最全面的个人信息登记表
实有人口个人信息采集登记表（二）
离开日期 联系电话
备注
（家庭成员栏：据实填写健在的父母、夫妻、子女、兄弟姐妹等信息）
被查访人：
查访民警： 查访日期： 年 月 日
□老上访纠缠户 □常与违法犯罪人员交往 □吸毒人员
□贩毒人员
□违法青少年
人群
本
□收藏或 携带的 物品与 身份明 显不符
□卖淫嫖娼人员 □其他_
其他 □人大代表 □政协委员 □高级干部 □高级知识分子 □公务员 □企业家 □高收入人群 □个体业主 信 情况 □家庭特困 □水库移民 □征地拆迁 □企业破产下岗 □长期居住 □自有住房 □租赁住房
□其他__________
息 户籍所 在地
□本址
居住本址 时间
□长期
其他
□无
精神疾病
□有 □无
住址
就 业单 位 名称
单位 地址
职 业/ 职位
学生
关
姓名
系
身份号码
联 系电 话
就 业单 位
住址
家
□本址
庭 成
□本址
员
□本址
□本址
注：此栏 可自行 添加
□重点人口
□暂住人口 □境外人员
人户分离 原因
□务工 □经商 □拆迁 □投亲 □挂户 □寄住 □上学 □其它
实有人口个人信息采集登记表（二）Biblioteka 姓名民族 住址 政治 面貌
曾用名/ 绰号 籍贯
公民身 份号码
性别
文化 程度 身高
出生 日期
编号：
男女
照 片 及 ㎝编 号
公历 农历
照片
是否有 医保卡
是 否 卡号
发卡单位
明显 特征
血型
个人基本信息表(模板)及填写说明
工作单位：姓名性别出生年月（岁）民族籍贯出生地现任职务身份编制现职务时间现职级时间入党时间参加工作时间健康状况身高专业技术职务熟悉专业有何特长学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育毕业院校系及专业岗位职责培训情况简历。
年度考核结果获区级及以上奖励表彰情况联系方式：（填手机号）（备注：填写字体统一采用楷体五号字）第一部分“基本情况”:1、凡表里涉及到年月的栏目统一用格式，年月中间以实心点格开,如：“1985.12”，月份不足两位数的以0代替，如“1985.07”。
2、凡表里涉及到籍贯的，成都市外详细填写到户籍所在市，如“四川自贡”，成都市内详细填写到区，如“成都锦江”，龙泉驿区详细填写到乡镇，如“龙泉黄土”。
3、“学历学位”中应填写国家承认学历的国民教育的初始学历和最高学历，不能填写相“当于XX学历”。
4、现职级时间填取得职称时间。
第二部分“简历”:1、简历从参加全日制学习（如中师、专科或本科）开始填写。
2、起止时间填到月(年份用4位数字表示，月份用2位数字表示，如：2006.09—2010.07 XX学校XX专业学习)。
简历前后要衔接，不能间断。
3、如有工作后参加函授学习经历的，在相应时间段内的工作经历后加括号注明，要填写某年某月至某年某月在某院校某系专业学习。
如：2004.07—2009.08 XX学校任教（其间：2005.09—2008.06在XX院校XX系XX专业学习）。
第三部分“培训、奖励、考核”：1、培训、奖励栏填写区级及以上何年何月的培训、奖励情况；2、年度考核填写近三年的考核结果。
第四部分“信息采集要求”:1、信息登记表要求做到采集内容准确无误；填写字体统一采用楷体五号字；2、信息登记表的格式为统一的规定格式，不要改动3、信息采集表中必须插入本人的电子照片，电子照片为近期半身正面正装免冠彩色照片，成像清晰。
个人基本信息表格模板
个人基本信息表格模板一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：（请在括号内填写“男”或“女”）3. 出生日期：（请按照“年/月/日”的格式填写）4. 身份证号：（请填写18位身份证号码）5. 民族：（请填写民族名称）6. 政治面貌：（请在括号内填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”等）7. 婚姻状况：（请在括号内填写“已婚”、“未婚”或“离异”）8. 联系电话：（请填写常用手机号码）9. 电子邮箱：（请填写常用邮箱地址）10. 户籍所在地：（请填写详细地址，包括省、市、区/县）二、教育背景1. 最高学历：（请填写“博士”、“硕士”、“本科”、“大专”等）2. 毕业院校：（请填写毕业院校全称）3. 专业：（请填写专业名称）4. 学位：（请填写“学士”、“硕士”、“博士”等）5. 毕业时间：（请按照“年/月”的格式填写）三、工作经历1. 单位名称：（请填写单位全称）2. 职位：（请填写担任的职位）3. 入职时间：（请按照“年/月”的格式填写）4. 离职时间：（请按照“年/月”的格式填写，如仍在职，请填写“至今”）5. 主要工作内容：（请简要描述工作职责和业绩）四、家庭成员及主要社会关系1. 配偶姓名：（请填写配偶姓名）2. 配偶工作单位：（请填写配偶工作单位）3. 子女姓名及年龄：（请填写子女姓名及年龄）4. 父母姓名及联系方式：（请填写父母姓名及联系方式）5. 其他主要社会关系：（请简要说明，如兄弟姐妹、亲戚等）五、专业技能与证书1. 专业技能：（请列举您的专业技能，如计算机操作、外语水平、专业软件使用等）2. 获得证书：（请列出您持有的专业资格证书，如会计师证、教师资格证、工程师职称等）3. 培训经历：（请简要描述您参加过的相关培训课程，如时间、地点、培训内容等）六、兴趣爱好与特长1. 兴趣爱好：（请描述您的业余爱好，如阅读、运动、旅游、音乐等）2. 特长：（请说明您的特长，如演讲、写作、绘画、编程等）3. 社团活动：（请列举您参与过的社团活动及所担任的职务）七、自我评价1. 性格特点：（请简要描述您的性格，如开朗、稳重、细心、有责任心等）2. 工作态度：（请评价您的工作态度，如积极主动、认真负责、善于团队协作等）3. 发展规划：（请谈谈您对未来职业发展的规划和期望）八、其他说明1. 奖惩情况：（请说明在学习、工作中获得的奖励及受到的处罚）2. 健康状况：（请简要描述您的健康状况，如有无重大疾病、传染病等）3. 特殊情况：（如有需要，请说明对工作有影响的其他特殊情况，如家庭困难、身体残疾等）九、求职意向1. 期望职位：（请明确您希望申请的职位名称）2. 期望行业：（请指出您希望进入的行业领域，如互联网、金融、教育等）3. 期望工作地点：（请填写您理想的工作城市或地区）4. 期望薪资：（请填写您的期望薪资范围，如面议或具体数字）5. 到岗时间：（请说明您能够正式到岗的时间，如“立即”或具体日期）十、推荐人信息1. 推荐人姓名：（请填写推荐人的姓名）2. 推荐人职务：（请填写推荐人在其单位的职务）3. 推荐人联系方式：（请填写推荐人的电话或电子邮箱）4. 与推荐人关系：（请说明您与推荐人的关系，如导师、同事、上级等）十一、附加信息1. 个人作品：（如有，请提供您的个人作品或附件，如设计作品、文章、项目报告等）2. 社交媒体账号：（如有，请提供您的LinkedIn、GitHub等社交媒体账号，以便进一步了解您）3. 专利与论文：（如有，请列举您获得的专利或发表的论文）。
个人基本信息登记表
原表10101 个人基本情况登记表姓名：编号国家公共卫生表10101 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
个人信息情况登记表
个人信息情况登记表
1. 基本信息
•姓名：
•性别：
•出生年月：
•国籍：
•民族：
•政治面貌：
•婚姻状况：
•身份证号码：
•联系电话：
•电子邮箱：
2. 教育背景
2.1 学历教育
•最高学历：
•毕业院校：
•所学专业：
•毕业时间：
•学位：
•学历证书编号：
2.2 职业教育
•培训机构：
•培训课程：
•培训时间：
•证书编号：
3. 工作经历
3.1 目前工作
•公司名称：
•所在部门：
•职位：
•工作职责：
•入职时间：
3.2 曾经工作
•公司名称：
•所在部门：
•职位：
•工作职责：
•入职时间：
•离职时间：
4. 个人技能
•语言能力：
•计算机技能：
•其他专业技能：
5. 个人兴趣爱好
•运动：
•音乐：
•读书：
•旅行：
•其他：
6. 自我评价
•性格特点：
•学习态度：
•工作表现：
•社交能力：
•其他：
7. 附加信息
•紧急联系人：
•紧急联系电话：
•家庭地址：
•邮编：
•紧急联系人与本人关系：
以上为个人信息情况登记表，请如实填写相关信息。
个人信息登记表
2024年电梯安全管理规章制度细则第一章总则第一条为规范电梯安全管理，保障人民生命财产安全，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有在我国境内使用的电梯，包括公共电梯、住宅电梯、商用电梯等。
第三条电梯安全管理应遵循以人为本，预防为主的原则，强调安全第一。
第四条电梯安全管理应当坚持科学、合理、规范的原则，强调安全管理的全过程性和全方位性。
第五条电梯管理单位应当建立健全电梯安全管理制度，明确各方责任，确保安全管理工作的有效实施。
第二章电梯安全管理的组织体系第六条电梯管理单位应当设立专门的电梯安全管理部门，负责电梯的维护、保养和安全管理工作。
第七条电梯安全管理部门应当配备专业技术人员，具有相关资质和培训经历，能够独立完成电梯安全管理工作。
第八条电梯管理单位应当建立电梯安全管理委员会，由相关部门领导和专家组成，负责电梯安全管理的决策和监督工作。
第九条电梯管理单位应当建立电梯安全管理档案，详细记录电梯的运行状况、维护保养情况等重要信息。
第十条电梯管理单位应当定期开展电梯安全培训，提升员工的安全意识和技能水平。
第三章电梯的维护保养第十一条电梯管理单位应当定期对电梯进行维护保养，确保设备的正常运行。
第十二条电梯管理单位应当加强对维护保养人员的培训和监督，提高其技能水平和责任意识。
第十三条电梯管理单位应当建立完善的维护保养记录和检查制度，详细记录每次检查和维护的情况。
第十四条电梯管理单位应当定期对电梯进行全面检测，发现问题及时处理，确保设备的安全运行。
第四章电梯的安全管理第十五条电梯管理单位应当建立健全的安全管理制度，确保电梯的安全运行。
第十六条电梯管理单位应当定期对电梯进行安全演练，提高应急处理能力和救援效率。
第十七条电梯管理单位应当定期开展电梯安全检查，发现问题及时整改，确保设备的安全使用。
第十八条电梯管理单位应当配备必要的安全设施和设备，确保电梯的安全运行。
第五章罚则第十九条对于违反本规章制度的电梯管理单位，将依法给予处罚，直至停用电梯。
学生信息登记表个人简介
学生信息登记表个人简介一、个人基本情况嗨，大家好呀！我是一名充满活力的大学生。
我来自一个充满烟火气的小镇，那里有着窄窄的街道和热情的街坊邻居。
我就像一颗充满好奇的种子，被风带到了这所大学的土壤里，准备茁壮成长呢。
我这个人呀，性格超级开朗。
就像那永远挂在天上的小太阳，总是带着满满的正能量。
平时呢，特别喜欢和同学们嘻嘻哈哈地聊天，不管是聊最近食堂又出了什么新菜品，还是哪个明星又有了新动态，我都能插上话。
而且我觉得我这人还挺热心肠的，如果有同学在学习或者生活上遇到困难，我肯定是第一个冲上去帮忙的。
就像上次有个同学在搬宿舍的时候东西太多拿不动，我看到了就直接上去帮忙，最后累得气喘吁吁但是特别开心。
二、学习情况在学习这一块呢，我算是比较努力的啦。
我对很多学科都有着浓厚的兴趣，就像在知识的大花园里看到每一朵花都想凑上去闻一闻。
我特别喜欢我的专业课，每次上课的时候就像小松鼠收集松果一样，拼命吸收知识。
有时候遇到难题也不会轻易放弃，会跟它死磕到底。
我记得有一次做一个课程项目，需要用到很多复杂的公式和理论，我当时真的是一头雾水。
但是我就不停地看书、查资料、问老师，最后终于把它搞定了，那种成就感就像登上了山顶看到了最美的风景一样。
不过我也不是那种只知道埋头学习的书呆子，我也会参加各种学习小组和讨论活动，跟同学们一起头脑风暴，那种思想碰撞的感觉真的很棒。
三、兴趣爱好我的兴趣爱好那可就多了去了。
我超级喜欢运动，特别是篮球。
在球场上奔跑、投篮的感觉就像是自由的小鸟在天空飞翔。
每次和队友们打比赛，不管输赢，我都觉得特别过瘾。
而且我觉得篮球是一项很能增进友谊的运动，在球场上大家互相传球、互相配合，那种默契感是很难得的。
除了篮球，我也喜欢看电影。
各种类型的电影我都看，从刺激的动作片到感人的爱情片。
我觉得看电影就像是在别人的故事里体验不同的人生，有时候会被电影里的情节感动得稀里哗啦，有时候又会被逗得哈哈大笑。
我还喜欢旅行，虽然作为大学生没有太多的钱去很远的地方，但是周边的小景点我也会去探索。
（完整word版）个人基本信息表.doc
（完整word版）个人基本信息表.doc个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是3 不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□ / □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病既疾病13 其他□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月史1 无2 有：名称 1 / 名称 2手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□ / □/ □ / □ / □/ □母亲□ /□ /□ /□/□/□家族史兄弟姐妹□ / □/ □ / □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/ □ / □ / □ / □ / □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□生活环境* 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □/ □ / □/ □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2 （ BMI）一老年人健康状态般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估*状老年人生活自况1 可自理（～分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）理能力自我评估0 3 □3 中度依赖（～4 不能自理（≥19 分）*9 18 分)老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常 2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音：1 无 2 有□1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□ / □ / □ / □1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L 其他 ____________________________________尿蛋白_________ 尿糖_________尿酮体__________ 尿潜血___________ 其他 _____________________________________________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□辅尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2助阳性□检糖化血红蛋白 * %查乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *平和质 1 是 2 基本是□气虚质 1 是 2 倾向是□阳虚质 1 是 2 倾向是□中医体质阴虚质 1 是 2 倾向是□辨识 * 痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□血瘀质 1 是 2 倾向是□气郁质 1 是 2 倾向是□特秉质 1 是 2 倾向是□脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其他□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他□ /□ /□ /□ /□现存主要1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力健康问题心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □ / □眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □ / □5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要用药2情况 3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史 231 体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□ / □ / □/ □ / □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼康2 建议复查 5 减体重（目标）指导 3 建议转诊 6 建议接种疫苗□ / □ / □/ □其他7。
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本科专业
本科毕业
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老师
毕业时间
高考
总分
硕士毕业院校
硕士专业
硕士毕业
论文题目
指导
老师
毕业时间
考研
总分
个人爱好及特长
注：1.表格中填写信息汉字均用“宋体、小四”，数字及英文均用“Times New Roman、小四”，不加粗。
2．若无上述表格中部分信息，请不要填写。保研的同学请在考研总分一栏填“保研”。