监督抽查抽测记录表
监督记录表格模板
17、设备员是否对仪器设备的维护保养及计量检定/校准十分熟悉，并按
照管理体系的要求工作： 是□ 否□
18、其他：
论
结
合格□ 不合格□
不符合
项说明
确认意见
监督情况属实□ 监督情况不属实□
被监督部门负责人： 日期：
日 常 监 督 记 录 表
控制编号：ZLJL059
9、其他：
论
结
合格□ 不合格□
不符合说明
确认意见
监督情况属实□ 监督情况不属实□
被监督部门负责人： 日期：
日 常 监 督 记 录 表
控制编号：ZLJL057
监督检查日期
监督员
内容
监督
检测方法
监督记录
对室所使用检测方法的监督记录：
1、是否经常跟踪查新标准的变化，保证本实验室所使用的标准是现行
有效标准，并编制现行最新有效版本标准目录，并经技术负责人批准以
论
结
合格□ 不合格□
不符合项说明
确认意见
监督情况属实□ 监督情况不属实□
被监督部门负责人： 日期：
监督检查日期
监督员
内容
监督
测量溯源性
监督记录
对室测量溯源的监督记录：
1、是否编制了周期检定/校准计划： 是□ 否□
2、是否按周期检定/校准计划的要求进行了检定/校准： 是□ 否□
3、检定/校准状态是否有标识： 是□ 否□
4、所用于检测的标准物质均是否贴有唯一性的管理编号： 是□ 否□
5、标准物质的发放、领用是否实行审批、登记制度： 是□ 否□
文件形式发布执行： 是□ 否□
2、抽查个检测标准，其中作废标准个；
公路工程实体工程质量抽检情况记录表[详细]
![公路工程实体工程质量抽检情况记录表[详细]](https://img.taocdn.com/s3/m/d2f282b979563c1ec5da71f9.png)
质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-1)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-2)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-3)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-4)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-5)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-6)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-7)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-8)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-9)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-10)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度.检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三) 公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-11)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-12)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-13)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-14)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-15)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表(三)公路工程实体工程质量抽检情况记录表(3-16)注:1、表中所列项带“*”的均为必查项.2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项.3、表中除特别注明外,每合同段至少抽查1段(最短200米),检查人可选其倍数作为检查长度. 检查人签字: 受检人签字:。
8特种设备无损检测机构监督抽查记录表
8特种设备无损检测机构监督抽查记录表附8: 特种设备无损检测机构监督抽查记录表抽查结果抽查项目内容抽查方法及要求问题描述及记录符合无此项有缺陷不符合核查现场检测质量管理组? 质量管理组织机构图和 ? 管理组织机构图和质 1.检查现场检测工程是否织机构图和质量控制体系质量控制体系图不健全量控制体系图未建立建立了必要的质量管理组图及各部门、各级人员的? ? ? 各部门、各级人员的职 ? 未规定各部门、各级织机构及质量控制体系。
职责和权限建立是否符合责和权限内容不完整人员的职责和权限管理体系文件规定。
? 其它 ? 其它 2.检查技术负责人、质量负核查技术负责人、质量负? 资质证件不齐全 ? 无资质证件责人和检测责任师现场授责人和检测责任师现场授? 批准文件不完善 ? 无批准文件权签字人资质、批准手续权签字人资质证件、批准? ? ? 仅有部分见证记录 ? 无见证记录和到岗实施情况。
文件和到岗实施见证记? 其它 ? 其它录。
? 无配备的规定验查现场工程管理机构及? 无对检测人员进行法 ? 配备不全工程技术人员法规标准拥规组织学习的见证，检测? 检测人员对法规要求不 3.是否为现场工程管理机有量是否满足工程检测需人员对法规要求理解有清楚构及工程技术人员、检测要，是否组织检测人员进明显错误 ? ? 执行的检测规范不齐全 ? 人员配备了必要的法规、标行法规学习，并通过与检? 没注明执行的检测规或执行的部分检测规范不准;执行是否正确。
测人员座谈和抽查检测记范;执行的检测规范全部正确录、报告，查验执行的规不正确或执行中有改变? 其它范是否正确。
检测结论的错误? 其它? 全部检测人员没有相 ? 部分检测人员无相应的 4.现场从事检测工作的人核查现场检测人员一览应的检测资格或不是全检测资格或不是全职人员员和检测质量控制的人员表、检测记录、报告，查职人员 ? 部分审核审批人员没有是否有相应的检测资格，验检测作业操作人员及其? 全部审核审批人员没相应的检测资格或没有任是否为单位的全职人员;报告的编制、审核、审批? 有相应的检测资格，无任? 命文件检测报告的编制、审核、人员资格证书和劳动合同命文件 ? 报告中的编制审核审批审批程序和人员资格是否文件是否符合要求;其程? 报告中的编制审核审签字不全批全部未签字符合要求。
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理
情况检查项目表）
（表2――锅炉使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3――压力容器使用情况
检查项目表）
（表4――压力管道使用情况检查项目表）
（表5 ――电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9――场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10 ――气瓶（移动式压力
容器）充装情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
（）监特令［］第号
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定，根据_____________________________________ 第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患：_________________________________________
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议，或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月曰
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
日常监督检查记录表(锚喷巷道)
日常质量监督检查记录表（立井井颈）
单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（立井壁座）
单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（立井井身）
单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（立井井身）
单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（立井连接处）单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（斜井井口、平硐硐口）单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（斜井、平硐井身）单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（斜井、平硐连接处）单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（巷道）
单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（硐室）
单位工程：位置： m
日常质量监督检查记录表（附属工程）
单位工程：位置： m。
监督检查记录表
消防许可及
验收备案
建筑物：□通过消防验收文号
□未通过消防验收
□消防竣工验收备案备案号
□未进行消防竣工验收备案
□消防竣工验收备案后抽查合格
□消防竣工验收备案后抽查不合格文号
□消防竣工验收备案后未抽查
公众聚集场所：
□经消防安全检查合格文号
□经消防安全检查不合格文号
□未经消防安全检查
建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：□相符□不相符
消防安全管理
1、消防安全制度：□有□无 □有;不符合规定
2、灭火和应急疏散预案：□有□无
3、防火检查、巡查：□有记录 □无记录 □有;不符合规定
4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修：
□有记录□无记录 □不符合要求
5、建筑消防设施每年检测：□有记录□无记录
6、消防演练：□有记录□无记录
7、员工消防安全培训：□有记录□无记录□有;不符合规定
□信号反馈正常 □信号反馈不正常：
自动灭火系统
自动喷水灭火系统：□有 □无
湿式报警阀：抽查部位
□主件完整 □主件不完整：
□阀门开启正常 □阀门开启不正常：
末端试水装置：位置
□水压、流量正常 □水压、流量不正常：
□信号反馈正常 □信号反馈不正常：
泡沫灭火系统：□有 □无
泡沫泵房：□水泵启动正常 □水泵启动不正常：
□有 □无消防水泵□运行正常 □运行不正常：
□有 □无 室内消火栓：抽查部位
□完好有效 □不完好有效：
□有 □无 室外消火栓：抽查部位
□完好有效 □不完好有效：
□有 □无 水泵接合器：□标识类型清晰 □标识类型不清晰
《潍坊物价局双随机一公开监督检查记录表》
潍坊市物价局“双随机一公开”监督检查记录表白2016年10月始序号时间抽查事项抽查对象抽查人员抽查结果公开方式立茉查处110月9日教育收费潍坊一中于秦刚张志刚收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无210 月12日农业用电价格局担'巾人牟家镇供电所乔俊军代娟穆洪盛永葆农村灌溉用电价格符合政策规定标准。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无310 月28日机动车检测线收费行为潍坊宝利机动车检测有限公司叶静刘海声存在价格串通违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
立茉查处，实施价格行政处罚10万兀，已结案。
412 月30日节日期间市场价格行为银座商城佳乐家新华店孙培森穆洪明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无52月16日火车站周边餐饮行业明码标价行为庆丰饭店张志刚盛永葆明码标价不规范抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
未苗1,下达整改通知书。
63月13日驾校收费潍坊交运平安驾驶员培训有限公司于秦刚罗世旗收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无74月3日旅游市场价格行为青州古城侯松寿孙培森明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无84月28日节日期间市场价格行为谷德广场中百大厦侯松寿蔡晓龙明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无95月5日自收自支公办幼儿园收费标准巾直机关幼儿园北海园于秦刚穆洪明码标价规范，无价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无105月12日涉企收费行为昌邑市消防大队侯松寿董会民未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无116月6日原料药企业价格行为山东广通宝医药有限公司侯松寿穆洪未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无126月16日电力价格政策落实情况市供电公司申作军穆洪电力价格政策落实到位，未发现价格违法行为。
特种设备现场监督检查记录(模板)
9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题 指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签 名： 日 期：
年月日
第2页共5页
检查人员：
记录员：
日 期： 年 月 日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况 锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现 关规定不相符： 的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86
防空地下室防护专项质量行为巡查抽查记录表
防空地下室防护专项质量行为巡查抽查记录表3.黑体字部分为有关标准强制性条文；4.本表一式份。
抽查人员（签字）：抽查时间：年月日防空地下室土建施工阶段防护专项实体质量巡查抽查记录表项目名称：被抽查防护单元：项目地址：具体抽查部位：3.黑体字部分为有关标准强制性条文；4.本表一式份。
建设单位（签字）：抽查人员（签字）：施工单位（签字）：监理单位（签字）：抽查时间：年月日防空地下室设备安装阶段防护专项实体质量巡查抽查记录表项目名称：被抽查防护单元：项目地址：具体抽查部位：3.黑体字部分为有关标准强制性条文；4.本表一式份。
建设单位（签字）：抽查人员（签字）：施工单位（签字）：监理单位（签字）：抽查时间：年月日防空地下室主体结构验收环节防护专项质量行为监督抽查记录表项目名称：被抽查防护单元：项目地址：具体抽查部位：3.黑体字部分为有关标准强制性条文；4.本表一式份。
抽查人员（签字）：抽查时间：年月日防空地下室主体结构验收环节防护专项实体质量监督抽查记录表项目名称：被抽查防护单元：项目地址：具体抽查部位：3.黑体字部分为有关标准强制性条文；4.本表一式份。
建设单位（签字）：抽查人员（签字）：施工单位（签字）：监理单位（签字）：抽查时间：年月日防空地下室防护专项竣工验收环节质量行为监督抽查记录表项目名称：被抽查防护单元：项目地址：具体抽查部位：3.本表一式份。
抽查人员（签字）：抽查时间：年月日防空地下室防护专项竣工验收环节实体质量监督抽查记录表项目名称：被抽查防护单元：项目地址：具体抽查部位：3.黑体字部分为有关标准强制性条文；4.本表一式份。
建设单位（签字）：抽查人员（签字）：施工单位（签字）：监理单位（签字）：抽查时间：年月日抽查结果统计与处理表项目名称：被抽查防护单元：阶段或环节：具体抽查部位：3.本表一式份。
抽查人员（签字）：抽查时间：年月日。
特种设备监督检查记录表(压力管道安装)
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此
1.10安装单位资质等级是否符合要求
注：GA1、GC1单位应当具有施工承包资质或者工程施工总承包一级或者二级资质等级
查阅建筑业企业资质证书
2.遵守许可制度情况
2.1压力管道安装许可证是否在有效期内，是否有超出许可范围安装压力管道的情况
查阅检验记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
5.8所抽查压力管道的焊接工艺是否根据焊接工艺评定制定，所抽查产品是否按照焊接工艺施焊，施焊焊工是否有相应的资格
查阅焊接工艺文件，抽查1份焊接工艺评审报告，查阅施焊记录，查阅压力管道单线图
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
5.9应当进行热处理的管道焊接接头和管道受压元件（在弯曲和成形后），是否按照工业管道标准的规定进行了热处理，是否编制热处理了工艺文件，热处理装置是否配有自动记录曲线的测温仪表
注：GA1、GC1单位总数不少于40人，其中GC1单位氩弧焊工不少于7人，GA1单位持下向焊项目或自保护半自动焊项目焊工不少于20人
查焊工名单及持证项目，查劳动合同、必要时查工资单，抽查工程档案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
检查项目、内容与要求
检查方法
检查见证
问题说明及记录
检查结果
1.5现有无损检测人员是否持有质检部门颁发的无损检测人员资格证书，其数量及持证项目是否满足生产需要
□不符合
□有缺陷
□无此
3.8是否建立了合同评审程序，是否明确了合同评审的职责及合同修订的程序，合同评审程序的执行情况是否符合程序的规定
调阅评审记录了解投标合同制、修订信息传递到相关职能部门的过程是否受控