劳动能力鉴定申请表
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劳动能力鉴定(确认)申请表
9.□非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年 月 日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年 月 日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）
劳动能力鉴定申请表
□6.因病丧失劳动能力程度
□7.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项择）一、初次鉴定 二、再次鉴定三、复查鉴定
□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度
□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度
□3.配置辅助器具确认□3.其他
□4.延长停工留薪期确认
□5.工伤复发需要治疗的确认
劳动能力鉴定（确 认）申请表
职工信息栏
职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
□7.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项择）一、初次鉴定 二、再次鉴定三、复查鉴定
□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度
□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度
□3.配置辅助器具确认□3.其他
□4.延长停工留薪期确认
□5.工伤复发需要治疗的确认
劳动能力鉴定（确 认）申请表
职工信息栏
职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表（行业□机关事业□）
工伤职工信息栏工伤职工姓名:
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编
申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定□3.复查鉴定：
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。
劳动能力鉴定申请表(新样表)
劳口市劳动能力鉴定委员会制
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
劳动能力鉴定申请表
年 月 日
申报单位印章：
年 月 日
采爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰间，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示，提出初次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份)：
1、个人申请：
2、单位申请：
3、有效的病情诊断证明（原件和复印件)；
4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件（加盖病案室章)：
5、X光片、CT片等检查资料：
6、职工的居民身份证复印件；
7、《工伤认定决定书》复印件：
8、劳动能力鉴定申请表2份：
9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件：
提出再次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均经办机构联系地址：
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.停工留薪期
□5.护理依赖□6.配置辅具确认□7.医疗依赖
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位□工伤职工或其近亲属□3.社保经办机构
申请人签名或盖章：
1、填表请用钢笔、签字笔：字迹工整。
2、请准确填写各项信息。
3、如有疑问请咨询有关工作人员。
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名
一寸近期
免冠彩色
照 片
工伤认定决定书编号：
证件类型 居民身份证□ 其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
申报单位印章：
年 月 日
采爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰间，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示，提出初次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份)：
1、个人申请：
2、单位申请：
3、有效的病情诊断证明（原件和复印件)；
4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件（加盖病案室章)：
5、X光片、CT片等检查资料：
6、职工的居民身份证复印件；
7、《工伤认定决定书》复印件：
8、劳动能力鉴定申请表2份：
9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件：
提出再次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均经办机构联系地址：
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.停工留薪期
□5.护理依赖□6.配置辅具确认□7.医疗依赖
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位□工伤职工或其近亲属□3.社保经办机构
申请人签名或盖章：
1、填表请用钢笔、签字笔：字迹工整。
2、请准确填写各项信息。
3、如有疑问请咨询有关工作人员。
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名
一寸近期
免冠彩色
照 片
工伤认定决定书编号：
证件类型 居民身份证□ 其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
劳动能力鉴定(申请)表(2022年参考新格式)
劳动能力鉴定（申请）表（2022年参考新格式）
□ 1.因工伤残或职业病； □2.因病、非因工；
□3.供养亲属；
□ 4.停工留薪期确认；
申请鉴定类别 □5.辅助器具配置（申请配置项目
）；
□6.旧伤复发确认； □7.复查鉴定；
□8.委托鉴定（ □ 因工； □非因工）
姓名
联系电话
被
鉴
工伤认定书编号
定
人
信
息
伤病情况
性别 联系地址
身份证号 受伤部位
照片
用 单位名称 人 单 位 信 单位联系 息电 话
单位联系地址
单位联系人
申请主体：□1.职工本人或其亲属； □ 2.用人单位； □ 3.社保经办机构
申 申请人签Байду номын сангаас或盖章： 请 确 认
日
年月
劳动能力鉴定（结论）表
伤情 介 绍：
鉴定依据： 符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》（国家标准GB/T16180-2014）
鉴定专家意见及签名：
专家：
年 月日
天。 条款。 。
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合：
配置辅助器具确认 审核人签名：
级伤残； 护理依赖；
。
年 月日
条款。
1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残
级；
2.生活自理障碍程度 经鉴定符合
a)进食；□ d)穿衣、洗漱；□
b)翻身；□ e)自主行动□。
3.配置辅助器具确认 经鉴定适合配置
护理依赖； c)大、小便；□
。
根据《工伤职工停工留薪期管理暂行办法》等规定，确定停工留薪期共计
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定标准》
□ 1.因工伤残或职业病； □2.因病、非因工；
□3.供养亲属；
□ 4.停工留薪期确认；
申请鉴定类别 □5.辅助器具配置（申请配置项目
）；
□6.旧伤复发确认； □7.复查鉴定；
□8.委托鉴定（ □ 因工； □非因工）
姓名
联系电话
被
鉴
工伤认定书编号
定
人
信
息
伤病情况
性别 联系地址
身份证号 受伤部位
照片
用 单位名称 人 单 位 信 单位联系 息电 话
单位联系地址
单位联系人
申请主体：□1.职工本人或其亲属； □ 2.用人单位； □ 3.社保经办机构
申 申请人签Байду номын сангаас或盖章： 请 确 认
日
年月
劳动能力鉴定（结论）表
伤情 介 绍：
鉴定依据： 符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》（国家标准GB/T16180-2014）
鉴定专家意见及签名：
专家：
年 月日
天。 条款。 。
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合：
配置辅助器具确认 审核人签名：
级伤残； 护理依赖；
。
年 月日
条款。
1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残
级；
2.生活自理障碍程度 经鉴定符合
a)进食；□ d)穿衣、洗漱；□
b)翻身；□ e)自主行动□。
3.配置辅助器具确认 经鉴定适合配置
护理依赖； c)大、小便；□
。
根据《工伤职工停工留薪期管理暂行办法》等规定，确定停工留薪期共计
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定标准》
劳动能力鉴定申请表格模板
委托事由
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年 月 日
检查情况
年 月 日
专家组
医疗诊断
结论意见
年 月 日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓 名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人： 年 月 日
检查
情况
年 月 日
专家组
鉴定
意见
年 月 日
专家组签名
姓 名
职 称
单 位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年 月 日
检查情况
年 月 日
专家组
医疗诊断
结论意见
年 月 日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓 名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人： 年 月 日
检查
情况
年 月 日
专家组
鉴定
意见
年 月 日
专家组签名
姓 名
职 称
单 位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工 伤 职 工 信 息 栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系来自址：邮编：□□□□□□
申请人签名（盖章）：
年 月 日
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年 月 日
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申 报 事 项 信 息 栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定 □复查鉴定 □其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工 伤 职 工 信 息 栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系来自址：邮编：□□□□□□
申请人签名（盖章）：
年 月 日
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年 月 日
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申 报 事 项 信 息 栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定 □复查鉴定 □其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.
温馨提示
申请劳动能力鉴定，需提交以下材料：
1、按规定填写《劳动能力鉴定申请表》一份并粘贴近期1寸免冠照片1张；
2、提交《工伤认定决定书》原件、复印件各一份；“老工伤”人员需提交《郑州市纳入工伤保险基金支付待遇老工伤人员确认表》原件、复印件各一份，证明其属于工伤的原始资料和受伤时的诊疗病历；
3、申请人提出的劳动能力鉴定书面申请一份；
4、工伤职工的居民身份证复印件一份；
5、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断证明书；
6、申请复查鉴定的，应提交上次的劳动能力鉴定结论书原件；
7、申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书；
8、革命伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供革命伤残军人证；
9、郑州市劳动能力鉴定委员会要求提供的其它材料。
10、请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，信息准确。
如有疑问，请及时咨询工作人员。
劳动能力鉴定申请表郑州市劳动能力鉴定委员会
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定（结论）表
. （注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。