术后多模式镇痛 图文
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多模式镇痛篇 PPT
手术结束前30min
硬膜外腔停止给予任何药物
首剂给药同时进行病人 自控静脉镇痛PCIA*
手术结束时
帕瑞昔布钠40mg IV 生理盐水2mL IV
首次给药后12h
帕瑞昔布钠40mg IV 生理盐水2mL IV
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
*PCIA方案：吗啡0.25mg/ml,持续输注量为：
*P<0.05 † P<0.01
PCA有效次数
PCA总次数 PCA有效次数
*
*
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
† †
给药后12h
给药后24h
特耐TM显著降低患者术后VAS评分
帕瑞昔布钠联合PCA组(n=114)
单用PCA组(n=109)
*P<0.05 *
多模式镇痛篇
手术后疼痛是 临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1
疼痛按时程分类2 ≤3个月
急性疼痛
3个月
>3个月
慢性疼痛
手术后疼痛是临床最常见 和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛
1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009 2.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
- 髋关节置换术 - 膝关节置换术 - 前交叉韧带修补的膝关节镜手术
• 择期硬膜外腔阻滞下妇科手术患者
- 经腹纵切口的子宫切除或子宫次全切除术 - 除外子宫周围组织扩大切除术
• 同意参加本研究并签署知情同意书的患者
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
给药方案
多模式镇痛管理及无痛病房课件ppt课件
骨科常见急性疼痛类型
围手术期疼痛 急性创伤/组织损伤
骨科常见 急性疼痛类型
慢性疼痛急性发作
中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-精81选版
14
术后疼痛对病人的早期影响
术后疼痛
内分泌反应 心功能影响
肺功能影响 术后高凝状态
胃肠道影响
外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.
精选版
术后组织损伤
释放炎症介质 （包括前列腺素）
刺激伤害感受器
痛觉信息向大脑传递 （阿片受体参与）
11
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以 上，可在原发疾 病或组织损伤愈 合后持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
精选版
12
常见骨科手术的术后疼痛程度
精选版
中华骨科杂志 2008;28(1):7138-81
精选版
9
膝关节疼痛 牙痛
定义
. 疼 痛 (pain) 是 一 种 复
杂的生理心理活动，是机体 对伤害性刺激的痛反应。
.在临床护理工作中，
疼痛已成为继体温、脉搏、 呼吸、血压4大生命体征之 后的第5生命体征，被日益 受到重视.
.解除术后疼痛已成为
护理工作的重要内容之一。
术后镇痛管理ppt课件
静息
运动
镇静状态评分(0-3)
副作用
恶心
呕吐
瘙痒
尿潴留
运动障碍
感觉障碍
6
9-12
18
24
36
48
注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒 ；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3 为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O= 无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 ；
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
轻度疼 痛
中度痛
重度疼 痛
• 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等
级
• “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛
• 4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛
语言等级评定量表
无痛 重度痛
轻度痛 剧痛
中度痛
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达
Wong-Baker面部 表情量表
吗啡(1mg/mL) 芬太尼(10μg/mL) 舒芬太尼(2μg/mL)
布托啡诺 曲马多
负荷剂量 Bolus剂量 锁定时间 持续输注
1~4mg
1-2mg
5~15min 0.5~1mg/h
10~30μg 20~40μg 5~10min 0~10μg/h
1~3μg
2~4μg
5~10min
1~2μg/h
0.5~1mg 0.2~0.5mg 10~15min 0.1~0.2mg/h
呼吸率＜8次／min
＜90% (鼻导管给氧) ＜85% (无鼻导管)
立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮
收缩压 180 mmHg 或 90 mmHg
手术后镇痛 手术后疼痛-PPT精品课件
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
16:45
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢 性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的 感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
16:45
19
2.1 阿片类药物的应用
1
镇痛作用
器官毒性
封顶效应
常用给药 方法
单独应用
与其他非阿片类 镇痛药联用
强无ຫໍສະໝຸດ 无 静脉给药 可可
最大镇痛作用
平衡
不产生严重 副作用
16:45
20
2.2 阿片类药物副作用及处理1
1
副作用
概述
处理方法
恶心呕吐 呼吸抑制
抗呕吐原则：
对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而 不主张盲目加大单一药物的剂量
不可逆性改变
可逆性改变
不影响
√
√
低于非选择性NSAIDs
√
√
√
√
√
√
是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs 仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
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肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢 性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的 感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
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2.1 阿片类药物的应用
1
镇痛作用
器官毒性
封顶效应
常用给药 方法
单独应用
与其他非阿片类 镇痛药联用
强无ຫໍສະໝຸດ 无 静脉给药 可可
最大镇痛作用
平衡
不产生严重 副作用
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2.2 阿片类药物副作用及处理1
1
副作用
概述
处理方法
恶心呕吐 呼吸抑制
抗呕吐原则：
对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而 不主张盲目加大单一药物的剂量
不可逆性改变
可逆性改变
不影响
√
√
低于非选择性NSAIDs
√
√
√
√
√
√
是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs 仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应
术后镇痛 ppt课件
全身镇痛
全身镇痛分为：静 脉镇痛和皮下镇痛。 主要是通过作用于 中枢的阿片受体产 生强烈的镇痛作用
2020/7/25
解放军第六十中心医院医院麻醉科
9
硬膜外镇痛
优点
•镇痛效果好 •改善肺功能 •促进肠道排气 •减少心肌缺血 •加速术后恢复
适应证
禁忌证
•胸腹部或下肢手 术的病人 •特别适用于心肺 功能不良病人
女性多于男性，其可能原因有吗啡抑制胃肠功能，使胃 排空延迟，胃液生成增多，胃内容物增多，可增强幽门 括约肌收缩，胃肠道逆向蠕动，预防性用药较发生后用 药处理效果好。
2.呼吸抑制：
阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度。导致 一过性中枢性的呼吸抑制，呼吸中枢对C02反应性下降 或呼吸模式的改变。
2020/7/25
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术后镇痛
目录
31
术后疼痛治疗概述
2
疼痛产生机制及影响
3
术后镇痛的作用及意义
4
术后镇痛常用方法
35
常见并发症及其预防
2020/7/25
解放军第六十中心医院医院麻醉科
2
疼痛传导通路
上行传入 脊髓丘脑束 背根神经节
下行调节 背角
周围神经
伤害感受器
2020/7/25
第三军医大学附属新桥医院麻醉科
解放军第六十中心医院医院麻醉科
16
并发症
3.内脏运动障碍 阿片类药能减弱内脏运动，引起便秘和胃潴留。 硬
膜外镇痛的发生率高达70%以上。男性多见主要因排尿 的容量反射收缩功能抑制和膀胱收缩功能抑制和括约肌 松驰障碍引起。硬膜外注射吗啡并不阻断植物神经和运 动神经，因而尿潴留和硬膜穿刺的脊髓节段无明显关系。 4.睡眠障碍 5.对中枢神经系统的影响
术后多模式镇痛
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❖ 多模式术后镇痛的阶梯治疗 与WTO推荐的癌性疼痛治疗相仿 小型手术--活检疼痛轻 较大或更广泛手术—矫形 上腹 胸腔疼痛重
❖ 第一阶梯 非阿片镇痛药(扑 热息痛 NSAIDs) 第二阶梯 按需加阿片类– 中 重度疼痛 第三阶梯 强效阿片、NSAIDs联合神经阻滞
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多模式镇痛的方法
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10.疼痛的心理治疗与其他治疗的复合
❖ 研究表明不同药物的非阿片类辅助药如 ❖ 氯胺酮 可乐定 右美托咪啶 腺苷 加巴喷丁 ❖ 糖皮质激素 新斯的明 在手术后有减少阿片类
药物用量的作用
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(二)多模式镇痛在门诊手术病人中的应用
❖ 研究发现全身性阿片和(或)NSAIDs联合局麻药或关节腔阻滞 是门诊有效的镇痛方法
❖ 氯胺酮可经静脉注射、皮下、硬膜外腔及关节内给药。单次给药或围术期持续输注氯胺酮， 其镇痛作用显而易见。持续输注氯胺酮可减少阿片类药物的用量并促进术后康复，而不增 加副作用。
❖ 氯胺酮在临床工作中应用广泛，有恶心/呕吐及幻觉等不良反应。 ❖ 美金刚胺，非竞争性NMDA受体拮抗剂，适用于急诊手术。口服制剂使术后镇痛管理简便易
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6.脊髓联合镇痛治疗
脊髓是抑制有关持续疼痛状态导致神经可朔性改变关键。
椎管内（硬模外或蛛网膜腔）用多种药作用不同脊髓受体
❖ 优点 增强镇痛效果、减少副作用
降低阿片类药物
❖ 方法
❖
①非阿片和阿片药联合 ②阿片和局部麻醉药联合
❖
③阿片和可乐定联合
❖
④阿片和NMDA拮抗剂联合
❖
⑤新斯的明联合局麻药或阿片药或可乐定
疼痛强度
❖ 疼痛来源： 切割切口时 4 组织和神经损伤
术后镇痛 ppt课件
呼吸频率增快，血压增高。
14
麻醉性镇痛药
大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的μ2受体而产 生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量 下降。 治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统 无影响； 吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍 能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加， 膀胱括约肌痉挛--尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力， 抑制肠蠕动，有止泻和致便秘的作用；可释放组织胺， 使支气管痉挛，皮肤骚痒。
与血浆蛋白结合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型 尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表 现外运动障碍和静坐不能。 • 咪达唑仑：
抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合 率94 ± 1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代谢。有 一定呼吸抑制，与剂量有关，对心镇痛之间的选择
术后镇痛
1
术后镇痛
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
• 镇痛弱，为吗啡1/10, 维持时间3-6h, 肝肾功能障碍， 消除绊衰期延长1倍。
• 对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。
19
氯诺昔康（可塞风）
• 通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑 制前列腺素的合成而产生镇痛作用。
• 镇痛效能弱，适用于术后小到中度的 疼痛治疗
• 不良反应低
20
合理的选择镇痛药
4
术后镇痛的必要性
• 疼痛使患者在循环､呼吸､内分泌等系统发生 改变，造成心理的压力和情绪的变化。
14
麻醉性镇痛药
大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的μ2受体而产 生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量 下降。 治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统 无影响； 吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍 能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加， 膀胱括约肌痉挛--尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力， 抑制肠蠕动，有止泻和致便秘的作用；可释放组织胺， 使支气管痉挛，皮肤骚痒。
与血浆蛋白结合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型 尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表 现外运动障碍和静坐不能。 • 咪达唑仑：
抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合 率94 ± 1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代谢。有 一定呼吸抑制，与剂量有关，对心镇痛之间的选择
术后镇痛
1
术后镇痛
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
• 镇痛弱，为吗啡1/10, 维持时间3-6h, 肝肾功能障碍， 消除绊衰期延长1倍。
• 对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。
19
氯诺昔康（可塞风）
• 通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑 制前列腺素的合成而产生镇痛作用。
• 镇痛效能弱，适用于术后小到中度的 疼痛治疗
• 不良反应低
20
合理的选择镇痛药
4
术后镇痛的必要性
• 疼痛使患者在循环､呼吸､内分泌等系统发生 改变，造成心理的压力和情绪的变化。
术后镇痛ppt课件
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.
预防性镇痛的理论依据
术前疼 痛 术前疼 痛
手术刺 激
慢性疼 痛
手术刺 激
无痛
术后因素： 术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗
从术后急性疼痛治疗到 慢性疼痛预防
手术后疼痛 慢性疼痛
术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分 〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术
后持续3个月以上的疼痛）。神经病理
性痛是术后慢性疼痛的主要类型
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
对围术期镇痛的思考
Question?
阿片类药物能否满足舒适镇痛？
手术引发痛觉过敏如何解决? 单一的镇痛药能否从容应对围术 期镇痛需求？
抑制超敏才可以从根本上 解除疼痛
组织损伤使损伤细胞释放炎症介质
炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值 伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加 (外周敏感化) 组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致 使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即 （中枢敏感化 )
弱阿片类
可待因、双氢可待因，主要用于 轻、中度急性疼痛
强阿片类
吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太 尼和瑞芬太尼，主要用于术后重 度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和 氢吗啡酮，则用于术后中至重度 痛的治疗
阿片类药物的作用机制
阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物
中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、 舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢