠可。
今日查房，患者生命体征平稳，患处疼痛不明显，腰椎活动良好，继续药物治疗，观察病情变化。
记录
2015-3-6
今日查房，患者病情平稳，体温不高，症状好转，双下肢感觉好，活动好，病人要求出院，今日出院，嘱其避免重体力劳动，平卧休息，有情况随时复诊，腰背肌功能锻炼。
2015-2-28
今日查房，患者精神、饮食可，体温不高，腰部疼痛减轻，压痛减弱，活动可，未诉特殊不适，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。
记录
2015-3-2
今日查房，患者一般情况可，体温不高，腰部及下肢疼痛明显减弱，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。
记录
2015-3-4
初步诊断：
腰5,6压缩骨折。
诊断依据：1）老年男性。
2）xx：
腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。
Ct示：
腰5,6骨折，腰椎管狭窄。
诊疗计划：1）给予骨科一般护理常规，二级护理。
骨科手术记录范例
骨科手术记录范例手术日期：20XX年X月X日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：X临床诊断：XXX骨折手术方式：内固定术主刀医生：XXX助理医生：XXX麻醉方式：全身麻醉手术记录：一、手术准备患者于X时X分进入手术室，经全身麻醉后被固定在手术床上，采用卧位姿势。
术前消毒、覆盖无菌巾。
二、手术操作1. 皮肤切口在局麻后，医生完成了皮肤消毒，并以L型切口作为手术入口，切开皮肤及皮下组织，暴露骨折部位。
2. 恢复骨干血供通过轻柔操纵，保持骨折块的良好血供，以确保骨折端的正常愈合。
3. 恢复骨折位置医生使用特定器械恢复了骨折部位的应有位置，确保骨折块的准确对位。
4. 骨折固定医生选择合适的内固定器材，如钢板和钢钉，经过技巧娴熟的操作，将其固定在骨折处，以稳定骨折片段。
5. 术后清创和处理手术结束后，医生仔细清创伤口，并进行血肿清除。
在确保伤口干净的同时，严密闭合伤口。
6. 术后观察患者被转入恢复室进行监护，定期观察患者的生命体征和伤口情况，以确保无异常发生。
三、术后处理在术后恢复期间，医生会制定详细的术后护理计划，包括疼痛控制、伤口护理、康复训练等。
同时，还会定期进行复查和拍片，以评估骨折愈合情况。
四、术后康复患者在医生的指导下进行康复训练和物理治疗。
按照医生的建议逐渐加大运动量，帮助骨折部位恢复力量和功能。
手术顺利完成，患者目前病情稳定，未出现感染、出血等并发症。
备注：本次手术采用了内固定术进行骨折处理，手术过程中，医生严格按照骨折类型和患者特点制定手术方案，力求保证手术的准确性和安全性。
术后，患者将继续接受规范的康复治疗和随访观察，以促进骨折的愈合和功能的恢复。
附检查资料：1. X光片：附图2. CT扫描：附图以上是对骨科手术记录的范例，内容简洁明了，突出手术过程及相关操作，但具体格式可根据实际需求进行调整。
文章要根据题目所描述的范例，给出一个具体的骨科手术记录，以确保满足需求。
腰椎骨折术后病历模板范文
腰椎骨折术后病历模板范文一、病历资料、1.现病史患者，女性，69岁，因“压缩性骨折成形术后1天”康复早期介入治疗。
患者4天前不慎跌坐地上，伤及腰背部，自觉疼痛，无法站立，遂至医院急诊，X线片提示L2椎体压缩性骨折。
于次日在局麻下性腰椎椎体成形术。
患者术后神清，腰部疼痛，表情痛苦，饮食及二便正常。
目前腰部酸痛，活动度下降，康复早期介入治疗。
2.既往史骨质疏松病史8年，未予治疗。
否认肿瘤、糖尿病病史。
否认肝炎、结核病史。
否认输血史。
否认其他药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
3.体格检查（含康复评定）查体：T36.5℃，P 70次/分，R，14次/分，BP120mmhg/80mmhg。
神清，精神可，表情痛苦，心肺腹检查（—），四肢无畸形，活动自如。
俯卧位腰椎两侧椎旁肌紧张，查体不合作。
Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕0+转移10+行走10+上下楼梯5=65分。
视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分6分。
4.实验室和影像学检查内容略二、诊治经过1.初步诊断腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
2.诊疗经过患者入院后，完善相关检查，此人性L2椎体形成术，术后卧床。
患者腰痛明显，康复早期介入后，告知患者良姿位摆放，予以软组织松动术等减轻肌肉痉挛及疼痛；肌力训练：核心肌群等长收缩；翻身训练；踝泵训练：建议每小时20-30组，促进血液循环；呼吸训练；体位转移；步行训练。
目前状况：治疗3天后，患者疼痛症状明显减轻，VAS评分1分，生活基本能自理，Bathel指数90分。
三、病例分析1.病史特点（1）患者，老年女性，素有骨质疏松症病史。
（2）本次无明显暴力即出现腰部疼痛，不能站立。
（3）X线片提示L2椎体压缩性骨折。
（4）次日行椎体成形术，术后患者腰痛明显，康复早期介入。
2.诊断与诊断依据诊断：腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
腰椎骨折入出院录
主诉：腰部疼痛活动受限二时余现病史患者诉今日因外伤致腰部疼痛活动受限，随到县医院救治，给予拍片示；腰一椎体骨折，后转入我院。
门诊以腰1椎体压缩性骨折收住我科，病程中无恶寒发热，无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解。
既往史：平素健康状况：（1 ） 1良好 2一般 3较差传染病史：（1 ） 1无 2有其他：/ 预防接种病史：（3 ）1无 2有 3不详手术外伤史：手术：（1 ）1无 2有外伤：（）1无 2有]‘输血史：（1 ）1无2有输血时间输血反应：（1 ）1无2有药物过敏史：（ 1）1无2有3不详过敏药物名称：／个人史：经常居住地：漆园地方病地区居住史／吸烟史（ 2）1无2有平均支/日饮酒史（ 2 ）1无2有平均克/日毒品接触史：（1） 1无 2有毒品名称：婚育史：配偶健康状况：（1） 1良 2差月经史： / 家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病）体格检查全身情况：T 36.5℃检查合作（1） 1是 2否发育：正常营养：良好体态：适中神态：正常表情：自然体位; 自主步态：步入皮肤：无黄染浅表淋巴结：未触及头部：头颅形状：无畸形五官：端正颈部：畸形／红肿／瘘管／瘢痕／强直／气管居中甲状腺无肿大压缩／颈椎活动度↑（40°）（曲）（左）（40°）←→（40°）（右）↓（40°） (伸)其他：／胸部：畸形／对称是压缩／挤压痛／呼吸：（1） 1正常 2反常 3急促 4端坐 5喘鸣腹部：肝肋下未及肿大胆肋下未及压痛脾无肿大其他：腹软，腹部无压痛，无反跳痛。
肛门及外生殖器：未见异常脊柱：（ 1 ） 1正常 2畸形 3肿胀 4瘘道5压痛活动度：↑（/ ）（左）（/）←→（/）（右）↓（/ ）椎旁压痛：（ 1 ）1左 2右 3无伴放射痛（3） 1左 2右 3无直腿抬高实验：(/) 加强实验（/）其他／肿块：（1） 1无 2有部位／其他／上肢：（ 1 ） 1正常 2肿胀 3瘀斑 4畸形 5肌萎缩 6骨质显露压痛：（／） 1左 2右 3无反常活动／骨折：（／） 1开放2闭合3 左 4 右 5无前臂功能：旋前 90°旋后 90°肩关节活动范围：外展（90°）内收（20°）前屈（90°）后伸（40°）内旋（80°）外旋（30°）上抬（160°）肘关节活动范围：伸（10°）曲（130°）腕关节活动范围：背伸（45°）掌曲（45°）桡偏（20°）尺偏（30°）上臂及前臂肌力：Ⅴ级肌张力：增高／减弱／其他／下肢：（ 1 ） 1正常 2肿胀 3瘀斑 4畸形 5瘘道（ / ） 1骨折， 2脱位， 3左， 4右， 5开放， 6闭合，部位右髋部（ 3 ）压痛： 1左， 2右， 3 无范围髋关节：（／）畸形：（ /） 1内收 2外展 3屈曲 4弹响活动度; 前屈（ 130°）后伸（10°）外展（20°）内收（ 20 °）内旋（ 30°）外旋（ 30°）滚动实验；／“4”字实验：（/）Thomas征（-）其他／膝关节：畸形：（／） 1内翻 2外翻 3屈曲 4过伸强直.僵硬／，（／） 1肿胀.2瘘道.3压痛: （／） 1左 2右 3无活动度：伸（10°）屈（130°）抽屉试验：（-）麦氏试验：／回旋挤压试验; （-）浮髌试验：（-）其他; ／踝关节;畸形：（1） 1马蹄 2 内翻 3外翻，强直. 僵硬; ／被动活动度：背伸（20°）跖曲（40°），其他：／肢体长度: 左／右／ , 周径：左／右／ , 肌张力：增高／减弱／肌力：左下肢：大腿Ⅳ级小腿Ⅳ级踇趾背伸Ⅳ级踇趾跖屈Ⅳ级步态：（/）剪刀步态偏瘫步态跨扩步态其他／合并伤：（／） 1头颅 2胸部 3腹部 4膀胱 5尿道 6直肠 7血管 8神经 9肌腱神经系统;(温.触.痛.及运动)浅反射; 腹壁反射左正常右正常提睾反射正常肛门反射正常深反射：肱二头肌反射左（++）右（++）肱三头肌反射左（++）右（++）桡骨膜反射（++）膝腱反射左 (++) 右（++）跟腱反射 (++) 右（++）病理反射： Hoffmann征左 - 右 - Rossolimo 征左 - 右 - Babinski征左 - 右 - Oppenheim征左 - 右 - Gordon征左 - 右 -舌象.脉象; 舌质淡，苔白. 脉弦。
腰椎骨折首次
首次病程记录2010年12月19日16时30分患者陈帮松，男，53岁，因外伤后腰痛，活动受限1小时于2010年12月19日16时20分急诊入院。
病例特点：患者于1小时前不慎从约三米高处跌下，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，活动受限，不能站立。
，当时无昏迷及呕吐，无腹痛。
未做任何处理，急诊抬送入我院。
门诊经腰椎正侧位片和腰椎CT检查，诊断为L2椎体压缩性骨折，收入我科。
伤后精神欠佳，大小便未解。
查体：体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压119/73mmHg。
神清，痛苦面容，舌淡红，苔薄白，舌底脉络稍紫暗，脉弦。
头颅五官未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，心肺腹部未见异常。
背部腰2椎平面见皮下瘀斑，脊突部压痛明显。
伤处平面以下感觉运动尚可。
X线检查示：腰2椎压缩性骨折。
腰椎CT检查示：腰2椎体压缩性骨折。
诊断依据：中医辨病辨证依据：患者因明确直接暴力外伤，致腰椎骨折，伤筋动血，气血瘀阻局部，而为肿为痛，骨的完整性连续性受破坏，失去支撑杠杆作用，而有不能支撑站立。
舌底脉络紫暗为瘀阻之征，瘀阻尚未化热入里，而见舌淡红苔薄白，脉弦为瘀阻经脉拘急疼痛之候。
西医诊断依据：1.明确的外伤史。
2.体查见伤处肿痛，功能明显受限。
3.X线检查提示，CT检查提示。
鉴别诊断：根据患者的外伤史，体查，结合X线检查和CT可明确诊断，勿需鉴别。
初步诊断：中医诊断：腰2椎体压缩性骨折气滞血瘀西医诊断：腰2椎体压缩性骨折诊疗计划：1.骨伤科护理常规。
2.暂时给予绝对卧床、注意损伤平面下运动、感觉变化。
3.早期予以中药“桃红四物汤”活血化瘀，行气止痛。
4.抗炎消肿止痛对症治疗。
5.完善入院后相关检查。
6.必要时行骨折开放复位内固定术。
医师签名：。
骨科手术记录模板范例
骨科手术记录模板范例骨科手术记录模板范例：患者姓名：性别：年龄：床号：手术日期：术前诊断：术中诊断：手术医师：术前准备：1. 患者清空膀胱。
2. 手术部位消毒。
手术过程：1. 麻醉方法：全麻/局麻。
2. 体位：仰卧位/俯卧位/侧卧位。
3. 切口：详细描述切口位置、长度、方向等。
4. 深度探查：详细描述深度探查过程，包括骨骼、肌肉、神经等情况。
5. 手术操作：详细描述手术过程，包括骨折复位、骨板固定、螺钉植入等。
6. 出血量：记录手术过程中的出血量。
7. 特殊情况：如遇到异常情况，需要详细描述处理方法和结果。
手术后处理：1. 切口处理：详细描述切口缝合方法及结果。
2. 包扎固定：详细描述包扎固定方法。
3. 拔除引流管：时间、方法。
4. 患肢活动：详细记录患肢的活动训练情况。
5. 给予药物：详细记录给予的药物名称、剂量、途径等。
术中特殊事项及处理：1. 术中出现的异常情况及处理过程。
2. 术中使用的特殊器械、材料等。
术后注意事项：1. 术后病区观察：详细记录术后患者的生命体征、伤口情况等。
2. 术后并发症：如果出现并发症，需要详细记录及处理过程。
3. 术后饮食：详细记录患者的饮食要求。
4. 术后活动：详细记录患者的活动限制及康复训练计划。
术后随访：1. 随访时间：记录术后随访的时间点。
2. 随访内容：记录随访时询问患者的情况及体格检查结果。
3. 随访处理：根据随访结果，记录处理意见。
备注：1. 其他额外信息或特殊处理情况的记录。
2. 需要补充材料或特殊检查项目的记录。
以上是骨科手术记录的模板范例，根据实际情况进行调整和补充。
在编写手术记录时，请严格按照要求填写所有相关信息，确保记录准确、完整。
手术记录是医疗文书中非常重要的一部分，对于患者的术后治疗和后续随访起着重要的指导作用。
(完整word版)腰椎压缩骨折入院记录(word文档良心出品)
主诉：外伤致腰部疼痛伴功能受限1+月，加重1周现病史：病员于2015年4月5日上午8时左右，在自家土地里劳动时，不慎扭伤腰部，具体受伤姿势不详，当即感腰部疼痛，呈持续性，不放射，双下肢能站立行走，腰部活动受限，当时无头晕、头痛、胸闷、气紧，无腹胀、腹痛及二便失禁，当时未做任何处理，回家休息。
2015年5月11日，患者感疼痛加重，遂到安凤卫生院就诊，作腰椎MRI检查后，诊断为“腰3椎体压缩骨折”，予以普通针刺、口服药物、膏药外用等治疗后，症状未见明显好转，故来我院求诊，门诊以“腰3椎体压缩骨折”收入我科住院治疗。
既往史：患者自诉“10+年前在当地卫生机构诊断为高血压病I级（低危组），长期服用马来酸依那普利片1片qd，控制血压，平素血压控制可”，否认有“心脏病、糖尿病”等内科疾病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，患者否认有其它外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生原籍，否认有长期异地居住史，否认有特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认有冶游史，否认有吸烟、饮酒嗜酒好。
婚育史：已婚，育1女，家人及配偶体健。
家族史：否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：134/62mmHg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答欠切题，自动体位，扶入病房，查体配合。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙龈正常，舌苔色泽正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。
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新民中心卫生院手术记录
姓名：张克勇性别：男年龄：43岁时间：2014年7月26日
诊断：术前腰4椎体爆裂性骨折术后腰4椎体爆裂性骨折手术：拟行腰4椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术已行腰4椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术
术者：赵宝雄助手：胡伟史云峰杜军
麻醉方式：气管插管全麻麻醉医师：张思军
手术步骤：1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单。
2、以腰4棘突为中心,取腰正中长约11厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰3-腰54棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰3-腰5双侧椎板、关节突、横突。
3、C型臂透视确认定位后，选择腰3两侧横突中点连线与上关节突外侧缘切线交点为进针点，打入克氏针2枚，并注意保持其与矢状面成角约15度，与横断面平行，再同理于腰
4、5两侧各打入克氏针2枚，与矢状面成角约15度，C型臂透视进针位置方向满意。
4、拔出克氏针，依次经开口、扩孔、触探孔壁后，分别按原方向拧入椎弓根螺钉6枚，C型臂透视确认进钉位置深度满意。
5、安装连杆，并行撑开复位、分别拧紧锁固螺母。
6、用大量生理盐水反复冲洗切口，放置引流管一根。
清点器械纱块无误后逐层缝合切口。
手术历时2小时，术后安返病房。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。